病例诊疗规范制度

PAGE病例诊疗规范制度一、总则（一）目的为了提高公司/组织的医疗服务质量，规范病例诊疗行为，保障患者安全，特制定本病例诊疗规范制度。（二）适用范围本制度适用于公司/组织内所有涉及病例诊疗的部门、科室及相关工作人员。（三）制定依据本制度依据国家相关法律法规，如《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》等，以及行业标准，如《临床诊疗指南》等制定。二、病例书写规范（一）基本要求1.病例书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病例书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病例书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4.病例书写应当使用规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（二）内容及格式1.门诊病历应当包括门诊病历首页（姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、工作单位、住址、药物过敏史等）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门诊病历的书写格式可按照医院的统一模板进行，但应保证各项内容完整、准确填写。2.住院病历住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录应在患者入院后24小时内完成。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应根据病情变化及时书写，一般每天至少记录一次，对病情变化较快的患者应随时记录。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉中可能出现的并发症、麻醉风险、患者签署意见并签名、麻醉医师签名等。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名等。特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查（特殊治疗）前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。内容包括特殊检查（特殊治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断、病情危重情况、可能出现的并发症及预后、医师签名、通知日期等。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告医师签名等。体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。（三）修改与补充1.病例书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。三、病例诊疗流程规范（一）患者就诊接待1.门诊导医人员应当热情接待患者，引导患者挂号、就诊。2.接诊医师应当认真询问患者病史、症状、体征等情况，进行必要的体格检查，并根据患者病情开具相应的检查申请单。（二）检查与诊断1.检查科室应当按照检查申请单的要求，及时、准确地进行各项检查，并出具检查报告。2.医师应当认真分析检查结果，结合患者的病史、症状、体征等情况，做出准确的诊断。对于疑难病例，应当及时组织科室内部讨论或邀请上级医师、相关科室会诊。（三）治疗方案制定1.根据患者的诊断结果，医师应当制定合理的治疗方案。治疗方案应当包括治疗方法、药物选择、治疗疗程等内容。2.对于需要手术治疗的患者，应当按照手术审批制度进行审批，并做好手术前的各项准备工作。（四）治疗实施1.护士应当按照医嘱，准确、及时地为患者实施治疗措施。在治疗过程中，应当密切观察患者的病情变化，如发现异常情况，应当及时报告医师。2.医师应当定期对患者的治疗效果进行评估，根据评估结果及时调整治疗方案。（五）出院与随访1.患者病情好转，符合出院标准时，医师应当及时开具出院医嘱。护士应当做好出院指导工作，告知患者出院后的注意事项。2.对于出院后的患者，应当按照随访制度进行随访。随访方式可采用电话随访、门诊复诊等方式。随访内容包括患者的康复情况、用药情况、有无不良反应等。四、病例质量控制与管理（一）质量控制组织成立病例质量控制小组，由医院/组织的医疗管理部门负责人担任组长，成员包括各临床科室主任、护士长、质控医师、质控护士等。（二）质量控制标准1.病例书写质量标准病历内容完整，各项记录准确、及时、规范。诊断明确，治疗方案合理。医嘱开具规范，执行及时。辅助检查报告单填写完整、准确。2.病例诊疗质量标准诊断符合率达到规定要求。治疗有效率达到规定要求。医疗差错发生率控制在规定范围内。（三）质量检查与评估1.病例质量控制小组定期对病例进行检查，检查内容包括病历书写质量、诊疗质量等。2.采用随机抽样的方法，每月抽取一定数量的病例进行检查评估。对于检查中发现的问题，及时反馈给相关科室和人员，并要求其限期整改。（四）持续改进1.根据病例质量检查评估结果，分析存在的问题，制定改进措施。2.定期对改进措施的实施效果进行评估，不断完善病例诊疗规范制度，提高病例质量。五、病例资料的管理与保密（一）病例资料的收集与整理1.各科室应当按照病历书写规范的要求，及时收集、整理本科室患者的病例资料。病例资料应当包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等。2.病例资料应当按照时间顺序进行排列，装订成册，并妥善保管。（二）病例资料的存储与保管1.医院/组织应当建立专门的病例档案室，配备必要的存储设备，对病例资料进行集中存储。2.病例档案室应当保持适宜的温度、湿度，做好防火、防潮、防虫、防盗等工作。3.病例资料的存储期限应当按照国家相关规定执行，一般不少于30年。（三）病例资料的查阅与借阅1.因医疗、教学、科研等工作需要查阅病例资料的，应当填写查阅申请表，经所在科室负责人同意后，到病例档案室查阅。2.查阅病例资料时，应当在指定的地点进行，不得擅自将病例资料带出档案室。查阅人员应当爱护病例资料，不得涂改、损毁、丢失病例资料。3.因工作需要借阅病例资料的，应当填写借阅申请表，经所在科室负责人、病例档案室负责人同意后，办理借阅手续。借阅期限一般不得超过1周，如需延长借阅期限，应当办理续借手续。借阅人员应当按时归还病例资料，不得转借他人。（四）病例资料的保密1.所有涉及病例资料的工作人员应当严格遵守保密制度，不得泄露患者的病例资料。2.在诊疗过程中向患者及其近亲属告知病情时，应当注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。3.对于因工作需要接触病例资料的人员（如实习医师、进修医师等），应当进行保密教育，并签订保密协议。六、培训与考核（一）培训计划制定1.根据病例诊疗规范制度的要求，制定年度培训计划。培训计划应当包括培训内容、培训方式、培训时间、培训对象等。2.培训内容应当涵盖病例书写规范、诊疗流程规范、质量控制与管理、资料管理与保密等方面。（二）培训实施1.培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、模拟演练等多种形式。2.定期组织培训活动，确保培训计划的有效实施。