产科专科护理实践指南(2025年版)

产科专科护理实践指南(2025年版)一、产前护理实践规范（一）产前评估与风险分级管理产前护理需贯穿整个妊娠期，以动态评估为核心，结合个体化需求制定干预方案。首次产前接触时，需系统采集孕妇基础信息，包括年龄、孕周、身高体重（计算BMI）、既往孕产史（流产、早产、剖宫产次数及指征）、合并症（高血压、糖尿病、甲状腺疾病等）、家族遗传病史及社会心理因素（家庭支持度、经济压力、心理状态）。风险分级采用“五色管理法”：低风险（绿色）、一般风险（黄色）、较高风险（橙色）、高风险（红色）、传染病风险（紫色）。评估重点包括：①胎儿因素：胎位、胎动频率（正常≥10次/2小时）、超声提示的结构异常或生长受限；②母体因素：血压（≥140/90mmHg需警惕子痫前期）、尿蛋白（≥+需复查24小时尿蛋白定量）、血糖（空腹≥5.1mmol/L或OGTT异常提示妊娠期糖尿病）；③社会因素：独居、无产检记录、家庭暴力史等。对橙色及以上风险孕妇，需建立多学科随访档案，联合产科医生、营养师、心理医师制定个性化管理计划，如妊娠期糖尿病患者需每日监测空腹及餐后2小时血糖，目标值空腹≤5.3mmol/L、餐后2小时≤6.7mmol/L，同时指导分餐制（每日5-6餐，碳水化合物占50%-60%）；子痫前期高风险者需从孕12-16周开始每日补充小剂量阿司匹林（60-150mg），并监测24小时尿蛋白及肝肾功能。（二）妊娠期健康教育与指导1.营养管理：强调“膳食多样化+关键营养素补充”原则。孕中晚期每日能量需求增加约300kcal，蛋白质摄入量需达75-85g（其中优质蛋白占50%），钙需求1000-1200mg/日（牛奶500ml+深绿色蔬菜+钙剂），铁需求27mg/日（红肉、动物肝脏、铁剂补充）。需指导孕妇避免生食（刺身、未煮熟鸡蛋）、高汞鱼类（鲨鱼、旗鱼）及过量咖啡因（≤200mg/日，约1杯美式咖啡）。2.运动与休息：无禁忌证者推荐每日30分钟中等强度运动（如孕妇瑜伽、慢走），避免长时间仰卧（孕20周后）以防仰卧位低血压。睡眠建议左侧卧位，保证7-9小时/日，午休30-60分钟。3.自我监测技能：-胎动计数：孕28周后每日早、中、晚固定时间各数1小时，3次胎动数相加×4≥30次为正常，＜20次需警惕，＜10次立即就诊；-体重管理：BMI＜18.5者孕期增重12.5-18kg，18.5-24.9者11.5-16kg，≥25者7-11.5kg，每周增重0.3-0.5kg（孕中晚期）；-异常症状识别：规律腹痛（每5-10分钟1次，持续30秒以上）、阴道流液（需鉴别漏尿与胎膜早破）、头痛/视物模糊（警惕子痫前期）、胎动骤减等需立即就医。4.分娩准备教育：通过模型演示、视频教学指导拉玛泽呼吸法（潜伏期慢而深呼吸，活跃期浅快呼吸，第二产程屏气用力），讲解产程各阶段时间（初产妇第一产程约11-12小时，经产妇6-8小时）及可能的医疗干预（如无痛分娩、会阴侧切指征），减少对未知的恐惧。（三）心理支持与妊娠期抑郁干预约15%-20%孕妇存在焦虑或抑郁倾向，需在孕早期、孕24-28周及孕36周后使用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）进行筛查（≥13分提示高风险）。护理干预包括：-个体心理疏导：采用认知行为疗法（CBT）纠正“分娩必痛”“胎儿性别压力”等不合理认知；-团体支持：组织孕妇课堂，分享分娩经验，鼓励同伴互助；-家庭参与：指导配偶学习孕期陪伴技巧（如按摩腰背部缓解不适、倾听情绪表达），避免“重胎儿轻孕妇”的家庭氛围；-高危转诊：对EPDS≥15分或有自杀倾向者，及时转诊至精神科，避免单用药物（孕早期慎用SSRI类抗抑郁药）。二、产时护理关键技术与流程（一）第一产程护理（宫颈扩张期）1.产程监测：潜伏期（宫口0-6cm）每4小时内诊1次，活跃期（宫口6-10cm）每2小时内诊1次，避免频繁操作增加感染风险。宫缩监测采用电子胎心监护（EFM），正常宫缩频率2-3次/10分钟，持续40-60秒，强度40-60mmHg（宫内压）。胎心基线110-160次/分，变异6-25次/分，无晚期减速或重度变异减速为正常。2.舒适化干预：潜伏期鼓励自由体位（坐球、行走、侧卧位），避免绝对卧床；活跃期可采用热敷下腹部（40-45℃）或经皮电神经刺激（TENS）缓解疼痛；无痛分娩（硬膜外麻醉）需在宫口≥2cm且无禁忌证时实施，注药后每15分钟监测血压、胎心及宫缩强度，警惕低血压（收缩压＜90mmHg时予左侧卧位+静脉补液）。3.风险预警：潜伏期＞20小时（初产妇）或＞14小时（经产妇）为延长，需排查头盆不称；活跃期宫口扩张＜0.5cm/h为缓慢，需评估宫缩强度（必要时予缩宫素静脉滴注，起始剂量2.5U+5%葡萄糖500ml，8滴/分起，每15-30分钟调整1次，最大≤40滴/分）。（二）第二产程护理（胎儿娩出期）1.用力指导：宫口开全后，指导产妇在宫缩时深吸气后屏气用力（持续6-8秒），间歇期充分放松；避免过早屏气（宫口未开全时）导致宫颈水肿。2.会阴保护：胎头拨露时，右手大鱼际肌顶住会阴体，左手轻压胎头枕部控制娩出速度（“慢抬头”）；胎肩娩出时注意保护会阴，避免暴力牵拉。会阴侧切指征：胎儿窘迫需快速娩出、会阴过紧（弹性差）、巨大儿（估计体重＞4500g），侧切角度30-45°，长度≤4cm。3.新生儿初始处理：胎儿娩出后立即用吸球清理口鼻腔分泌物（先口后鼻），断脐前等待30-60秒（延迟断脐）以增加新生儿血容量。若羊水Ⅲ度污染且新生儿无活力（肌张力差、呼吸弱），需在喉镜下气管插管吸引。（三）第三产程护理（胎盘娩出期）1.主动管理：胎儿娩出后1-2分钟内予缩宫素10U肌内注射（或20U静脉滴注），同时轻压宫底（手测宫底在脐下1指）并轻拉脐带（不可暴力），促进胎盘娩出。胎盘娩出后检查完整性（胎膜破口边缘有无血管断裂，排除副胎盘残留），若有缺损需立即通知医生处理。2.产后出血预防：测量产后2小时出血量（称重法：1g≈1ml），出血量≥400ml时启动预警：①按摩子宫（单手环形按摩宫底，频率100次/分）；②开放第二静脉通路，快速补液（乳酸林格液500-1000ml）；③若宫缩仍弱，予卡贝缩宫素100μg静脉推注（1分钟内）或米索前列醇400μg舌下含服（哮喘患者禁用）。三、产后护理核心内容（一）产后2小时（第四产程）监护重点监测：①生命体征：每15分钟测量血压、脉搏（正常血压≥90/60mmHg，脉搏60-100次/分）；②子宫收缩：宫底高度（正常平脐或脐下1指），质硬如额头为正常，软如鼻尖提示宫缩乏力；③恶露：量＜50ml/小时，颜色由暗红（血性恶露）渐转为淡红（浆液性恶露），若出现大血块（＞5cm）或持续鲜红色出血需警惕胎盘残留；④会阴伤口：观察有无肿胀、渗血（缝线处渗血面积＞2cm需重新缝合）、疼痛评分（VAS≤3分为可接受，＞5分需评估感染或血肿）。（二）产后生理恢复护理1.子宫复旧：产后每日测量宫底高度（产后10日降至盆腔），指导产妇每日顺时针按摩下腹部（5-10分钟/次，2-3次/日），促进恶露排出。2.会阴护理：排便后用温水冲洗（从前往后），保持伤口干燥（可用吹风机冷风吹干）；侧切伤口采用“健侧卧位”（如左侧侧切取右侧卧位）；若出现红肿、硬结，予50%硫酸镁湿热敷（40℃，20分钟/次）。3.泌乳支持：早接触早吸吮（产后30分钟内皮肤接触，按需哺乳，每日8-12次）；指导正确含接姿势（婴儿嘴张大，下唇外翻，含住乳头及大部分乳晕）；乳胀时采用“C型手法”挤奶（拇指与示指距乳头2cm，向胸壁方向按压），避免暴力揉搓；若出现乳头皲裂，哺乳后涂羊脂膏保护，严重者用乳头保护罩过渡。（三）产后心理与家庭支持产后抑郁高发于产后2周内，需在产后3天、14天、42天进行EPDS筛查。护理干预包括：-情感支持：倾听产妇对“角色转变”的困惑（如“我不会带孩子”“老公不帮忙”），肯定其努力（“你已经做得很好了”）；-家庭指导：指导配偶参与护理（如夜间换尿布、冲泡奶粉），避免“只关注孩子”的忽视行为；-社区衔接：对高风险产妇（EPDS≥13分），联合社区护士进行每周1次家庭访视，评估睡眠、饮食及亲子互动情况；-健康宣教：强调“产后情绪波动是正常现象”，但持续悲伤、失眠、食欲减退需及时就医（避免使用“精神病”等标签化语言）。四、新生儿专科护理要点（一）基础护理规范1.体温管理：新生儿正常体温36.5-37.5℃，出生后立即用预热毛巾擦干，置于辐射保暖台（温度32-35℃，根据体重调整）；稳定后推荐袋鼠式护理（皮肤接触，持续≥1小时/次），可降低低体温及感染风险。2.喂养指导：纯母乳喂养至6个月，按需喂养（饥饿信号：觅食反射、吸吮手指、哭闹）；人工喂养需选择适合段数奶粉（0-6月龄1段），奶温37℃（滴于腕部不烫），奶瓶倾斜45°避免吸入空气。3.脐部护理：每日用75%酒精消毒脐轮及残端（从内向外环形擦拭），保持干燥；若渗血（＞2ml）、渗液或有异味，提示感染，需就医。（二）常见问题处理1.新生儿黄疸：生理性黄疸于生后2-3天出现，5-7天达峰（血清胆红素＜220.6μmol/L），10-14天消退；病理性黄疸表现为24小时内出现、每日上升＞85μmol/L、持续＞2周（足月儿）或＞4周（早产儿）。护理需观察皮肤黄染进展（从面部→躯干→四肢→手足心），配合光疗（蓝光波长425-475nm，保护双眼及会阴部），每2小时翻身一次防压疮。2.红臀（尿布皮炎）：表现为会阴部皮肤潮红、皮疹，护理重点：①勤换尿布（每2-3小时或排便后）；②清洁后用护臀膏（含氧化锌）隔离尿液；③暴露臀部10-15分钟/次，每日2-3次；严重者（皮肤破损）需用烤灯照射（距离30-40cm，每次10分钟，避免烫伤）。五、高危妊娠与并发症护理（一）妊娠期高血压疾病护理1.轻度子痫前期（BP≥140/90mmHg+尿蛋白+）：需左侧卧位休息（增加胎盘血流），每日监测血压（早、中、晚各1次）、24小时尿蛋白定量及胎动；饮食需低盐（＜5g/日）、高蛋白（1g/kg体重），避免腌制食品。2.重度子痫前期（BP≥160/110mmHg+尿蛋白+++或血小板＜100×10⁹/L）：需入住高危病房，持续胎心监护，每小时记录血压；予硫酸镁解痉（首剂4-6g静脉推注，维持1-2g/h），监测膝反射（存在）、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h）；若出现头痛、视物模糊，立即通知医生准备终止妊娠。（二）早产护理（妊娠28-36⁺⁶周）1.先兆早产：表现为规律宫缩（≥4次/20分钟）伴宫颈管缩短（＜25mm），需抑制宫缩（首选利托君，起始剂量50μg/min，每10分钟增加50μg，至宫缩抑制或心率＞120次/分）；同时予地塞米松6mg肌内注射（每12小时1次，共4次）促胎肺成熟。2.早产临产：需准备早产儿复苏（保温、气管插管），分娩时通知新生儿科医生到场；早产儿出生后转入NICU，维持中性温度（体重1000g：35℃；1500g：34℃；2000g：33℃；＞2000g：32℃），监测血糖（维持4-7mmol/L，低于2.6mmol/L需静脉补糖）。六、护理质量持续改进1.案例讨论：每月组织“不良事件分析会”，针对产后出血、会阴伤口感染等案例，从评估、干预、协作环节查找漏洞（如宫缩剂使用延迟、会阴消毒不规范），制定改进措施（如建立产后出血急救包、规范会阴消毒三步法：碘伏棉球→生理盐水冲洗→干纱布擦干）。2.培训考核：每季度进行产程观察、新生儿复苏、产后出