传染性单核细胞增多症诊疗指南（2025年版）

传染性单核细胞增多症诊疗指南（2025年版）传染性单核细胞增多症（InfectiousMononucleosis，IM）是由EB病毒（Epstein-BarrVirus，EBV）感染引起的急性淋巴增生性疾病，好发于青少年及年轻成人，以发热、咽峡炎、淋巴结肿大及外周血异型淋巴细胞增多为主要特征。随着分子诊断技术的进步及对EBV免疫病理机制的深入研究，2025年版诊疗指南在临床表现识别、实验室检测优化、重症预警及个体化治疗策略等方面进行了更新，现系统阐述如下。一、流行病学特征与病原学基础IM全球年发病率约为15-20/10万，发达国家青少年（15-24岁）感染率可达50%-70%，我国散发与小范围聚集性发病并存，无明显季节性，但冬春季节门诊就诊率略高。EBV属γ疱疹病毒科，主要通过唾液传播（如亲吻、共用餐具），潜伏期4-6周（儿童可缩短至1-2周）。病毒经口咽部上皮细胞侵入后，感染局部B淋巴细胞并随血流播散，激活CD8+T细胞免疫应答，形成典型的异型淋巴细胞（活化的细胞毒性T细胞）。需注意，免疫功能低下者（如HIV感染者、器官移植受者）可能发生EBV再激活，表现为慢性活动性EBV感染（CAEBV）或更严重的淋巴增殖性疾病，但此类病例不属于经典IM范畴。二、临床表现与分型（一）典型表现1.发热：90%以上患者出现，热程1-3周，多为38.5-40℃稽留热或弛张热，部分伴寒战，退热后易出汗。2.咽峡炎：70%-80%患者有咽痛，咽部充血明显，扁桃体肿大（Ⅱ-Ⅲ度），表面可见白色或黄色渗出物，偶见假膜（需与链球菌性咽炎鉴别）。3.淋巴结肿大：80%-90%患者出现，以颈部淋巴结（尤其前、后三角区）最常见，直径1-3cm，质韧、无粘连、轻压痛，消退需2-4周。4.肝脾肿大：50%-60%患者脾脏轻中度肿大（肋下1-3cm），触诊需轻柔避免破裂；肝脏肿大（肋下≤2cm）伴肝功能异常者约40%，表现为ALT、AST升高（通常≤5倍正常值上限），偶见黄疸（<5%）。5.皮疹：10%-15%患者出现，多为斑丘疹或麻疹样皮疹，常见于躯干及上肢，与氨苄西林/阿莫西林类药物（发生率>90%）使用相关，非药物性皮疹多在病程第4-6天出现，持续3-5天消退。（二）不典型表现1.婴幼儿感染：<4岁患儿症状轻，常表现为低热、轻咳、腹泻，咽峡炎及淋巴结肿大不明显，异型淋巴细胞比例低（<10%），易漏诊。2.老年患者：>50岁人群发病时高热少见，以乏力、纳差、肝功能异常为突出表现，部分以不明原因肝损伤首诊，需结合EBV血清学检测鉴别。3.并发症相关表现：约5%-10%患者出现以下系统受累：-神经系统：无菌性脑膜炎（头痛、颈强）、脑炎（意识障碍、抽搐）、吉兰-巴雷综合征（肢体无力），发生率约1%，多在病程2周内出现。-血液系统：自身免疫性溶血性贫血（Coombs试验阳性）、血小板减少（PLT<50×10⁹/L），严重者伴皮肤黏膜出血。-呼吸系统：扁桃体过度肿大致气道梗阻（吸气性喉鸣、三凹征），或并发间质性肺炎（咳嗽、气促、胸部CT磨玻璃影）。-脾脏破裂：发生率0.1%-0.5%，表现为突发左上腹剧痛、腹膜刺激征、低血压，多因剧烈运动（如咳嗽、碰撞）诱发，脾肿大明显（肋下>3cm）者风险更高。三、实验室检测与诊断标准（一）关键实验室指标1.血常规：病程第1周白细胞总数正常或轻度升高，第2周淋巴细胞比例>50%，绝对值>4×10⁹/L，其中异型淋巴细胞（DowneyⅡ型为主）占比≥10%（或绝对值>1×10⁹/L）具有诊断意义。异型淋巴细胞形态特征：胞体增大（12-15μm），胞浆深蓝、边缘着色深，核染色质疏松呈网状。2.血清学检测：-嗜异性抗体（HeterophileAntibody）：采用快速凝集试验（如Monospot试验），病程第2周阳性率达80%-90%，儿童（<4岁）阳性率仅50%，需结合其他指标。该抗体可与绵羊/马红细胞发生凝集，与EBV核抗原（EBNA）无交叉，但需排除血清病、霍奇金淋巴瘤等假阳性。-EBV抗体谱：急性期（病程<2周）VCA-IgM（抗衣壳抗原IgM）阳性（滴度≥1:10），EA-IgG（抗早期抗原IgG）可短暂升高（阳性率约60%）；恢复期（病程>4周）EBNA-IgG（抗核抗原IgG）转阳，VCA-IgM转阴（部分可持续12周）。单一VCA-IgG阳性提示既往感染，需动态监测抗体滴度（4周内升高4倍有意义）。3.分子生物学检测：实时荧光定量PCR检测血浆/全血EBV-DNA，急性期（病程1-3周）载量多>10⁴拷贝/mL，免疫功能正常者4周后逐渐转阴。免疫抑制患者载量持续升高需警惕CAEBV或淋巴增殖性疾病。4.其他检查：肝功能示ALT、AST升高（多为轻中度），LDH可升高（与淋巴细胞增殖相关）；凝血功能正常（D-二聚体升高需警惕血栓或脾破裂）；腹部超声可见脾脏增大（长径>12cm）、肝实质回声增粗；神经系统受累时脑脊液检查示淋巴细胞增多（<100×10⁶/L）、蛋白轻度升高，糖及氯化物正常，EBV-DNA可阳性。（二）诊断标准（需满足以下3项）1.临床症状：发热（>3天）+咽峡炎+淋巴结肿大（≥2个区域）。2.实验室证据：异型淋巴细胞≥10%或嗜异性抗体阳性，且EBV抗体谱符合急性感染（VCA-IgM阳性，EBNA-IgG阴性）。3.排除其他疾病：如巨细胞病毒（CMV）感染（CMV-IgM阳性）、弓形虫病（弓形虫IgM阳性）、链球菌性咽炎（咽拭子培养阳性）、急性白血病（骨髓象异常）等。四、治疗策略与重症管理（一）一般治疗所有患者需卧床休息2-3周（尤其脾肿大者），避免剧烈运动（如弯腰、提重物）至脾脏回缩（约病程4-6周后）。发热时予物理降温（温水擦浴），体温>38.5℃或伴明显不适时可口服对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，q6h，每日≤4g）或布洛芬（5-10mg/kg/次，q6-8h），避免使用阿司匹林（增加Reye综合征风险）。咽痛明显者可含服西地碘含片或用生理盐水+地塞米松（2mg）雾化（bid）缓解症状。（二）抗病毒治疗仅推荐用于以下重症或高风险人群：1.合并神经系统并发症（脑炎、脑膜炎）、气道梗阻（扁桃体肿大致血氧饱和度<92%）、严重肝炎（胆红素>5倍正常值上限或PT延长>3秒）、溶血性贫血（Hb<80g/L）或血小板减少（PLT<20×10⁹/L）。2.免疫功能低下患者（如HIV感染者CD4+T细胞<200/μL、化疗后中性粒细胞缺乏）。方案选择：-更昔洛韦（Ganciclovir）：5mg/kgivq12h，疗程7-14天（需监测肾功能，肌酐清除率<50mL/min时减量）。-伐昔洛韦（Valacyclovir）：1gpotid，疗程10天（生物利用度高，适用于轻中度重症患者）。-阿昔洛韦（Acyclovir）：800mgpoqid，疗程10天（疗效弱于前两者，仅用于无法耐受上述药物者）。（三）糖皮质激素应用严格掌握指征，避免滥用（可能抑制免疫应答延长病毒血症）。适用于：1.气道梗阻（需紧急处理，首选甲泼尼龙1-2mg/kgivqd，连用3-5天）。2.严重溶血性贫血或血小板减少（泼尼松1mg/kgpoqd，待Hb≥100g/L或PLT≥50×10⁹/L后2周内逐渐减量）。3.神经系统并发症（如脑炎，甲泼尼龙15-30mg/kgivqd冲击3天，后改为泼尼松口服）。疗程通常不超过2周，需监测血糖、血压及感染风险（如继发细菌感染时加用抗生素）。（四）并发症处理1.脾破裂：疑诊时立即禁食、补液，急查腹部超声/CT（可见脾周积液、包膜连续性中断）。血流动力学稳定者（收缩压≥90mmHg）可保守治疗（绝对卧床、输血、密切监测）；若持续出血（Hb下降>20g/L/h）或休克，需急诊脾切除术（保留副脾可减少术后感染风险）。2.间质性肺炎：予氧疗（维持SpO₂≥95%），合并细菌感染时根据痰培养结果选用抗生素（如头孢呋辛1.5givq8h），重症者可联合丙种球蛋白（0.4g/kgivqd×5天）调节免疫。3.吉兰-巴雷综合征：予静脉注射免疫球蛋白（0.4g/kg×5天）或血浆置换（每次置换1-1.5倍血浆容量，共5次），同时进行呼吸功能监测（肺活量<15mL/kg时需气管插管）。五、预后与随访多数患者（90%）病程2-4周自愈，无后遗症。以下情况提示预后不良：-年龄>50岁（住院时间延长，并发症风险增加2-3倍）。-免疫功能低下（病毒清除延迟，易进展为CAEBV）。-治疗后体温持续>39℃超过10天（需警惕继发细菌感染或淋巴瘤）。随访建议：-急性期（病程1-4周）：每周复查血常规（关注PLT、异型淋巴细胞比例）、肝功能（ALT、AST）及EBV-DNA载量。-恢复期（病程>4周）：每2-4周复查腹部超声（监测脾脏大小），直至脾脏回缩至正常（长径≤12cm）。-特殊人群（如使用激素者）：监测血糖（每周1次）、骨密度（疗程>2周者3个月后复查）。六、预防措施1.避免与IM