河中院中医外科学教案12肛门直肠疾病-2肛裂

教案首页第三次课授课时间：教案完成时间：课程名称肛门直肠病年级专业、层次任课教师专业技术职务授课方式讲授或多媒体学时1授课题目（章、节）第十二章肛门直肠疾病第三节肛裂基本教材及主要参考书1．中医外科学（十五国家级规划教材陆德铭主编）2．中医痔瘘病学（吴存亮主编河南科技出版社1993-5）3．中医外科学（全国高等中医院校函授教材湖南科学技术出版社金之刚主编1994-1）教学目的与要求：1．掌握肛裂的基本概念。2．了解肛裂的病因病机，发病过程。3．掌握肛裂的临床分期及典型症状。4．熟悉肛裂的辨证施治及手术方法。大体内容与时间安排，教学方法：简述肛裂的概念。（约2分钟）肛裂是肛管皮肤的纵形溃疡，以周期性疼痛为特点，典型的肛裂具有肛管皮下纵形溃疡，肛乳头肥大，裂痔，肛门狭窄和皮下瘘。肛裂的病因病机。（约8分钟）①外感风火燥热之邪；②血虚肠燥；③湿热蕴结；④现代医学认为，解剖，外伤致肛管局部慢性炎症，肛门狭小。肛裂的症状。（约10分钟）①疼痛，②出血，③便秘。肛裂的分期及辩证施治。（约10分钟）①早期肛裂，②陈旧性肛裂。肛裂的外痔法。（约7分钟，图像3分钟）①外敷法，②封闭疗法，③手术疗法。1．重点：①肛裂的临床症状。②肛裂的临床分期。2．难点：肛裂的分期治疗。3．思考题：①肛裂为什么好发于前后位，是什么原因造成的？②早期肛裂和陈旧性肛裂的临床症状及治疗有什么不同？③肛裂的手术目的主要是解决哪些问题？注：1、“教案首页”二号宋体，居中。１2、其余各项标题栏五号宋体。１（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配肛裂１.概述１.１定义：肛裂是指肛管的皮肤全层裂开，并形成溃疡的炎症性疾病。２特点：肛门周期性疼痛，出血，便秘。３发病率：发病率占肛肠疾病的20%仅次于痔疮。发病时肛门部持续疼痛，难以忍受，其多见于肛门后部，其次是前部，女性前后者多见，两侧很少，青壮年多得，男多于女。病因病机2.1祖国医学：《医学金鉴》描述：“肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也。”描述了肛裂的临床表现，并指出便秘是本病发生的根本原因。阴虚津液不足，热结肠燥→大便秘结，粪便粗硬，排便努挣→肛门皮肤裂伤。2.2现代医学：2.2.1解剖特点直肠末端的生理曲度是由后方向弯曲→肛门，当排便时，后方所受的压力较大（图），同时肛管后部正中线处血液循环缺乏，弹性较差，容易损伤而不易愈合。肛门外括约肌浅层，起自尾骨，向前至肛门后正中成八字形分左右两束，绕肛门至肛门前方会阴部，同时，提肛肌主要附着在肛管两侧，故肛门前后正中两个部位的肌肉有空隙，相对形成薄弱点（图），若受暴力扩张，容易撕裂→肛裂。2.2.2感染因素肛管损伤后，粪便刺激，细菌感染，发生溃疡，若感染局限于皮下组织，浅表组织坏死，形成肛裂。2.2.3损伤因素：除了排便损伤，干硬粪块撕裂肛管皮肤外，其它如直肠指诊，灌肠器头插入，肛镜置入，硬管肠镜检查等都可损伤肛管上皮形成肛裂。3.诊断：3.1年龄多见于20-40岁青壮年。3.2部位齿线以下截石位6，12点处，男性多发于6点，女性多发于12点。3.3症状3.3.1疼痛排便时即刻出现肛门灼痛（便时痛）。便后数分钟可缓解（间歇痛）。接着肛门括约肌收缩痉挛，又产生多媒体（以下同）图片注：1、“教案续页”小四号黑体，右对齐。22、其余各项标题栏五号宋体。2（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配剧烈疼痛，可持续数小时至10余小时，称为括约肌收缩痛。括约肌疲劳，肌肉松弛，疼痛缓解。这种起伏式的疼痛周期，呈肛裂疼痛的特点，它是由括约肌痉挛所引起的，临床上称为疼痛周期，如图所示：3.3.2便血一般出血不多，以排便时有几滴鲜血流出，或在粪便的表面带有血丝，或手纸上带血，若感染时，可有脓血及黏液。3.3.3便秘患者恐惧排便时疼痛，常会有意延长排便时间，使粪便在直肠内停留时间延长，水分被充分吸收，形成直肠性便秘，当干硬粪便排出时，可进一步加重创面损伤。形成这么一种恶性循环。“恐惧排便→大便秘结→加重损伤→肛裂久不愈合”4.分类早期肛裂：发病初期出血，创面底色浅鲜红，边缘整齐，呈梭形柔软且有弹性。陈旧性肛裂：病程长，反复发作，溃疡色淡白，底深，边缘呈缺口增厚，底部形成平整较硬组织（栉膜带），由于裂口周围组织的慢性炎症，常可并发结缔组织性外痔，俗称哨兵痔，单口内瘘，肛乳头肥大，肛窦炎，肛乳头炎。因此，裂口，哨兵痔，肛乳头肥大，单口内瘘，肛窦炎，肛乳头炎，是陈旧性肛裂的特征。肛裂有“三联征”、“五联征”、“六联征”之说。5.鉴别诊断5.1结核性溃疡：大多为多发性溃疡，位置不一定在前后正中线，疼痛不严重。5.2早期上皮癌：边缘和基底不规则，质硬，病理切片有助于鉴别。6.治疗6.1内治：血热肠燥：症状：大便2-3日一行，质硬，便时肛门疼痛，且有滴血或手纸染血，裂口色红，腹部胀满，溲黄。舌脉：舌偏红，脉弦数。治则：清热润肠通便。方药：凉血地黄汤合脾约麻仁丸。注：1、“教案续页”小四号黑体，右对齐。2、其余各项标题栏五号宋体。33（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配阴津亏虚：症状：大便数日一行，干结，便时疼痛，点滴下血，裂口深红，口干咽燥，五心烦热。舌脉：舌红，少苔或无苔，脉细数。治则：养阴清热润肠。方药：润肠汤。气滞血瘀：症状：肛门刺痛明显，便时便后尤甚，肛门紧缩，裂口色紫暗。舌脉：舌紫黯，脉弦或涩。治则：理气活血，润肠通便。方药：六磨汤加减。6.2.1熏洗法：以清热解毒，燥湿的药物水煎后，坐浴10-15分钟，每日一次。新鲜的肛裂也可用花椒盐水熏洗。6.2.2外用油膏、栓剂：如九华膏，京万红或玉红膏外敷裂口，有消炎止痛，生肌敛疮的作用。《外科正宗》生肌凤雏膏：蛋黄油10克，轻粉3克，乳香、血竭、龙骨末各1.5克，和匀外敷，有去腐生新，生肌收口之功。6.2.3针灸疗法：针灸：选穴：承仙，长强，三阴交，天枢，大肠腧，针刺。每日一次，留针10-20分钟，7天为一疗程。功用：通便，止痛，改善症状。6.3其它疗法陈旧性肛裂或保守治疗无效时，可考虑其它治疗。扩肛法：适应症：早期肛裂无哨兵痔，乳头肥大等合并症者。6.3.2封闭疗法：适应症：早期肛裂，无有哨痔，乳头肥大。6.3.3切开疗法：适应症：陈旧性肛裂，伴有哨痔，乳头肥大。6.3.4侧切术：适应症：陈旧性肛裂（不伴有哨痔，皮下瘘）。5、潜切术：适应症：陈旧性肛裂（不伴有哨痔，皮下瘘）。图像3分钟注：1、“教案续页”小四号黑体，右对齐。2、其余各项标题栏五号宋体。44（教案末页）小结1.主要讲述肛裂的概念，及发病情况。2.肛裂的病因病机，主要是由感受风火燥热之邪致肠燥，以及外伤所致。3.肛裂的症状主要是周期性疼痛，当排便时肛门扩大，刺激溃疡引起刀割样疼痛，持续数分钟即减轻，数分钟又因括约肌持续性痉挛而剧烈疼痛可持续数小时，肛裂可分早