医院感染预防与控制指南

2025年最新版医院感染预防与控制指南第一章医院感染的严峻形势与意义医院感染(Hospital-AcquiredInfection,HAI)是现代医疗体系面临的重大挑战之一。它不仅直接影响患者的治疗效果和康复进程,更关系到医疗质量的整体水平和患者生命安全。严重的医院感染可能引发区域性甚至全国性的暴发事件,造成不可估量的社会影响。2025年,国家卫生健康委员会发布了最新的医院感染防控标准体系,进一步强化了感染防控的组织架构、技术规范和管理要求。新标准的实施标志着我国医院感染防控工作进入了更加科学化、规范化、精细化的新阶段。核心目标医院感染定义与分类医院感染(HAI)指患者在医院内接受诊疗护理过程中获得的感染,包括住院期间发生的感染和出院后潜伏期发病的感染。不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医源性感染由医疗行为、医疗器械、医疗环境或医务人员直接或间接引起的感染,是医院感染的重要组成部分,需要特别关注和严格防控。感染暴发事件短时间内在特定区域或人群中出现超过预期数量的同类感染病例。包括真性暴发、聚集性感染和假暴发,需要准确识别并及时处置。准确理解和区分这些概念,是有效开展医院感染防控工作的基础。医院感染的监测、报告、分析和干预都需要以科学的定义和分类为依据。医院感染看不见的隐形杀手第二章医院感染管理组织架构建立健全医院感染管理组织体系是做好感染防控工作的组织保障。完善的三级管理网络能够确保防控措施层层落实、责任到人。医院感染管理委员会由院长或主管副院长担任主任委员,统筹领导全院感染防控工作,制定重大决策,协调各部门资源配置感染管理部门设立独立的专职部门,配备经过专业培训的感控医师、护士和流行病学专家,负责日常监测、指导和督查多部门协作机制医务、护理、检验、药学、后勤、信息等部门建立常态化联动机制,形成全院感染防控网络医院感染管理委员会职责制度建设制定并完善医院感染防控规章制度、工作流程和诊断标准,确保有章可循设施审查审查医院建筑设计、改建扩建方案,重点科室设施布局与流程设计应急管理组织制定医院感染暴发应急预案,建立快速响应机制,统筹应急处置药物监管监督指导抗菌药物合理使用,防止细菌耐药,保障用药安全资源保障协调配置感染防控所需的人力、物资和经费资源绩效评价定期评估感染防控工作成效,纳入医院质量管理和绩效考核体系感染管理部门核心职责1监测与分析持续开展医院感染及相关危险因素的监测,收集、分析数据,识别感染趋势和风险点,为科学决策提供依据2技术指导指导全院消毒灭菌、隔离防护、医疗废物管理等技术措施的落实,确保符合规范要求3培训教育组织开展全员感染防控培训,提升医务人员专业能力和防控意识,建设感控文化4科研创新开展感染防控相关科学研究,探索新技术新方法,推动防控工作持续改进5应急协调协调组织医院感染暴发事件的调查处置,落实控制措施,评估处置效果第三章重点部门感染预防与控制重点部门是医院感染防控的关键领域,这些部门患者病情危重、侵入性操作频繁、免疫力低下人群集中,感染风险显著高于普通病区。重症监护室(ICU)危重患者集中,呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染等风险高手术室无菌操作要求严格,手术部位感染预防是核心新生儿科新生儿免疫系统未成熟,对感染极为敏感发热门诊传染病患者首诊场所,交叉感染风险突出血液透析室血源性病原体传播风险,需严格无菌操作内镜中心器械清洗消毒质量直接影响感染风险每个重点部门都必须制定专门的感染防控制度,明确科主任、护士长和感控医生的职责,定期开展自查、风险评估和整改。重点部门管理核心要求多学科协作建立临床、感控、护理、检验、药学等多学科团队,实现信息共享和联合决策,提升防控效能手卫生强化实施手卫生依从性持续监测,开展针对性干预培训,确保手卫生正确执行率达标器械管理严格医疗器械清洗消毒灭菌流程,建立质量追溯体系,确保每个环节可追溯、可控制耐药菌防控加强多重耐药菌筛查、隔离和接触预防措施,及时发现和报告暴发趋势重点部门防控重中之重严格落实重点部门感染防控措施,是降低医院感染率的关键突破口第四章医院感染监测体系科学的监测体系是感染防控的"眼睛"和"耳朵",通过系统收集、分析和反馈数据,及时发现问题、评估风险、指导干预。1制定计划明确监测项目、对象、方法、指标和频次2数据收集多渠道获取病例、检验、环境、行为等数据3统计分析应用流行病学方法分析感染率、趋势和因素4反馈改进向临床科室和管理层报告结果,制定改进措施5资料保存建立完整的监测档案,确保数据可追溯重点监测内容包括:医院感染病例、手卫生依从性、环境与器械消毒效果、多重耐药菌检出情况、抗菌药物使用强度等。医院感染病例监测医院感染病例监测是感染防控的核心工作。临床一线医务人员是感染病例的首要责任报告人,需要敏锐识别可疑感染并及时上报。监测工作必须严格遵循WS/T312《医院感染监测规范》、WS/T547《医院感染暴发控制指南》等国家标准,确保诊断准确、数据真实、分析科学。通过对感染病例的深入分析,可以识别高危人群、高风险操作和环境因素,从而采取针对性的控制措施,切断传播链条,降低感染发生率。监测指标医院感染发病率医院感染现患率多重耐药菌检出率器械相关感染率手术部位感染率消毒效果监测内容1医疗器械监测对清洗消毒后的内镜、手术器械、呼吸机管路等进行微生物学检测,确保达到相应消毒灭菌标准2设备性能监测定期检测高压蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌柜、紫外线灯管、等离子灭菌器等设备的运行参数和灭菌效果3环境表面监测对病房、手术室、ICU等重点区域的物体表面、空气质量进行定期采样检测4消毒剂监测检测在用消毒剂的浓度和微生物污染情况,防止消毒剂本身成为感染源5医疗用水监测监测透析用水、口腔科用水等特殊医疗用水的微生物指标,确保水质安全第五章医院感染风险评估风险评估是前瞻性识别和控制医院感染的重要工具。医院应定期组织多部门参与的风险评估活动,系统梳理诊疗流程、环境设施、人员行为等各环节存在的感染隐患。评估内容高风险诊疗操作识别重点部门与科室风险等级划分易感人群分布与防护需求环境设施缺陷分析应急物资储备充足性评估评估方法现场巡查与观察流程追踪与模拟演练历史数据分析专家咨询与头脑风暴第三方评估与同行评议评估结果应形成书面报告,明确风险等级和改进建议,制定针对性的工作方案,并纳入医院质量改进计划。第六章医务人员职业防护医务人员是医院感染防控的实施者,同时也是职业暴露的高危人群。保护医务人员健康,既是职业安全的要求,也是保障医疗质量和患者安全的基础。标准预防措施将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物等视为具有潜在传染性,始终执行手卫生、个人防护等基本措施防护用品佩戴根据操作风险和传播途径,正确选择和佩戴口罩、手套、防护服、护目镜、面屏等防护装备气溶胶防护对于可能产生气溶胶的操作(如气管插管、支气管镜检查、雾化治疗等),采取空气隔离和呼吸道防护措施锐器伤预防规范锐器使用流程,使用安全型注射器和锐器盒,避免针头回套,防范职业暴露医务人员防护用品管理01充足储备根据日常消耗量和应急需求,储备充足的合格防护物资,建立动态库存管理机制02质量保证选用符合国家标准的防护用品,定期检查有效期和质量状况,确保防护性能03规范使用制定穿脱防护用品的标准化流程,开展实操培训和考核,防止交叉污染04及时更换防护用品一旦污染、破损或潮湿,应立即更换,不得重复使用一次性防护用品05合理分配根据科室风险等级和工作量,科学分配防护物资,优先保障高风险岗位需求第七章患者管理与隔离措施有效的患者管理和隔离措施是切断传播途径、保护易感人群的关键环节。针对不同传播途径的病原体,需要采取相应级别的隔离预防措施。及时隔离疑似或确诊传染病患者应立即实施隔离,安排专人诊疗护理,减少不必要的人员流动负压病房对于空气传播疾病患者,应收治于负压病房,控制气流方向,防止病原体扩散限制探视严格限制探视和陪护人员数量,必要时实行封闭式管理,降低交叉感染风险患者教育向患者及陪同人员讲解感染防控知识,指导正确的手卫生方法和咳嗽礼仪资源调配合理调配医疗资源,确保隔离病区的人员配置、物资供应和救治能力终末消毒患者出院或转科后,对病房进行彻底的终末消毒,防止环境污染发热门诊与急诊感染防控发热门诊和急诊是医院的"前哨阵地",也是防控传染病输入的第一道防线。这些区域人员密集、流动性大、疾病谱复杂,感染防控难度高。合理布局发热门诊应独立设置,与普通门诊分开,实行"三区两通道"布局,控制气流方向,防止交叉感染设施配备配备充足的防护用品、手卫生设施、消毒物资和隔离病房,确保应急处置能力预检分诊设立预检分诊岗,快速识别可疑传染病患者,引导至专门诊区,避免患者在候诊区聚集急诊防护急诊高风险操作(如气管插管、心肺复苏等)时,医务人员应严格执行三级防护,防范气溶胶传播第八章医疗环境清洁与消毒清洁的医疗环境是预防医院感染的基础条件。所有医疗机构必须严格执行《医疗机构消毒技术规范》(WS/T367),建立科学的环境管理制度。1空气管理加强自然通风或机械通风,定期清洁空调系统,净化空气质量2物表消毒对高频接触物体表面实施定期消毒,污染后及时清洁3终末消毒隔离患者离开后,对病房实施彻底的终末消毒处理4废物处置医疗废物分类收集、规范运输、安全处置,防止污染扩散医疗废物管理要点医疗废物管理是医院感染防控链条中的重要一环,处理不当可能造成环境污染和人员伤害。专人负责设立专职管理人员,明确岗位职责,确保医疗废物管理符合《医疗废物管理条例》等法规要求分类收集按照感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性五类进行分类,使用专用包装容器和标识运输暂存建立院内转运路线和时间表,设置专用暂存间,做好交接记录和台账管理关键控制点防护用品配备合格包装容器密闭完好防止废物泄露遗撒暂存时间不超过48小时转运车辆每日消毒应急预案完善可行第九章医院感染暴发管理医院感染暴发是医疗机构面临的重大公共卫生事件,处置不当可能造成严重后果。建立完善的暴发报告和应急处置机制至关重要。报告责任制明确科室主任为第一责任人,发现疑似暴发应立即向感染管理部门报告多部门协作成立由医务、护理、感控、检验、后勤等部门组成的应急领导小组和专家组应对原则坚持"积极救治、及时调查、有效控制、妥善处置"的十六字方针暴发流行病学调查十步法科学系统的流行病学调查是成功控制暴发的关键。标准化的十步法为调查工作提供了清晰的路线图。前期准备组建调查队伍,准备调查工具和表格,制定调查方案证实暴发存在与历史数据对比,确定是否超过预期发病水平核实诊断复核病例诊断标准,排除误诊和假暴发制定病例定义明确确诊、疑似病例标准,开展全面搜索描述分布分析病例在时间、地点、人群上的分布特征建立假设基于描述性分析,提出传染源、传播途径假设检验假设通过分析流行病学、实验室检测数据验证假设重新调查如假设不成立,补充调查信息,修正假设实施控制根据调查结果,采取针对性控制措施交流反馈撰写调查报告,总结经验教训,改进工作暴发控制措施隔离传染源及时隔离感染患者,必要时关闭相关病区,停止新患者收治,防止疫情扩散切断传播途径加强手卫生执行,强化环境物表消毒,规范医疗废物处理,降低环境污染保护易感人群对密切接触者进行筛查,必要时预防性用药或免疫接种强化防护提升医务人员防护等级,确保防护用品充足和正确使用监测评估持续监测新发病例,评估控制措施效果,动态调整防控策略持续改进分析暴发原因,查找管理漏洞,建立长效机制,防止再次发生暴发报告与信息公开报告时限与流程发现疑似暴发后,科室应立即向感染管理部门报告。感染管理部门核实后2小时内向医院领导和卫生健康行政部门报告。根据暴发规模和性质,按照《传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规,逐级上报至地方和国家卫生健康部门。信息公开与舆情管理医疗机构应及时、准确、客观地发布暴发调查进展和处置结果,主动回应社会关切。建立新闻发言人制度,统一信息发布口径,加强舆情监测和引导,维护医疗机构声誉和社会稳定。第十章抗菌药物合理使用抗菌药物滥用是导致细菌耐药的主要原因,也是医院感染防控的重要内容。建立健全抗菌药物管理体系,对保障患者安全和遏制耐药至关重要。制度建设制定抗菌药物临床应用管理制度和实施细则分级管理将抗菌药物分为非限制、限制和特殊使用级,明确使用权限责任制度建立医师抗菌药物处方权授权和培训考核制度监测评估定期监测抗菌药物使用强度、使用率和耐药情况培训教育持续培训医务人员合理用药知识和循证理念培训与持续质量改进感染防控能力的提升离不开系统的培训和持续的质量改进。建立学习型组织,将培训和改进融入日常工作,是实现长效防控的保障。年度培训计划制定覆盖全员的分层次、分类别培训计划,新员工岗前培训,在职人员继续教育重点科室强化针对ICU、手术室、新生儿科等重点科室,开展专项技能培训和实操演练数据驱动改进结合监测数据,识别薄弱环节,开展针对性质量改进项目,形成PDCA闭环管理文化建设营造"人人参与感控"的文化氛围,将感染防控理念融入医疗服务全过程案例分享:新生儿科沙雷菌暴发应对某三甲医院新生儿重症监护室(NICU)在一周内发现4例粘质沙雷菌(Serratiamarcescens)血流感染病例,感染管理部门立即启动暴发应急预案。快速响应立即关闭NICU新入院,成立应急专家组,开展流行病学调查传染源追溯对所有新生儿、医务人员、环境物表、医疗器械进行采样,同步开展分子分型全面消毒对NICU进行彻底终末消毒,更换所有导管和输液装置强化培训组织全员手卫生强化培训,现场督导无菌操作技术流程优化