脑卒中静脉溶栓指南2025版

脑卒中静脉溶栓指南2025版脑卒中是全球范围内导致死亡和残疾的主要疾病之一，静脉溶栓作为目前最有效的急性期血管再通治疗手段，其规范化应用对改善患者预后至关重要。结合近年来临床研究进展及循证医学证据，2025版脑卒中静脉溶栓指南在时间窗管理、适应症与禁忌症优化、多学科协作流程、并发症防控及特殊人群处理等方面进行了系统性更新，旨在进一步提升溶栓治疗的安全性与有效性。一、急性期评估与时间窗管理快速识别与评估是启动静脉溶栓的关键前提。疑似脑卒中患者到达急诊后，需立即进行快速神经功能评估，推荐使用改良版BE-FAST（平衡、眼睛、面部、手臂、语言、时间）量表完成初步筛查，同时同步记录症状onsettime（发病时间）或lastknownwell（最后正常时间）。对于醒后卒中（Wake-upStroke）患者，若末次正常时间至就诊时间≤24小时，需结合多模式影像学（CTP/MRI）评估核心梗死体积（<70ml）与缺血半暗带（核心/半暗带比值<1/2），符合条件者可扩展时间窗至发病后24小时。时间窗划分需严格遵循以下标准：①超早期窗（0-4.5小时）：所有符合条件的患者均应优先考虑静脉溶栓；②扩展时间窗（4.5-24小时）：仅适用于经多模式影像筛选的半暗带存在患者，且需结合NIHSS评分（通常≥6分）综合判断。强调“时间就是大脑”原则，目标将Door-to-Needle（入院至溶栓）时间控制在60分钟内，有条件的医疗中心应争取≤45分钟。二、适应症与禁忌症的精准化界定适应症需同时满足以下条件：①年龄18-90岁（≥90岁患者需个体化评估获益风险比）；②临床诊断为缺血性脑卒中，且神经功能缺损持续存在（NIHSS评分4-25分）；③发病时间在静脉溶栓时间窗内（超早期或扩展期经影像筛选）；④头颅CT/MRI排除脑出血及其他非血管性病变；⑤患者或家属签署知情同意书。绝对禁忌症包括：①近3个月内有颅内出血或重大颅脑外伤史；②近3周内有消化道、泌尿系统等活动性出血；③血小板计数<100×10⁹/L或凝血功能异常（INR>1.7，APTT>40秒）；④血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L未纠正；⑤收缩压持续>185mmHg或舒张压>110mmHg（经降压治疗无法控制）；⑥影像学提示早期大面积脑梗死（梗死体积>1/3大脑中动脉供血区）。相对禁忌症需权衡获益与风险后决定，包括：①年龄>80岁；②近2周内有外科手术或穿刺史（非颅内/脊髓）；③服用新型口服抗凝药（NOACs）但未检测到药物活性（如达比加群血药浓度<50ng/ml，利伐沙班抗Xa因子活性<0.1U/ml）；④基线NIHSS评分>25分（提示严重卒中，出血风险增加）；⑤既往有糖尿病性视网膜病变合并出血史。三、药物选择与剂量方案目前静脉溶栓首选药物仍为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶），其标准剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%剂量在1分钟内静脉推注，剩余90%在60分钟内持续泵入。替奈普酶（TNK-tPA）作为新型溶栓药物，在特定人群中可考虑替代使用：①发病时间≤4.5小时且NIHSS评分≤25分的患者，替奈普酶0.25mg/kg（最大剂量25mg）单次静脉推注非劣效于阿替普酶；②合并大血管闭塞的患者，替奈普酶可能提高血管再通率，但需结合血管内治疗计划综合决策。特殊人群剂量调整：①体重<60kg的患者，阿替普酶剂量按0.9mg/kg计算（如50kg患者总剂量45mg）；②年龄≥80岁患者，推荐使用标准剂量，但需密切监测出血风险；③肾功能不全（eGFR<30ml/min）患者无需调整剂量，但需避免同时使用对比剂以防肾损伤加重。四、治疗过程监测与并发症防控溶栓治疗期间需全程监测生命体征，每15分钟记录血压、心率、血氧饱和度及神经功能变化（NIHSS评分）。血压管理是防控出血的关键环节：溶栓前收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg时，需静脉使用拉贝洛尔（10-20mg静推，可重复）或尼卡地平（0.5-2μg/kg/min泵入），目标将血压控制在≤185/110mmHg后再启动溶栓；溶栓后24小时内，血压应维持在≤180/105mmHg，若收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg，需强化降压（目标≤160/90mmHg）。症状性颅内出血（sICH）是最严重的并发症，诊断标准为：溶栓后24小时内神经功能恶化（NIHSS评分增加≥4分），且影像学证实颅内出血（脑实质出血≥30ml或脑室内出血伴中线移位）。一旦怀疑sICH，需立即停用溶栓药物及抗血小板/抗凝药物，急查头颅CT并请神经外科会诊。处理措施包括：①输注新鲜冰冻血浆（15ml/kg）或凝血酶原复合物（PCC，25-50U/kg）纠正凝血功能；②血小板减少者输注血小板（1个治疗量）；③血压控制目标≤140/90mmHg；④严重颅内压增高者予甘露醇（0.25-0.5g/kg静滴）或去骨瓣减压术。其他并发症处理：①过敏反应（皮疹、呼吸困难）：立即停用药物，予肾上腺素（0.3-0.5mg皮下注射）、抗组胺药（苯海拉明25-50mg静推）及糖皮质激素（甲泼尼龙40-80mg静推）；②系统性出血（消化道、泌尿系统）：评估出血量，必要时内镜止血或介入治疗；③再灌注损伤：表现为溶栓后神经功能短暂恶化，需与sICH鉴别，可予神经保护剂（依达拉奉右莰醇200ml静滴，每日2次）。五、特殊人群的个体化管理老年患者（≥80岁）：尽管出血风险随年龄增长而升高，但多项研究证实，严格筛选（发病时间≤4.5小时、NIHSS评分≤20分、无严重脑白质病变）的高龄患者仍可从溶栓中获益（3个月良好预后率较未溶栓组提高20%-30%）。治疗时需减少血压波动（目标≤160/90mmHg），并延长影像学随访（溶栓后24小时、72小时复查CT）。糖尿病患者：高血糖可加重缺血半暗带损伤，溶栓前需将血糖控制在6-10mmol/L（低血糖者予50%葡萄糖20-40ml静推）。合并糖尿病肾病（eGFR<60ml/min）者，避免使用含碘对比剂，优先选择MRI评估。房颤患者：近期使用华法林者，需INR≤1.7且停药≥5天；使用NOACs者，若最后一次服药时间>48小时（达比加群）或>24小时（利伐沙班、阿哌沙班），且未检测到药物活性（通过凝血功能检测），可谨慎溶栓。溶栓后24小时内避免启动抗凝治疗，24小时后复查CT无出血，可予低分子肝素桥接（依诺肝素1mg/kg，每日2次）。妊娠及哺乳期女性：妊娠期缺血性卒中罕见（发生率1/1000-1/10000），若发病时间≤4.5小时且无其他禁忌症，可在产科会诊后谨慎使用阿替普酶（剂量0.6-0.8mg/kg），同时监测胎儿心率及子宫收缩。哺乳期患者溶栓后需暂停哺乳24小时（药物半衰期约5分钟，24小时后乳汁中药物浓度可忽略）。既往卒中/TIA患者：近6个月内有缺血性卒中史者，若本次发病与前次为不同血管分布区，且无出血转化（前次卒中后MRI无含铁血黄素沉积），可予溶栓；若前次卒中为出血性，则需间隔≥6个月且影像学无再出血风险。六、质量控制与随访管理为确保溶栓治疗的规范性，需建立多学科卒中团队（包括急诊科、神经科、影像科、检验科、药剂科），制定标准化操作流程（SOP），并通过信息化系统（如电子病历预警、实时计时模块）优化各环节衔接。推荐开展溶栓质量指标监测，核心指标包括：①Door-to-Needle时间≤60分钟的比例（目标≥80%）；②sICH发生率（目标≤6%）；③3个月mRS评分0-2分的比例（目标≥50%）。随访管理需覆盖急性期（溶栓后24小时、72小时）、亚急性期（1个月）及慢性期（3个月、6个月）。急性期随访重点为出血并发症及神经功能变化；亚急性期需评估血管危险因素控制（血压、血糖、血脂达标率）及二级预防用药（抗血小板/抗凝药物依从性）；慢性期通过mRS评分、改良Rankin量表及