河中院中医外科学教案12肛门直肠疾病-6脱肛

教案首页第四次课授课时间：教案完成时间：课程名称肛门直肠病年级专业、层次任课教师专业技术职务授课方式讲授和多媒体学时1授课题目（章、节）第十二章肛门直肠疾病第六节脱肛基本教材及主要参考书1.李雨农主编.中华肛肠病学.科学技术文献出版社重庆分社.1990;393-4172.曹吉勋主编.中国痔瘘学.四川科学技术出版社.1985;251-2613.吴存亮主编.中医痔瘘病学.河南科技出版社.1993;289-309教学目的与要求：1.了解脱肛的基本概念，病因病机；2．掌握脱肛的临床症状；3．掌握脱肛的分类；4．熟悉脱肛的辩证施治，及手术疗法。大体内容与时间安排，教学方法：简述脱肛的概念。（约5分钟）脱肛的病因病机。（约20分钟）=1\*GB3①中气不足，=2\*GB3②小儿气血未旺，=3\*GB3③老年气血衰退或妇女分娩过多，=4\*GB3④慢性腹泻，=5\*GB3⑤现代医学，A骶骨曲未成，B肛门括约肌松弛，C家族性息肉病，D肛门直肠损伤或骶尾神经损伤，E直肠膀胱（或子宫）陷凹过深，F肠套叠学说。脱肛的分类及临床表现。（约20分钟）I度，排便时直肠粘膜脱出，便后可自回，脱出长度约3-6CM；II度，直肠全层脱出，长度约8CM左右；III度，直肠肛管及部分乙状结肠脱出，长度约12CM。5．脱肛的鉴别诊断。（约5分钟）脱肛的辩证施治。（约10分钟）脱肛的手术治疗。（约15分钟，图像5分钟）教学重点，难点：重点：①掌握直肠脱垂的分度。②掌握脱肛的辩证施治。难点：注射治疗直肠脱垂的方法及要点。注：1、“教案首页”二号宋体，居中。2、其余各项标题栏五号宋体。11（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配第四节脱肛1.1定义脱肛是直肠黏膜，肛管，直肠全层和部分乙状结肠向下移位，脱出肛外的一种疾病。1.2特点以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松驰为特点。1.3发病率据我国一些地区普查，本病在肛肠疾病中占0.58%，国外调查占0.4%-2.1%。祖国医学对脱肛的描述《五十二病方》“人州出不可入者，……倒悬其人，以寒水溅其心腹，入矣。”晋•《针灸甲乙》“脱肛者，肛门脱出也。”2.病因病机2.1祖国医学对脱肛病因病机的描述《疡科心得录》“老年人气血已衰，小儿气血未旺，皆脱肛。”《疡科经验全书》“肺与大肠相表里，故肺脏蕴热，则肛闭结，肺脏虚，则肛脱出，此至当之治，小儿久痢，皆能使肛门脱出。”《素问》：“气虚下陷，能使肛门脱出。”《诸病源候论》：“大肠虚冷，其气下冲者，肛门反出。亦有因产用力努偃，气冲其肛，亦令反出也。”《景岳全书》“有因久泻，久痢，气陷而脱者；有因中气虚寒，不能收摄而脱出….有因肾气本虚关闭不固而脱者；有因过食寒凉，降多之阴而脱者；有因湿热下注而脱者。”《难经》：“病之虚实，入者为实，出者为虚，肛门脱出，非虚而何，久病久泻，小儿呼叫耗气具有此症。”综上所述：小儿气血未旺⇒老年气血衰退，中气不足⇒妇女分娩用力耗气，气血亏损⇒脱肛慢性泻痢，习惯性便秘⇒长期咳嗽⇒注：1、“教案续页”小四号黑体，右对齐。2、其余各项标题栏五号宋体。22（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配2.2现代医学对脱肛的认识有直肠黏膜下移学说，炎症学说，盆底松弛无力学说，目前医学界比较认可的有：2.2.1滑动性疝学说：1912年Moschowitr认为，直肠脱垂是疝的发生过程，是直肠膀胱或子宫陷凹，沿直肠向下，通过盆底成为滑动疝。长大的疝束，由肛内脱出。2.2.2肠套叠学说：1968Broden和Snellman认为，直肠脱垂并不是滑动性病，而且乙状结肠和直肠连接处发生套叠而引起，此套叠的起点无固定部位，因反复下脱，直肠末端外翻，通过肛门口脱出。近年来较多的学者同意此学说。1970年，Theuerkonf用特殊的X线活动摄影术，进一步证实此学说，并指出，脱垂首先发生在直乙交界处。1975年，Stonleg认为肠套叠学说和滑动疝基本上是一致的。可以说滑动疝是肠套叠的早期表现，而肠套叠是滑动疝的后期结果。3.分类1975年全国肛肠外科会议统一分度标准:Ⅰ度脱垂：直肠黏膜脱出，脱出物淡红色，长3-5cm，触之柔软，无弹性，不易出血，边后可自然回复。Ⅱ度脱垂：直肠全层脱出，脱出物淡红色，长5-10cm，呈圆锥状，表面为环状而有层次的黏膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，需用手回复。Ⅲ度脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出，长10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。4.诊断4.1临床症状4.1.1脱出是临床上直肠脱垂的最主要症状。初期，黏膜脱出，可自行复位，随着病情发展和日久失治，脱出物增长变粗，甚至咳嗽、走路、用力、下蹲时也会脱出，不易复位，须以手回托或窝床休息，方能复位，这已是较严重的脱垂。4.1.2出血：一般无出血，若大便干燥，衣裤摩擦刺激，黏膜充血，水肿，糜烂，大便时可滴血，手纸带血，但出血量较少。4.1.3潮湿：肛门括约肌收缩无力，常有黏液、自肛内溢出，刺激肛门，故肛门潮湿，甚至刺痒。注：1、“教案续页”小四号黑体，右对齐。32、其余各项标题栏五号宋体。3（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配4.1.4坠胀除直肠脱垂伴有发炎，腹泻有坠胀感外，全层脱垂者，由于直肠与乙状结肠套叠，压迫肛门部，影响到血液淋巴回流，产生坠胀或里急后重感。4.2专科检查视诊：嘱病人排便时可看到直肠黏膜或直肠全层脱出。指诊：可发现肛门括约肌松弛，收缩力减弱。镜检：可见到直肠黏膜折叠。内痔脱出痔核分颗暗红或青容易出血脱出，无紫色环状皱襞直肠脱垂呈环形或鲜红或淡不容易出花瓣状红色血6.1内治脾虚气陷症状：便时肛内肿物脱出，轻重不一，色淡红，伴有肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食欲不振，甚则头昏耳鸣，腰膝酸软。舌脉：舌淡，苔薄白，脉弦。治则：补气升提，收敛固涩。方药：补中益气汤加减。湿热下注症状：肛内肿物脱出，色紫暗或深红，甚则表面部分溃破，糜烂，肛门坠痛，肛内指检有灼热感。舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦数。治则：清热利湿。方药：萆渗湿汤加减。6.2.1熏洗：以苦参汤加石榴皮，枯矾、五倍子，水煎熏洗，每日2次。6.2.2外敷：五倍子散或马勃散外敷。6.3针灸疗法6.3.1体针取穴：长强，足三里，百会，承山，提肛穴等。6.3.2耳针取穴：直肠下端，神门，皮质下等穴。6.3.3梅花针：肛门周围外括约肌部位点刺。黏膜下注射法，直肠后间隙注射法，直肠周围注射法，直肠双层注射法。注：1、“教案续页”小四号黑体，右对齐。42、其余各项标题栏五号宋体。4（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配6.4.1黏膜下注射法适应证：Ⅰ度脱垂操作方法：直肠后间隙注射法适应证：直肠全层脱垂（Ⅱ度脱垂）操作方法：6.4.3直肠周围注射法适应证：Ⅲ度脱垂操作方法：直肠双层注射法适应证：Ⅲ度脱垂操作方法：6.5手术疗法6.5.1瘢痕支持固定术6.5.2直肠粘膜环切术6.5.3直肠固定术6.5.4肛门紧缩术6.5.5肛门环缩术注：1、“教案续页”小四号黑体，右对齐。2、其余各项标题栏五号宋体。55（教案末页）小结1.本节讲述了脱肛的概念，病因，分类，症状，及诊断。2.脱肛的辩证分为=1\*GB3①湿