产科患者护理实践指南(2025年版)

产科患者护理实践指南(2025年版)一、产前护理核心要点产前护理以“风险预警-健康促进-个性化支持”为框架，覆盖孕早期至孕晚期全周期，重点关注孕妇生理、心理及社会适应能力的综合管理。（一）健康教育与风险评估1.基础健康指导：妊娠早期（≤12周）需向孕妇明确叶酸补充规范（0.4-0.8mg/d至孕12周），指导识别先兆流产症状（如阴道流血、下腹坠痛）及及时就诊指征。孕中期（13-27周）重点开展营养管理，推荐每日摄入蛋白质70-85g（其中优质蛋白占50%以上），铁元素27mg（优先通过瘦肉、动物肝脏补充），同时强调孕期体重增长目标（单胎孕妇BMI＜18.5时总增重12.5-18kg；BMI18.5-24.9时增重11.5-16kg）。孕晚期（≥28周）需指导自数胎动（早、中、晚各1小时，每小时胎动≥3次，12小时≥30次为正常），讲解临产征兆（规律宫缩、见红、胎膜早破）及急诊入院标准（如宫缩间隔＜5分钟持续1小时，或阴道流液量＞50ml）。2.高危因素动态监测：采用《妊娠期风险评估表（2025修订版）》进行初筛，重点关注高龄（≥35岁）、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病（HDP）病史、糖尿病（GDM/GDM史）、瘢痕子宫等6类高风险因素。对HDP高风险孕妇（如慢性高血压合并妊娠），建议孕12-16周开始每日监测晨起静息血压（坐位、右上臂，测量前静坐5分钟），记录收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg时需2小时内复测，若持续异常需联合尿蛋白定量（≥0.3g/24h）或随机尿蛋白/肌酐比值（≥0.3）评估。对GDM孕妇，实施“3+1”血糖监测模式（空腹+三餐后2小时），目标值为空腹≤5.3mmol/L，餐后2小时≤6.7mmol/L，需结合动态血糖监测（CGM）数据调整饮食及胰岛素方案（胰岛素起始剂量一般为0.3-0.5U/kg/d，分3-4次皮下注射）。3.心理支持与家庭参与：建立“孕妇-家属-护士”三方沟通机制，孕20周前开展首次心理评估（使用爱丁堡产后抑郁量表EPDS孕期版，总分≥10分提示需干预），重点关注初产妇、多胎妊娠及有不良孕产史者的焦虑情绪。指导家属参与孕期护理，如协助孕妇完成日常活动（避免长时间站立或提重物＞5kg）、共同学习新生儿护理技能（如脐带消毒、正确抱姿），鼓励家庭制定“分娩支持计划”（明确陪产人员、紧急联络人及交通方案）。（二）特殊人群针对性干预-瘢痕子宫孕妇：孕18-22周通过超声测量子宫下段肌层厚度（建议经阴道超声，膀胱适度充盈），肌层厚度＜2.5mm或存在瘢痕缺损（超声显示局部连续性中断）者，需缩短产检间隔（每2周1次），限制活动强度（避免跑跳、长时间下蹲），孕36周后评估分娩方式（若瘢痕愈合良好、胎儿体重＜3500g、无其他剖宫产指征，可在严密监测下尝试阴道试产）。-多胎妊娠孕妇：重点监测子宫过度膨胀相关并发症，如孕24周后每2周评估宫颈长度（经阴道超声，宫颈缩短（＜25mm）者需卧床休息并使用黄体酮阴道凝胶（90mg/d）；指导增加蛋白质摄入（较单胎孕妇每日多15-20g），补充钙剂（1500mg/d）及铁剂（30mg元素铁/d）；孕32周后建议左侧卧位，每日计数胎动（双胎胎动总和≥10次/2小时），若出现胎动明显减少（较基线下降50%）需立即就诊。二、产时护理关键流程产时护理以“安全分娩-疼痛管理-情感支持”为核心，根据产程分期实施精准干预。（一）第一产程（宫颈扩张期）1.疼痛干预：优先推荐非药物镇痛，包括导乐陪伴（由经培训的助产士或家属全程陪同）、呼吸法指导（潜伏期采用慢而深的胸式呼吸，活跃期采用浅快的“喘息-吹”呼吸）、温水浴（水温37-38℃，每次≤30分钟，适用于无胎膜早破、阴道流血者）。药物镇痛以椎管内麻醉（CSEA）为主，时机选择宫颈扩张3-5cm（经产妇可提前至2cm），局麻药浓度建议0.0625%-0.125%布比卡因联合芬太尼1-2μg/ml，维持镇痛平面T10以下，密切监测血压（每5分钟1次），若收缩压＜90mmHg需快速补液（乳酸林格液500ml）并静推去氧肾上腺素50-100μg。2.产程进展监测：采用“产程图”动态记录宫颈扩张（潜伏期每2-4小时内诊，活跃期每1-2小时内诊）及胎头下降（以坐骨棘平面为0点，每小时评估下降≥0.83cm为正常）。对潜伏期延长（初产妇＞20小时，经产妇＞14小时）者，需排除头盆不称（通过超声评估胎儿双顶径与骨盆入口前后径比值＜1.06），可予地西泮10mg静推促进宫颈软化；活跃期停滞（宫颈扩张停止≥4小时）需综合评估胎位（重点排除持续性枕后位）、宫缩强度（使用宫缩压力导管监测，有效宫缩为≥200Montevideo单位/10分钟），必要时人工破膜（羊水清亮时）或缩宫素引产（起始剂量2.5U加入500ml生理盐水，8滴/分钟，每15-30分钟调整1次，最大剂量≤40滴/分钟）。3.心理支持与体位管理：鼓励孕妇采取自由体位（如侧卧位、坐位、站立扶床），避免长时间平卧位（减少下腔静脉压迫）。助产士需每30分钟与孕妇沟通，用“开放式提问”了解其感受（如“现在宫缩时哪里最不舒服？”），及时肯定其配合（如“刚才的呼吸做得很好，宫颈已经开了4cm”），缓解其焦虑情绪。（二）第二产程（胎儿娩出期）1.接产准备与配合：宫口开全后，指导孕妇“哈气-屏气”交替用力（宫缩初期深吸气后屏气向下用力，持续6-8秒，呼气后重复；宫缩间歇期完全放松）。接产时控制胎头娩出速度（在宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头以“慢-快-慢”节奏娩出），胎头娩出后立即清理口鼻腔分泌物（使用吸球或吸引器，负压≤100mmHg），确认无脐带绕颈（绕颈≤2周且松弛者可经胎头娩出，绕颈过紧或≥3周需立即断脐）。2.胎儿监测与应急处理：持续胎心监护（每5分钟记录1次，异常图形包括晚期减速、变异减速≥60秒），若出现胎心＜100次/分钟且持续＞2分钟，需立即评估原因（如脐带脱垂、胎盘早剥），启动紧急剖宫产流程（从决定手术到胎儿娩出时间≤30分钟）。3.产妇体力维持：第二产程超过2小时（初产妇）或1小时（经产妇）时，需评估体力状态，可予5%葡萄糖盐水250ml静滴（含维生素C1g）补充能量，指导少量多次饮用运动饮料（含钠40-80mmol/L，钾20-30mmol/L）。（三）第三产程（胎盘娩出期）1.主动管理与出血预防：胎儿娩出后30秒内静脉注射缩宫素10U（加入20ml生理盐水），同时轻压宫底（手法为一手置于耻骨联合上固定子宫下段，另一手轻压宫底）协助胎盘娩出。胎盘娩出后立即检查完整性（注意胎膜边缘是否有血管断裂，怀疑残留时需超声辅助诊断，若残留组织直径＞2cm或阴道流血＞100ml需清宫）。2.出血量精准评估：采用“称重法+面积法”联合测量（血液浸透10cm×10cm纱布约含血10ml，称重法计算公式：（湿敷料重-干敷料重）×1.05=出血量），产后2小时内出血量≥400ml或累计出血量≥500ml诊断为产后出血（PPH），需立即启动急救流程（按摩子宫、快速补液、使用卡前列素氨丁三醇250μg肌注）。3.新生儿即时护理：出生后1分钟内完成Apgar评分（重点评估呼吸、肌张力），8-10分为正常，4-7分为轻度窒息（清理呼吸道后刺激足底，面罩给氧），0-3分为重度窒息（立即气管插管正压通气）。早接触早吸吮（出生后30分钟内将新生儿裸体置于产妇胸前，协助含接乳头），注意保暖（辐射台温度32-34℃，皮肤温度维持36.5-37.5℃）。三、产后护理重点内容产后护理以“生理修复-母乳喂养-心理调适”为三大支柱，覆盖产后2小时至6周全程。（一）产后2小时密切观察（第四产程）1.生命体征与子宫复旧：每15分钟测量血压、心率（正常范围：血压90-140/60-90mmHg，心率60-100次/分钟），每30分钟触诊宫底（正常位置为脐下1-2横指，质硬如球；若宫底软、位置上升提示宫缩乏力），观察恶露（产后2小时内恶露量＜200ml，颜色为鲜红色，无大血块）。2.会阴与伤口护理：会阴无裂伤者予冰袋冷敷（每次15-20分钟，间隔1小时）减轻水肿；会阴Ⅰ-Ⅱ度裂伤缝合后，每日2次用0.05%聚维酮碘溶液冲洗（从会阴至肛门方向），排便后温水清洗；会阴Ⅲ度及以上裂伤需留置导尿（保持尿管通畅，每日更换集尿袋），避免用力排便（可予缓泻剂如乳果糖10mlbid）。（二）产后1-7日康复管理1.母乳喂养支持：实施“三早”原则（早接触、早吸吮、早开奶），指导正确含接姿势（新生儿下颌贴乳房，乳头及大部分乳晕含入口中，可见慢而深的吞咽动作）。评估泌乳量（产后3日泌乳量约50-100ml/d，产后7日增至500-700ml/d），若泌乳不足需排查原因（如喂养频率＜8次/24小时、含接不良），可予中药催乳（如通草5g+王不留行10g+穿山甲3g煲汤）或手法按摩（从乳房外周向乳头方向环形按压，避开乳晕）。乳头皲裂者予羊脂膏涂抹（哺乳前无需擦拭），严重者可使用乳头保护罩。2.排尿与排便管理：产后4小时内鼓励自主排尿（听流水声、温水冲洗会阴），若6小时未排尿或尿量＜100ml诊断为尿潴留，需导尿（首次放尿≤1000ml，避免腹压骤降）。产后3日未排便者，指导增加膳食纤维（每日25-30g）及水分（每日2000-2500ml），适当活动（产后24小时可床边站立，48小时可室内行走），必要时予开塞露10ml纳肛。3.心理状态筛查与干预：产后3-5日使用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）进行初筛（总分≥13分提示可能抑郁），重点关注“情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍”三大核心症状。对筛查阳性者，安排心理护士一对一访谈（每周2次，每次30分钟），鼓励参与“产妇支持小组”（由康复期产妇分享经验），必要时联合精神科医师评估（避免使用哺乳期禁忌药物如帕罗西汀）。（三）产后42日健康随访1.全身系统评估：重点检查子宫复旧（超声测量子宫长径＜10cm，内膜线清晰）、盆底功能（使用盆底肌力评估仪，Ⅰ类肌纤维收缩持续时间≥3秒，Ⅱ类肌纤维最大收缩压≥30cmH₂O）、母乳喂养情况（婴儿体重增长≥15g/kg/d，尿量≥6次/日）。2.个性化健康指导：对剖宫产产妇，指导切口护理（保持干燥，避免摩擦，术后2周可淋浴）；对妊娠期高血压产妇，监测血压至产后12周（若持续升高需长期随访）；对GDM产妇，产后6-12周行75gOGTT（空腹血糖≥7.0mmol/L或2小时≥11.1mmol/L诊断为糖尿病）。四、高危妊娠与并发症护理要点（一）妊娠期高血压疾病（HDP）-轻度HDP：居家监测血压（早、晚各1次），记录尿蛋白（每周尿常规1次），保证每日休息≥10小时（左侧卧位），饮食限盐（＜5g/d）但不严格限水（每日饮水1500-2000ml）。-重度HDP（血压≥160/110mmHg）：需住院治疗，静滴硫酸镁（首剂4-6g加入100ml生理盐水30分钟滴完，维持1-2g/h），监测膝反射（存在为安全指标）、呼吸（≥16次/分钟）、尿量（≥25ml/h）；血压控制目标为收缩压140-155mmHg，舒张压90-105mmHg（首选拉贝洛尔100mgtid，次选硝苯地平10mgq8h）。（二）产后出血（PPH）-预防：对高危孕妇（如多胎、巨大儿、前置胎盘），产时预防性使用卡贝缩宫素（100μg静推，1分钟内完成），产后2小时密切监测出血量。-处理：一旦诊断PPH，立即启动“4T”原则（Tone：按摩子宫+缩宫素20U加入500ml生理盐水静滴；Tissue：超声确认胎盘残留后清宫；Trauma：检查软产道裂伤并缝合；Thrombin：检测凝血功能，输注新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg）及血小板（1个治疗量））。（三）产后感染-会阴切口感染：表现为局部红肿、压痛、有脓性分泌物，需拆除部分缝线（充分引流），予头孢呋辛1.5givq12h（哺乳期可用），同时红外线照射（每次20分钟，每日2次）促进愈合。-乳腺炎：早期（仅有局部红肿）予冷敷（减少炎症渗出），继续哺乳（患侧乳房需排空）；形成脓肿后（波动感明显）需穿刺抽脓或切开引流，暂停患侧哺乳（用吸奶器排空），使用青霉素800万Uivqd（过敏者改用克林霉素0.6givq12h）。五、护理质量持续改进1.培训体系：建立“分层培训+模拟演练”机制，新入职护士需完成40学时产科护理培训（含新生儿复苏、PPH急救），经考核（理论≥85分，操作≥90分）后上岗；年资≥5年护士每半年参加1次多学科病例