大理大胸外科讲义：胸部损伤

PAGE2胸部损伤 第一节：解剖生理概要第二节：概述第三节：肋骨骨折解剖生理概要

整个胸廓由骨骼、肌肉和软组织组成胸骨骨骼十二个胸椎十二对肋骨锁骨、肩胛骨胸大小肌、前锯肌、肋间内外肌肌肉斜方肌、背阔肌胸骨上沿胸廓上口第一肋第一胸椎组成胸廊上口较小，气管、食管及大血管由此进入胸腔，其间有不少疏松的结缔组织，如纵隔内气休可蔓延至颈部，颈部有炎症时，由此蔓延至纵隔内。

胸骨位于胸廓正中，胸骨由柄、体、剑突三部分组成，柄体间形成的称为胸骨角，第二肋正对此角，故作为查体的标志也是胸腔闭式引流的标志。肋骨共十二对。1-7肋与胸骨形成关节，称为真肋。8-10肋靠肋软骨与上一肋下缘相连，称为假肋。11-12肋箭端游离，称为浮肋。若第一肋骨折，说明暴力强大，若11、12肋骨折说明暴力很猛。肋骨之间有胃间肌肉和肋间血管神经，肋间血管神经走行于肋间沟内。由上至下为静脉、动脉、神经、故而在行胸膜穿刺时应紧贴下位肋骨的上缘进针（绘图说明），避免损伤肋间血管、神经，若行肋间神经封闭时，应紧贴肋骨下缘进针。胸膜分为壁层：覆盖于胸壁，纵隔及膈肌里面。

脏层：覆盖于肺表面并伸入叶间裂。在肺门处脏壁层胸膜相连而形成胸膜腔，正常情况下胸膜腔内有小量浆液，以减少呼吸时两层胸膜间的磨擦，正常时胸膜腔为负压，并随呼吸而变化。吸气时负压增加，可达-0.7g-0.9gkpa(-9-12H20cm)，胸腔负压增加，保证肺在呼吸时回缩，膨胀，进行气体交换，并促进静脉血液回流入心脏，胸膜破损，负压消失，就会致肺的通气功能和循环功能紊乱。胸膜体表投影：上界约比锁骨高2-3cm

下界约比肺下界低2个肋间隙第二节：概述胸部损伤不论在平时或战时均较常见，平时常见于交通、工矿、建筑等事故中，多为闭合性损伤，战时多为火器伤，刀刺伤，常为开放性战时胸伤的发生率一般占伤员总数的6-8%。而死亡率平均为5—10%，住院死亡者多为复合伤，其中合并颅脑伤，腹内脏器伤是常见的致死原因，第二次世界大战期间，美军的胸伤占伤员总数的8.3%，苏军的胸伤占伤员总数的7—10%，在战场上牺牲的伤员中约有25%是胸伤。[分类]胸部损伤，一般根据是否穿破壁层胸膜造成胸膜腔与外界相通，而分为闭合性损伤开放性损伤

一、闭合性损伤特点：壁层胸膜完整，胸膜腔不与外界相通，致伤原因多为暴力挤压，挫伤，钝器伤，撞击伤等。轻者仅有胸壁软组织挫伤或单纯肋骨骨折，重者多伴有内脏损伤，发生气胸，血胸，心脏挫伤，裂伤，血心包，多根多段肋骨骨折，可致呼吸及循环衰竭而死之。二、开放性损伤

特点：胸膜腔与外界相通战时比较常见，多为火器伤，子弹、弹片、平时则以刀器伤常见，可造成开放性血气胸，影响呼吸及循环功能，伤情多较严重，易致休克而死亡。三、胸腹联合伤

无论是开放、闭合性胸部损伤，不论膈肌是否穿破，若同时伤及腹内脏器，统称为胸腹联合伤，如：下胸部损伤后致肝、脾破裂，创伤性膈疝，故检查胸部损伤病人时，应注意有无颅脑，腹部合并伤，以免误诊，延误病情。

[临床表现]一、胸痛二、呼吸困难三、咯血四、休克五、局部体征一、胸痛主要症状，常位于受伤处，且在咳嗽及深吸气时加重，伴有压痛。二、呼吸困难1、肺受压：血气胸时。2、支气管和肺泡阻塞，血液或分泌物3、伴有肋骨骨折：疼痛致胸廓活动受限，呼吸浅快。4、多根多段肋骨骨折：引起反常呼吸，表现为气促，端坐呼吸，烦躁不安。三、咯血痰中带血，肺或支气管损伤。大的支气管损伤，咯血量多且早四、休克1、胸腔内大量出血—>血容量减少—>低血容量休克。2、急性心包填塞征—>影响射血。3、张力性气胸—>影响静脉血回心。4、开放性气胸—>胸膜肺休克。五、局部体征胸廓挫伤，胸壁伤口，胸壁畸形，反常呼吸，皮下气肿，局部压痛，骨擦音及骨擦感，气管及纵隔移位，胸部表现为积血或积气征。[诊断]根据患者受伤史及临床表现可作出胸部损伤后患者是否合并积血、积气，若患者情况充许应作X线检查，明确诊断，指导治疗，亦可了解肺压缩情况，胸腔内积气，积血情况，胸廓等有无肋骨骨折。若患者情况不充许但通过物理检查后可确诊为积血或积气时，应及时进行胸腔穿刺，因胸穿不但能及缓解症状且可确诊。[急救处理]时间常常是挽救生命的关键，故而对危重病人需进行边检查，边诊断边治疗。即检查、诊断、处理同步进行，不必遵循先检查，后诊断再治疗的一般诊疗步骤，以免延误抢救时机，以下情况需紧急处理。一、呼吸道阻塞

口腔和气管内分泌物应及明清除，用鼻导管吸引，行气管切开术。完全窒息者，取就近材料作环早膜切开，粗针头，小刀等。

二、失血性休克大量血胸或肝、脾破裂致失血性休克，需及时行输血，胸腔闭式引流，做好术前准备。三、张力性气胸

在锁骨中找第二肋间穿刺抽气减压，或作闭式引流，取最近材料亦可。四、、开放性气胸取最近敷料加压固定，使开放性变为闭合性。五、胸壁反常呼吸运动

用手或敷料加压固定，暂时制止胸壁浮动。

六、心包填塞

行心包穿刺减压，缓解症状后，完善术前准备作手术治疗。

[治疗原则]

分为三个阶段：

早期：伤后第一周：主要纠正呼吸循环功能紊乱，及时对休克及胸腔内脉器损伤的处理。中期：伤后第一周未至第三个月防治并发症，尤其是感染如：肺炎，脓胸及脓毒血症。晚期：伤后第三个月后主要处理并发症的后遗症，如慢性脓胸胸内异物，支气管胸膜痿等。一、一般胸壁损伤：

只需作镇痛和固定胸廓，若有伤口作清创缝合，战伤时需待4-7日后再作清创缝合。

二、闭合性损伤：

预防感染，有血气胸者，作胸穿或闭式引流术。防治休克，补充血容量，若有胸壁软化，出现反常呼吸，需作加压包扎固定。

三、开放性损伤：

及时封闭伤口，及时作胸腔闭式引流，保持呼吸道通畅，清除口腔及上呼吸道分泌物，给氧，必要时行气管切开或气管拖管辅助呼吸。

四、剖胸探查指征：

1、胸膜腔内有进行性出血。

2、张力性气胸及支气管断裂，行闭式引流术

后仍持续漏气者。

3、心脏及大血管损伤。

4、胸腹联合伤。

5、胸内异物存留。

第三节：肋骨骨折

肋骨骨折在胸部损伤中最常见，对患者可引起很轻的伤害，也可造成致命的伤害。肋骨在生理上具有保护心脏及肺的功能。儿童及青年时期，肋骨胶质多，钙质少，富有弹性，不易骨折，老年人钙质多，胶质少，脆性较大，故易发生骨折。肋骨骨折最易发生在4-7肋，因较长而固定，1-3肋较短，且有锁骨及肩胛骨保护，故不易发生骨折，8-10肋虽较长，且它与上一肋的肋软骨相连形成假关节，弹性较好，故不易发生骨折。11、12肋为浮肋，因前端游离，若发生骨折应注意观察有无肝、脾、肾的破裂。病因：一、直接暴力：暴力打击胸部，直接打击肋骨，使肋骨在受伤部位向内弯曲而折断，骨折端向内移化，刺破胸膜和肺组织，产生血气胸。二、间接暴力：胸廓前后方受暴力挤压，肋骨过度向外弯曲，致肋骨中段骨折。[病理生理]肋骨的上下缘均有肋间肌肉附着，一根或多根肋骨单处骨折后，其上、下均有完整的肋骨支撑着胸廓，骨折移位不大，对呼吸及循环功能影响不大，但在多根多段肋骨骨折时，折断的肋骨前后端均失去支撑，该部胸壁软化，出现反常呼吸，即吸气时，胸腔负压增加，软化部分向内凹陷，呼气时，胸腔负压减小，软化部分向外凸出，与其它部位的胸壁正好相反，称为反常呼吸，亦称为连枷胸，若软化区范围广泛，致使纵隔左右摆动，引起二氧化碳滞留。致大血管扭曲，影响静脉血回心，严重者可致呼吸循环衰竭。[临床表现和诊断]

肋骨骨折最显著的症状是受伤部位疼痛，且在深呼吸、咳嗽和打喷嚏时加剧，骨折端刺破肺组织可产生咳血，但咳血量不多，除多根肋骨骨折处，一般不出现呼吸困难，紫绀或休克，检查时，骨折处明显压痛，有时可触及骨擦感，胸部挤压征阳性，若为多根多段肋骨骨折，可见明显反常呼吸运动，若合并血气胸可出现相应的胸部表现。X线检查：可了解骨折情况（部位、数目）并可了解有无并发血气胸，指导治疗。注意：病人情况充许情况下行X线检查。[治疗]

一、单处肋骨骨折治疗骨折的断端因上下有完整的肋骨和肋间肌肉支持，较少移位，多能在3-4周自行愈合。治疗重点在于：止痛，固定及防治并发症。1、止痛：①止痛药，解热镇痛类，肌肉注射杜冷丁等。②肋间神经阻滞法：效果明确，对呼吸无抑制作用，应封闭上下各一肋间。2、固定：①宽胶布宽6-8CM，重叠2-3CM，超过中线。②胸带固定：适用于胶布过敏者。3、防治并发症：因疼痛后患者不敢深呼吸及咳嗽，呼吸道分泌物不易咳出，易发生感染坠积性肺炎故而应预防感染鼓励患者咳嗽。

二、多根多处肋骨骨折治疗

1、保持呼吸通畅：清除上呼吸道及口腔内分泌物，给氧，对咳嗽无力，排痰困难者或呼吸衰竭者，需作气管切开，有利于吸痰，给氧及辅助呼吸。2、充分镇痛：尽量选用对呼吸影响较小药物。3、稳定胸壁，纠正反常呼吸：<1>加压包扎固定。

适用于现场急救较小范围的胸壁软化区。

<2>牵引固定：

适用于大块胸壁软化或加压包扎后不能奏效者。

方法：消毒软化区胸壁，局麻后，用无菌巾钳夹住软化区中肋骨，通过滑轮悬吊2-3kg重物作牵引之用。

缺点：患者不能下床活动。

<3>内固定：

合并有胸内脏器损伤且需开胸手术者，用不锈钢丝固定断端，达到稳定胸壁，维持正常呼吸。

<4>、防治并发症：

预防感染。

损伤性气胸

胸膜腔内积气，即称为气胸，发病率仅次于肋骨骨折，胸部外伤约有60%并发气胸，常由于肺组织裂伤，支气管破裂，胸壁伤口空气进入胸膜腔。

临床上将其分为：闭合性

开放性

张力性

一、闭合性气胸常为肋骨骨折的并发症，空气进入胸膜腔后，肺叶萎缩而裂口随即封闭，空气即不再进入胸膜腔，故对胸膜腔负压影响不大，仅使伤侧肺部分压缩，小量气胸，肺压缩30%，对呼吸循环影响不大，多无自觉症状，大量气胸，病人出现胸闷，胸痛，气促表现，检查，伤侧胸廓饱满，肋间隙增宽，伤侧呼吸运动减弱，气管向腱侧移位，叩诊是鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，X线示：肺压缩情况及有无合并血胸。小量气胸（约30%以下）不需治疗，1-2周后自行吸收。大量气胸：行胸穿抽气或闭式引流，且应预防感染。二、开放性气胸

胸壁有伤口，胸膜腔通过伤口与外界相通，空气随呼吸运动经伤口自由出入，称为开放性气胸。空气的出入量与裂口有密切关系，一般来说，裂口小于气管内径时，空气出入量尚少，伤侧肺仍有部分呼吸功能，若裂口大于气管内径时，空气出入量多，伤侧肺完全萎缩，丧失呼吸功能。[病理生理]

空气自由出入胸膜腔，使呼吸循环功能受影响，

1、伤侧胸腔负压消失，伤侧肺被压缩，丧失气体交换功能，同时，纵隔向健侧移位，致使腱侧肺扩张受限，功能不全，由于胸腔负压消失，回心血及心输出量减少。

2、纵隔摆动伤侧胸膜腔压力与外界大气压相等，而腱侧胸膜腔内乃保持负压，吸气时，大量空气经伤口进入胸腔，伤侧肺完全萎缩，纵隔移向腱侧，呼气时两侧压力差变小，纵隔又摆回原位，这种随呼吸运动的纵隔摆动，不仅妨碍上、下腔静脉的回心血量，同时也刺激肺门纵隔神经易致胸膜肺休克。[临床表现及诊断]

胸部外伤后，伤员有极度呼吸困难，紫绀，呈现休克状态，体查：胸壁有伤口，可听到空气进出胸膜腔的“嘶嘶”声，伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，气管心脏向腱侧移位，X线示：气管纵隔明显移向腱侧，伤侧肺萎缩。[治疗]紧急处理：将开放性气胸变为闭合性气胸，然后行胸腔闭式引流术，若合并胸内脏器损伤，则应行剖胸探查，预防治感染。三、张力性气胸

张力性气胸又叫高压性气胸，常见于较大较深的肺裂伤支气管破裂或大的肺泡破裂，裂口与胸膜腔相通，形成单向活瓣，吸气时合瓣开放，呼气时合瓣关闭，不能让胸腔内气体回入气道排出，致胸腔内气体不断增多，压力逐渐增高，使伤侧肺部压缩，纵隔移向腱侧，挤压腱侧肺，且致大血管扭曲移位，回心血量减少，有时气体被挤入纵隔，可于颈部可触及皮下气肿，这一系列呼吸变化，可在短期内致急性呼吸循环衰竭而死亡。

[临床表现及诊断]

患者出现极度呼吸困难，紫绀、端生呼吸，烦躁不安，昏迷或休克，常伴有皮下气肿或纵隔气肿，体表检查，伤侧肋间饱满，肋间隙增宽，听诊高度鼓响，听诊呼吸音消失，可触及皮下捻发感，纵隔气管的腱侧移位，行胸穿后，症状短期内又复出现，X线示：可见肺全部压缩及胸腔内大量积气，气管纵隔向腱侧移位。[治疗]

原则：迅速排出气体，降低胸腔内压力，解除对肺及纵隔压力。紧急处理：用粗针头于锁骨中线第二肋间穿刺减压，转送过程中可于粗针头连接处扎一橡皮手套指头，手指尖处剪开约法1cm小口，起法瓣作用，使气体能排出，而不能进入胸膜腔入院处理：于锁骨中线上第二肋间行肋间闭式引流术抗感染，一般行闭式引流术后3-7天多数自行停止漏气，经X线示肺复张后即可拨管。若病人行闭式引流后仍感呼吸困难，未见明显好转，或一周后仍持续大量漏气者，应作剖胸探查修补裂口。损伤性血胸

胸部损伤后引起胸膜腔积血，称为血胸。原因：1、肺组织裂伤出血，由于肺循环压力低，常可自止。2、肋间血管或胸廓内动脉破裂出血，不易自止。3、心脏及大血管受损破裂，往往在短期内致失血性休克而死亡。[病理生理]

血胸发生后，因丢失血容量而出现失血征象，并且随胸腔内积血的增多和胸腔内压力增高，而使肺被压缩，影响肺功能，且将纵隔推向腱侧，影响腱侧肺的气体交换，胸膜腔积血多为不凝固，因肺、心膈肌起着去纤维作用，若抽出血为凝固性，则说明出血量大，若胸腔内积血不及时抽出，则易发生感染致脓胸。[临床表现及诊断]

主要表现为失血征及胸腔积液征。血胸表现因出血量的多少而不同，小量血胸：500ml以下，常无自觉症状，只能在X线检查时发现。中等量：（500-1000ml）和大量（1000ml）血胸，则有急性失血和休克表现：病人面色苍白，气促，口渴，呼吸浅快，脉细弱，血压下降，积血压迫肺脏和纵隔，使腱侧肺功能和静脉回流受到影响，病人可有呼吸困难及组织缺氧表现，检查时主要表现为失血症及胸腔积液征象，X线可明确诊断。血胸发生后需确定是否为进行性血胸而指导治疗。进行性血胸：

1、输血补液后病人情况改善不明显，呼吸、脉搏血压继续变化。2、Hb,RBC计数RBC压积持续性降低。3、胸腔穿刺抽不出血液，但X线示阴影继续扩大。4、胸腔闭式引流术后，引流量持续三小时，每小时超过200ml者，或24小时引流量超过1000ml者。血胸若继发感染，患者出现高热，寒战，出汗等感染中毒症状，胸穿后涂片后示：正常500：1，如比值为100-200：1（RBC：WBC）提示感染。[治疗]

一、非进行性血胸小量血胸可自行吸收，无需作胸穿。若积血量多则行闭式引流或胸穿，有助于观察是否为进行性血胸，同时行输血，补液检查感染治疗。二、进行性血胸在积极抗休克的同时行剖胸探查术。三、感染性血胸按急性脓胸处理。脓胸

[定义]胸膜腔因致病菌感染造成积脓即称为脓胸。

可分为单侧性或双侧性，局限性或全脓胸，按其病程和病理反应急性脓胸

慢性脓胸

[病因]脓胸大多为继发感染，原发病灶多在肺部，抗生素问世以前，致病菌以肺炎双球菌及链球菌为主，临床上广泛应用抗生素后，致病菌以金黄色葡萄球菌及革兰氏阴性球菌为主，且多见于小儿及年老体弱者。脓胸感染途径：1、直接扩散：见于肺脓肿，支气管胸膜瘘，食管胃吻合口瘘，TB空洞，胸部开放性损伤，肋骨胸椎骨髓炎等。2、淋巴道扩散：膈下，肾因感染通过膈肌丰富淋巴回流致胸腔感染。3、血行感染：多见于脓毒血症。[病理]

一、渗出期：表现为胸膜腔受致病菌侵犯后，致使胸膜腔充血，水肿，渗出澄清稀、薄浆液，细胞成份少和大量纤维蛋白，此期排除脓液后肺复张良好。二、纤维素化脓期：是急性脓胸向慢性脓胸转化期，渗出液混浊，含有大量中性粒细胞，纤维素沉积于胸膜腔，壁层胸膜粘连有局限性倾向，此期排除脓液后肺复张受限。三、机化期：此期为慢性脓胸期，脓液稠厚，纤维素沉积于胸膜且机化，有纤维母细胞生成，形成纤维板，固定并压迫肺组织。上述三阶段在病程中无明显界限，综合判断脓胸的不同阶段，有利于指导治疗。类型全脓胸局限性脓胸急性脓胸

[临床表现及诊断]

主要表现为全身感染中毒症状和呼吸功能障碍。症状：高热、胸痛、胸闷，气促，咳嗽，咳痰，呼吸急促。体检：患侧肋间饱满，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊浊音及叩击痛，呼吸音减弱或消失，纵隔向腱侧移位。全血常规：白细胞计数增高，N>80%，有核左移X线表示：可明确是全脓胸还是局限性脓胸。显示患侧胸腔积液致密阴影。少量（500以下）显示肋膈窦消失或模糊。

中等量（500-1000）积液时，显示外高内低弧形致密影。

大量积液呈现患侧胸部一片均匀模糊阴影，胸腔横经增宽，纵隔移向健侧。

若为包裹性（局限性）脓胸显示阴影不随体位变化而变化，边缘光滑。若为脓气胸时，则表现为液缺气平。超声波检查：可探及积液量多少及定位，指导胸膜腔穿刺。诊断性胸膜腔穿刺：若胸穿抽出脓液后即可确诊为脓胸，抽出脓液可作涂片镜检，培养+药敏试验，作指导治疗。若穿刺液为

稀薄无味的脓液—>乙型链球菌感染.

稠厚无味的脓液->肺炎、金葡菌.

暗灰色较稠恶臭->混合感染.

[治疗]

原则:1.抗感染.2、排尽脓液促使肺早日复张。3、全身支持治疗。1、抗感染：选择强有力的杀菌抗生素，可在培养+药敏指导下进行。2、排尽脓液：（1）胸膜腔穿刺抽脓：每次不宜超过1000ml。（2）经肋间闭式引流术：选择腋中后线6-8肋间。（3）经肋床闭式引流术：需结扎肋间血管，肋骨切除长度3-4cm。3、全身支持治疗：给予高能量，高维生素，高蛋白饮食，必要时给予输血及静脉高营养。急性脓胸经上述治疗，病情好转，肺复张，脓腔闭合，胸腔闭式引流管内无脓液无脓液排出或者24小时引流量小于50ml，即可拨除引流管。慢性脓胸

急性脓胸历时6-8周后