传染病重症患者救治指南（2025版）

传染病重症患者救治指南（2025版）一、重症早期识别与预警体系传染病重症患者救治的关键在于早期识别病情进展风险，通过动态监测与多维度评估实现精准预警。临床需建立“三级预警指标体系”，涵盖生命体征、实验室检测及器官功能评估三个层面。1.1生命体征预警指标-呼吸循环系统：成人静息呼吸频率＞30次/分（儿童根据年龄调整）、氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300mmHg（海平面，非高流量氧疗状态）、心率＞120次/分或＜50次/分（排除药物影响）、收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg、乳酸＞2mmol/L（持续2小时以上）为Ⅰ级预警（高风险）；呼吸频率25-30次/分、氧合指数300-400mmHg、乳酸1.5-2mmol/L为Ⅱ级预警（中风险）。-意识状态：格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜13分或较基线下降2分以上，需警惕中枢神经受累或缺氧性脑病。1.2实验室与影像学预警-炎症指标：超敏C反应蛋白（hs-CRP）＞100mg/L、降钙素原（PCT）＞2ng/mL（排除细菌感染时需结合病原体核酸检测）、白细胞介素-6（IL-6）＞100pg/mL提示炎症风暴风险。-病毒载量与免疫状态：连续2次核酸检测Ct值＜25（或病毒载量较前升高≥1个对数级）、淋巴细胞计数＜0.8×10⁹/L（成人）或CD4⁺T细胞＜200个/μL提示病毒复制活跃及免疫抑制。-影像学进展：胸部CT显示24-48小时内病灶累及肺野面积增加＞50%，或出现“白肺”（实变影占比＞75%）为重症进展标志。1.3预警响应流程临床需建立“预警-评估-干预”闭环：Ⅰ级预警患者30分钟内完成多学科会诊（感染科、ICU、呼吸科），启动重症监护；Ⅱ级预警患者2小时内复查关键指标（血气、炎症因子、病毒载量），动态评估器官功能；Ⅲ级预警（低风险）患者加强常规监测，每4小时记录生命体征。二、综合评估与分层管理基于早期预警结果，需对患者进行分层评估，重点关注基础疾病、免疫状态及病原体特性，制定个体化救治策略。2.1基础疾病与风险分层-高危人群：合并慢性阻塞性肺疾病（FEV1＜50%预计值）、糖尿病（HbA1c＞8%）、慢性肾病（eGFR＜30mL/min/1.73m²）、肝硬化（Child-PughB/C级）、恶性肿瘤（化疗/放疗后3个月内）或年龄＞65岁（或＜1岁）患者，需提前启动器官功能保护（如肺保护性通气、肾灌注维持）。-免疫状态评估：使用免疫抑制剂（如激素＞0.5mg/kg/d、生物制剂）、HIV感染（CD4⁺T细胞＜200个/μL）或原发性免疫缺陷患者，需监测机会性感染（如巨细胞病毒、卡波西肉瘤相关疱疹病毒），必要时经验性预防用药。2.2病原体特性分析-高致病性病毒：如新型冠状病毒（XBB等变异株）、流感病毒（H5N1/H7N9）、汉坦病毒等，需关注病毒嗜性（如肺嗜性、肾嗜性）及病理机制（如细胞因子风暴、内皮损伤）。-细菌/真菌共感染：发热＞72小时且抗生素治疗无效、PCT持续升高、痰培养见多重耐药菌（如鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）时，需升级抗微生物方案并排查深部感染（如血培养、G试验/GM试验）。2.3分层管理策略-Ⅰ层（危重症）：收入ICU，实施目标导向治疗（如氧合目标SpO₂92-95%、平均动脉压≥65mmHg），每日评估器官功能（SOFA评分），72小时内未改善者考虑ECMO支持。-Ⅱ层（重症）：收入呼吸重症监护单元（RICU），重点监测呼吸循环指标，早期使用高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV），避免延迟插管（NIV失败标准：4小时内氧合指数未改善≥20%或呼吸频率未下降≥10次/分）。-Ⅲ层（中症）：普通病房加强监测，每6小时评估生命体征，早期给予抗病毒治疗（如小分子药物、中和抗体）及抗炎治疗（如IL-6受体拮抗剂），预防病情恶化。三、器官功能支持核心技术3.1呼吸支持呼吸衰竭是传染病重症最常见表现，需遵循“阶梯式”支持原则，优先保留自主呼吸功能，避免过度干预。-氧疗选择：鼻导管/面罩氧疗适用于氧合指数＞300mmHg且呼吸频率＜25次/分患者，目标SpO₂92-95%（COPD患者调整为88-92%）；高流量氧疗（HFNC，流量50-60L/min，FiO₂0.4-0.8）用于轻中度低氧（氧合指数200-300mmHg），可减少插管率，但需监测二氧化碳分压（PaCO₂），避免高碳酸血症。-无创通气（NIV）：适用于氧合指数150-200mmHg、呼吸频率25-35次/分且意识清楚患者，参数设置：吸气压力（IPAP）10-20cmH₂O，呼气压力（EPAP）4-8cmH₂O，目标潮气量6-8mL/kg（理想体重）。NIV失败（4小时内无改善或出现意识障碍）需立即转为有创通气。-有创机械通气：采用肺保护性通气策略（潮气量4-6mL/kg理想体重，平台压＜30cmH₂O），PEEP根据氧合需求调整（通常8-12cmH₂O），必要时联合俯卧位通气（每日12-16小时，持续至氧合指数＞150mmHg）。ARDS患者可考虑高频振荡通气（HFOV）或体外膜肺氧合（ECMO）（氧合指数＜80mmHg持续6小时或pH＜7.25）。3.2循环支持维持有效组织灌注是循环支持的核心，需结合容量状态、血流动力学参数及组织氧合动态调整。-液体复苏：初始30分钟内给予晶体液（如乳酸林格液）10-20mL/kg，目标中心静脉压（CVP）8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg）。需动态评估容量反应性（被动抬腿试验、每搏量变异度＞10%提示容量不足），避免过度补液（肺水增加可加重呼吸衰竭）。-血管活性药物：去甲肾上腺素为一线升压药（起始剂量0.05-0.1μg/kg/min），目标平均动脉压（MAP）≥65mmHg（合并慢性高血压者≥75mmHg）；多巴胺仅用于低心排合并心动过缓患者（剂量＜5μg/kg/min）；肾上腺素适用于去甲肾上腺素抵抗的休克（需监测心律失常）。-正性肌力药物：心输出量降低（心脏指数＜2.2L/min/m²）且容量充足时，可使用多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）或左西孟旦（负荷剂量12μg/kg，维持0.1μg/kg/min），避免心肌氧耗过度增加。3.3肾功能支持急性肾损伤（AKI）在重症患者中发生率高达40-60%，需早期识别并干预。-AKI诊断：采用KDIGO标准（48小时内血肌酐升高≥0.3mg/dL，或7天内升高≥1.5倍基线，或尿量＜0.5mL/kg/h持续6小时）。-治疗策略：容量不足者积极补液（目标尿量＞0.5mL/kg/h）；利尿剂（呋塞米1-2mg/kg）仅用于容量过负荷；连续性肾脏替代治疗（CRRT）指征：高钾血症（K⁺＞6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH＜7.15）、血尿素氮＞35mmol/L或液体过负荷（体重增加＞10%）。CRRT模式选择连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），置换液流量2-3L/h，抗凝首选枸橼酸局部抗凝（避免全身出血风险）。四、病原学精准治疗与抗炎策略4.1病原学快速检测早期明确病原体是精准治疗的关键，需联合多种检测手段：-核酸检测：实时荧光定量PCR（qPCR）为首选，针对已知病原体（如新冠病毒、流感病毒）需检测咽拭子、痰、肺泡灌洗液（BALF）等多部位样本；宏基因组二代测序（mNGS）用于不明原因感染或多重感染，结果需结合临床（避免假阳性）。-血清学检测：急性期与恢复期双份血清抗体（IgM/IgG）滴度升高4倍以上可确诊，适用于病毒学检测阴性但临床高度怀疑者（如登革热、埃博拉病毒病）。4.2抗病毒治疗根据病原体类型选择药物，需关注药物代谢动力学（如肝/肾毒性）及药物相互作用（如与免疫抑制剂、抗凝药联用）。-RNA病毒：新冠病毒（小分子药物如莫诺拉韦、奈玛特韦/利托那韦，适用于发病5天内、高风险患者）；流感病毒（奥司他韦75mgbid×5天，重症患者剂量加倍）；汉坦病毒（目前无特效药，以支持治疗为主）。-DNA病毒：巨细胞病毒（更昔洛韦5mg/kgq12h，肾功能不全者调整剂量）；EB病毒（阿昔洛韦10mg/kgq8h，重症可用更昔洛韦）。4.3抗炎与免疫调节过度炎症反应（细胞因子风暴）是重症进展的核心机制，需精准调控免疫状态：-糖皮质激素：适用于氧合指数＜200mmHg且IL-6＞100pg/mL患者（如地塞米松6mgqd×7-10天），避免早期（发病＜48小时）或轻症患者使用（可能抑制抗病毒免疫）。-IL-6受体拮抗剂：托珠单抗（4-8mg/kg，最大剂量800mg）用于IL-6显著升高（＞1000pg/mL）且机械通气患者，需监测感染风险（如结核再激活）。-血液净化：细胞因子吸附治疗（如CytoSorb）可降低循环中IL-6、TNF-α水平，适用于常规治疗无效的炎症风暴（建议联合CRRT）。五、并发症预防与多学科协作5.1常见并发症管理-呼吸机相关性肺炎（VAP）：预防措施包括抬高床头30-45°、每日唤醒试验（SBT）、声门下分泌物引流，怀疑VAP时立即留取BALF培养，经验性使用广谱抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h），72小时后根据药敏调整。-血栓栓塞：所有重症患者需评估VTE风险（Caprini评分≥4分），低分子肝素（预防剂量4000-5000IUqd）为一线预防；抗凝禁忌者使用间歇充气加压装置（IPC）。-胃肠功能障碍：早期启动肠内营养（EN）（入院24-48小时内），从5-10mL/h开始，逐步增加至目标量（25-30kcal/kg/d）；胃潴留（残余量＞250mL）时改用空肠营养管；肠内不耐受者补充肠外营养（PN）（葡萄糖≤5mg/kg/min，脂肪乳剂占比≤30%）。5.2多学科协作模式建立“感染科主导、多学科参与”的MDT团队，成员包括ICU医师、呼吸治疗师、临床药师、营养医师及心理医师，每日1次病例讨论（重点：病情评估、治疗调整、预后判断）。-临床药师职责：审核药物剂量（如肾功能不全患者调整经肾代谢药物）、监测药物浓度（如万古霉素谷浓度15-20μg/mL）、预警药物相互作用（如利托那韦抑制CYP3A4，影响钙通道阻滞剂代谢）。-营养医师职责：制定个体化营养方案，监测血清前白蛋白（目标＞15mg/dL）、转铁蛋白（目标＞2g/L），避免过度喂养（热量＞35kcal/kg/d增加代谢负担）。-心理医师职责：评估患者及家属心理状态（使用GAD-7焦虑量表、PHQ-9抑郁量表），早期干预（如认知行为疗法、短期使用SSRIs类药物）。六、康复与随访管理6.1早期康复介入生命体征平稳（血流动力学稳定、氧合指数＞150mmHg）后24-48小时启动康复治疗：-呼吸功能训练：缩唇呼吸（吸气2秒，呼气4秒）、腹式呼吸（频率8-12次/分），每日3次，每次10分钟；呼吸肌训练（使用阻力训练器，目标最大吸气压＞-30cmH₂O）。-运动康复：床上主动/被动关节活动（每2小时1次），逐步过渡到坐床沿、站立（每日2-3次，每次5-10分钟）；肌力训练（使用弹力带，从1级阻力开始）。-认知康复：记忆训练（数字复述、物品回忆）、注意力训练（数字连线、拼图），每日30分钟，改善ICU后综合征（PICS）。