规范患者出入院管理制度

PAGE规范患者出入院管理制度一、总则（一）目的为加强医院患者出入院管理，规范出入院流程，提高医疗服务质量，保障患者安全，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院所有科室及参与患者出入院管理的相关工作人员。（三）依据本制度依据《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗质量安全核心制度要点》等相关法律法规及行业标准制定。二、入院管理（一）入院准备1.患者信息收集患者就诊时，首诊医师应详细询问患者基本信息、病史、过敏史、家族史等，并准确记录。护士协助患者完成入院登记，包括填写入院登记表、收集身份证、医保卡等相关证件信息。2.病房安排根据患者病情、科室床位情况等，由住院处或病房护士站合理安排病房。对于急危重症患者，应优先安排入住抢救室或重症监护病房，并及时通知相关科室医生进行救治。3.入院告知责任护士在患者入院时，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生和护士等信息。告知患者及家属住院期间的注意事项，如饮食、作息、探视时间等。（二）入院手续办理1.入院登记患者持医生开具的住院证到住院处办理入院登记手续，住院处工作人员核对患者信息无误后，为患者分配住院号，并发放住院病历。住院处工作人员将患者入院信息录入医院信息系统，确保信息准确、及时。2.预交金缴纳根据患者病情及预计治疗费用，住院处工作人员告知患者及家属预交金金额，并指导其办理预交金缴纳手续。预交金缴纳方式可选择现金、银行卡、微信、支付宝等，住院处工作人员应妥善保管预交金收据，并及时将预交金信息录入医院信息系统。（三）入院病历书写1.病历书写要求主管医生应在患者入院后24小时内完成入院记录书写，内容应包括患者一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查结果、初步诊断等。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，使用中文和医学术语，字迹清晰，表述准确。2.病历审核科室质控医生应及时对入院病历进行审核，发现问题及时通知主管医生修改。医院病案管理部门定期对入院病历进行抽检，对不符合要求的病历提出整改意见，并督促科室落实。三、住院管理（一）病情观察与记录1.医生职责主管医生应密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案，并做好病程记录。对于疑难、危重患者，应组织科室会诊，制定合理的治疗方案，并向上级医生汇报。2.护士职责责任护士应按时巡视病房，观察患者生命体征、病情变化、治疗效果等，并做好护理记录。护士发现患者病情异常时，应及时通知医生，并配合医生进行处理。（二）治疗执行与护理1.治疗执行医生应严格按照医嘱为患者进行治疗，确保治疗措施的准确性和安全性。护士应认真核对医嘱，准确执行各项治疗操作，并做好治疗记录。2.护理工作护士应根据患者病情和护理级别，为患者提供基础护理、专科护理等服务，满足患者生活需求。加强对患者的心理护理，关注患者情绪变化，做好沟通和疏导工作。（三）患者安全管理1.跌倒、坠床防范对易发生跌倒、坠床的患者，应采取有效的防范措施，如评估患者跌倒风险、设置警示标识、提供辅助器具等。加强对患者及家属的安全教育，告知其预防跌倒、坠床的注意事项。2.压疮预防对长期卧床、行动不便的患者，应定期评估患者皮肤情况，采取预防压疮的措施，如定时翻身、保持皮肤清洁干燥、使用减压床垫等。加强对护理人员的培训，提高压疮预防意识和护理技能。3.用药安全严格执行查对制度，确保用药准确无误。加强对患者用药指导，告知患者用药方法、注意事项等，提高患者用药依从性。定期对科室药品进行盘点和检查，确保药品质量安全。（四）探视与陪伴管理1.探视制度制定探视时间和探视人数限制，一般探视时间为每天下午[具体时间]，每次探视人数不超过[X]人。探视人员应遵守医院规章制度，保持病房安静、整洁，不得随意翻阅病历和医疗设备。2.陪伴制度根据患者病情和护理级别，确定是否需要陪伴。如需陪伴，应发放陪伴证，并告知陪伴人员相关注意事项。陪伴人员应协助护士做好患者生活护理，不得擅自离开病房或更换陪伴人员。四、出院管理（一）出院评估1.医生评估主管医生在患者出院前，应对患者病情进行全面评估，包括治疗效果、康复情况、是否达到出院标准等。根据评估结果，开具出院医嘱，包括出院带药、康复指导、复诊时间等。2.护士评估责任护士对患者进行护理评估，包括伤口愈合情况、生命体征、自理能力等。协助患者办理出院手续，整理病历资料，并向患者及家属做好出院指导。（二）出院手续办理1.费用结算患者出院时，住院处工作人员根据患者实际发生的费用进行结算，多退少补。患者结清费用后，住院处工作人员出具出院结算清单，并收回预交金收据。2.病历归档科室护士整理患者病历资料，确保病历完整、准确，并将病历交至医院病案管理部门归档。3.出院小结主管医生应在患者出院后[X]个工作日内完成出院小结书写，并交至科室质控医生审核。出院小结内容应包括患者入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、治疗经过、出院医嘱等。（三）出院指导1.康复指导根据患者病情，向患者及家属提供康复指导，包括饮食、运动、休息等方面的注意事项。2.用药指导告知患者出院带药的名称、剂量、用法、用药时间及注意事项，提醒患者按时服药，如有不适及时就医。3.复诊指导明确告知患者复诊时间、复诊科室及复诊项目，提醒患者按时复诊，以便及时了解病情变化。五出院随访（一）随访方式1.电话随访出院后[X]周内，由科室护士通过电话方式对患者进行随访，了解患者出院后的康复情况、用药情况及有无不适等。2.门诊随访对于需要复诊的患者，提醒其按照出院医嘱按时到门诊复诊，并记录复诊情况。3.上门随访对于行动不便或病情特殊的患者，可安排医护人员上门随访，提供康复指导和医疗服务。（二）随访内容1.康复情况询问患者出院后的身体恢复情况，如伤口愈合情况、肢体功能恢复情况等。2.用药情况了解患者出院带药的服用情况，是否按时服药、有无药物不良反应等。3.生活方式指导患者保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。4.心理状态关注患者的心理状态，了解其有无焦虑、抑郁等情绪，给予心理支持和疏导。（三）随访记录与分析1.随访记录随访护士应认真做好随访记录，包括随访时间、随访方式、患者姓名、联系方式、随访内容等。2.随访分析定期对随访结果进行分析，总结患者康复过程中存在的问题，提出改进措施和建议，为医院医疗质量持续改进提供依据。六、信息管理（一）患者信息录入与维护1.信息录入医院信息系统应准确录入患者入院、住院、出院等相关信息，确保信息的完整性和准确性。2.信息维护定期对患者信息进行维护，及时更新患者基本信息、病情变化、治疗情况等，保证信息的时效性。（二）数据统计与分析1.数据统计医院应定期对患者出入院数据进行统计，包括出入院人数、病种分布、平均住院日等。2.数据分析对统计数据进行分析，了解医院医疗服务运行情况，发现存在的问题，为医院管理决策提供依据。七、监督与考核（一）监督检查1.定期检查医院定期对各科室患者出入院管理制度执行情况进行检查，发现问题及时督促整改。2.不定期抽查医院不定期对科室患者出入院管理工作进行抽查，重点检查病历书写质量、治疗执行情况、患者安全管理等。（二）考核评价1.考核指标制定患者出入院管理考核指标，包括入院登记及时率、病历书写合格率、治疗执行准确率、患者安全事故发生率等。2.考核方式采用定期考核与不定期考核相结合的方式，对科室及相关工作人