河中院中医外科学教案12肛门直肠疾病-3肛瘘

教案首页第四次课授课时间：0教案完成时间：课程名称肛门直肠病年级专业、层次任课教师专业技术职务授课方式讲授和多媒体重学时1授课题目（章、节）第十二章肛门直肠疾病第五节肛瘘基本教材及主要参考书1．中医外科学（十五国家级规划教材陆德铭主编）2．中医痔瘘病学（吴存亮主编河南科技出版社1993-5）3．中医外科学（全国高等中医院校函授教材湖南科学技术出版社金之刚主编1994-1）教学目的与要求：1．掌握肛瘘的基本概念，了解肛瘘的病因病机，；2．掌握肛瘘的临床表现；3．掌握肛瘘的分类方法及诊断方法；4．熟悉肛瘘的辩证及手术治疗。大体内容与时间安排，教学方法：简述肛瘘的概念。（约5分钟）肛瘘的病因病机。（约9分钟，图像1分钟）=1\*GB3①肛门直肠脓肿溃后，=2\*GB3②外伤因素，=3\*GB3③湿热内生，=4\*GB3④局部气滞血瘀，=5\*GB3⑤现代医学病因病机。肛瘘的辩证。（约19分钟，图像1分钟）=1\*GB3①局部流脓时多时少，疼痛，瘙痒；=2\*GB3②全身情况；=3\*GB3③辩虚实。4．肛瘘的分类。（约9分钟，图像1分钟）=1\*GB3①低位单纯性肛瘘，=2\*GB3②低位复杂性肛瘘；=3\*GB3③高位单纯性肛瘘；=4\*GB3④高位复杂性肛瘘。5．肛瘘的诊断。（约5分钟）=1\*GB3①指诊，=2\*GB3②探针，=3\*GB3③美蓝=4\*GB3④碘化油造影，=5\*GB3⑤病理，=6\*GB3⑥注入气体。6．肛瘘的治疗。（约20分钟，图像10分钟）=1\*GB3①内治，辩证施治，=2\*GB3②外洗，=3\*GB3③手术疗法。教学重点，难点：1．重点：①肛瘘的临床表现；②肛瘘的分类方法；③肛瘘的手术方法。2．难点：肛瘘的分类方法。手术治疗的注意事项。注：1、“教案首页”二号宋体，居中。12、其余各项标题栏五号宋体。1（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配第四节肛瘘1.1定义肛瘘是指直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的管道。由原发性内口，瘘管和继发性外口三部分组成，内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。外口，是继发的，在肛管周围皮肤上，常不止一个。肛漏是肛门直肠周围脓肿的后遗症，西医称为肛瘘。1.2特点：局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状，并可触及或探入管道通向直肠。1.3病名起源“瘘”病，其病名最早见于《山海经》“食者不痛，可以为瘘。”《神农本草经》“……痈肿恶疮，痔瘘瘿瘤。”首次将本病命名为痔瘘。《疮疡经验全书》称本病为漏疮。肛漏之名最早见于清《外证医案汇编》。1.4发病率：肛瘘是常见的肛门直肠疾病，在我国发病率占肛门直肠疾病的25%，国外为8%-25%，占外科3-5%。年龄：20-40岁的青壮年为主，多见于男性，男女发病之比为5：1，亦有为3：1。《河间之书》：“以风热不散，谷气流溢，结于下部，故会肛门肿满，结如梅李核，甚至于变为瘘也。”《诸病源侯论》“痔久不瘥，变为瘘也。”《医学金鉴•外科心法要决》“漏，大多由肛痈发展而来，患部溃破，流脓血，黄水，日久患部形成孔窍，转而结成瘘管，不易痊愈。”《医门补要》：“湿热下注大肠，从肛门先发疙瘩，渐大溃脓，内通大肠，日久难倒敛，或愈月余又溃，每见由此成痨者……若先咳嗽而成漏者，不治。”肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，日久成瘘⇛瘘虚痨久咳，肺脾两虚，邪下位，郁久肉腐成脓，溃后成瘘⇛瘘多媒体（以下同）图像1分钟注：1、“教案续页”小四号黑体，右对齐。2、其余各项标题栏五号宋体。22（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配2.2现代医学2.2.1粪便经常侵入瘘管内口反复感染。2.2.2管道细小，迂曲不直，引流不畅。2.2.3管道穿过括约肌、肛提肌，因受刺激经常痉挛，使瘘道周围缺血供养。2.2.4管道形成瘢痕组织，影响血运。2.2.5肛周脂肪组织丰富，缺乏修复能力。单口瘘（内盲瘘、外盲瘘）内外瘘（称完全瘘）全外瘘3.2按’97全国肛肠学术会议标准分类低位单纯性肛瘘低位复杂性肛瘘高位单纯性肛瘘高位复杂性肛瘘3.3按Parks分类括约肌间肛瘘经括约肌肛瘘括约肌上肛瘘括约肌外肛瘘4.诊断4.1临床表现：4.1.1流脓：脓液多少与瘘管大小，长短及数目有关，所形成的或急性发作直肠瘘管脓多，味臭，色黄而浓厚，经久不愈合的脓少或无。4.1.2肿块：肛缘有条索状肿块，为患者主诉之一，炎症急性发作时，引流不畅，肿块增大。4.1.3疼痛：平时不明显，脓液积存，引流不畅时，疼痛加重，脓液引流，痛减。4.1.4瘙痒：肛内黏液分泌物多或外口脓液刺激，肛门皮肤瘙痒或湿疹。4.1.5外口常有粪便，脓液，气体流出。4.1.6一般无全身症状，但在继发感染时，有不同程度表现，体温升高和中毒症状图像1分钟图像1分钟注：1、“教案续页”小四号黑体，右对齐。2、其余各项标题栏五号宋体。33（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配4.2专科检查：4.2.1视诊：形状，多少和部位。4.2.1.1一个外口距肛缘近，瘘管简单。4.2.1.2外口距肛缘较远，瘘管复杂。4.2.1.3外口在左后或右后，瘘管内口在肛管后正中齿线上。4.2.1.4外口在左前或右前，距肛缘<5cm，内口多在同方位齿线处。4.2.1.5距肛缘>5cm以上，其内口多在后正中齿线处。4.2.1.6肛门左右均有外口，多为马蹄形肛瘘。附：索罗门氏定律→（SolomnsLaw）或哥德素（Goodsall）可帮助寻找瘘管内外口。方法：肛门中部两坐骨结节划一横线。外口在横线之前，距肛缘大于5CM，内口在齿线上与外口相对应。外口距离超过5CM或在横线之后，瘘管多是弯曲，内口常在肛管后正中线上。4.2.2触诊：轻摸可触，瘘管较浅。重压才感，瘘管较深。瘘管走向弯曲，内外口不在相对应位置，为弯曲瘘。条索较直，内外口在相对应部位，为直瘘。肛诊：齿线附近触到硬结或凹陷，应疑为内口。压迫，脓液，内口。4.2.3探针：目的，是探查清楚瘘管走行方向及内口部位。外口探入，另一食指肛门触按探头头部，确定内口位置。直瘘，顺利。弯曲瘘，不易探通。4.2.4注射色素：5%美蓝溶液，肛镜干纱布卷，卷适当压紧，针管插入外口，注入美蓝，外口以纱布染色有内口，纱布染色方向即为内口方向，如若无染色，不一定无内口，与分泌物堵塞，括约肌痉挛等有关。4.2.5碘油造影：位置高低，瘘管走向，官腔大小，方法，射线。5.鉴别诊断5.1肛门部汗腺炎，毛囊炎，肛周皮下形成瘘管及外口，流脓，并不断向四周蔓延皮色暗褐而硬，肛管无内口。5.2急性坏死性筋膜炎：由于已感染，肛周大面积组织坏死，次病范围广，发病急，常蔓延至皮下组织及筋膜，向前侵犯阴囊，肛管内无内口。5.3骶前畸胎瘤：胚胎发育异常的先天性疾病，青壮年时注：1、“教案续页”小四号黑体，右对齐。42、其余各项标题栏五号宋体。4（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配期发病，肿痛增大，压迫直肠，排便困难；感染从肛门后方溃破，外口在肛门后尾骨前，指诊骶前可触及囊性肿物。无内口，手术可见腔内有毛发，牙齿，骨质等。6.1内治湿热下注：症状：流脓，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热，肛周溃破有口，按之有条索状物通向肛内。舌脉：舌红，苔黄，脉弦或滑。治则：清热利湿。方药：二妙丸合萆渗湿。正虚邪恋：症状：流脓脓质稀薄，隐隐作痛，皮色暗淡，时溃时愈，肛周溃破，有脓液流出，按有条索状物通向肛内，伴神疲乏力。舌脉：舌红，苔薄，脉濡。治则：托里透毒。方药：托里消毒饮。阴液亏虚：症状：溃口凹陷，漏道潜行，脓出稀薄，伴有潮热盗汗，心烦口干。舌脉：舌红，少苔，脉细数。治则：养阴清热。方药：青蒿鳖甲汤加减。6.2外治一般不需要外治，若局部有肿痛、流脓时可对症参照肛痈外治处理。6.3手术治疗6.3.1手术原则6.3.1.1手术成败的关健，在于正确地找到内口，并将切开或切除。6.3.1.2主管位于肛管直肠环以下，采用切开或挂线法。6.3.1.3主管在肛管直肠环上方，采用低位切开高位挂线法。6.3.1.4尽量避免同时切断两处括约肌。6.3.1.5高位肛瘘通过肛尾韧带，只能纵切，不能横切。6.3.1.6正确处理创面，使之引流通畅，防止假性愈合。图像3分钟注：1、“教案续页”小四号黑体，右对齐。52、其余各项标题栏五号宋体。5（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配6.3.2挂线疗法适应证：距肛缘4cm内，有内外口的肛瘘。6.3.3切开疗法适应证：低位单纯性、复杂性肛瘘。操作方法：6.3.4切除疗法适应证：低位单纯性、复杂性肛瘘。操作方法：6.3.5切开缝合疗法适应证：低位单纯性、复杂性肛瘘。操作方法：注：1、“教案续页”小四号黑体，右对齐。62、其余各项标题栏五号宋体。6（教案末页）小结1.本节课讲述了肛瘘的概念，病因病机，肛瘘主要是肛痈的后遗症，其他原因如外伤，结核，溃疡性大肠炎及癌肿等。2.在辨证中首先辩局部流脓