如何规范病案管理制度

PAGE如何规范病案管理制度一、总则（一）目的为加强病案管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律法规及行业标准，特制定本规范病案管理制度。本制度旨在确保病案的完整性、准确性、规范性和保密性，为医疗、教学、科研、预防等工作提供可靠依据。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及病案管理的部门和人员，包括临床科室、医技科室、病案室、医务管理部门等。（三）基本原则1.合法性原则：病案管理应严格遵守国家法律法规，如《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等，确保病案管理活动合法合规。2.准确性原则：病案记录应真实、准确、完整地反映患者的病情、诊疗过程及结果，严禁虚假记录和篡改病案。3.规范性原则：病案书写、整理、归档等应遵循统一的行业标准和规范，保证病案格式、内容、质量的一致性。4.保密性原则：病案作为患者隐私信息的重要载体，应严格保密，防止病案信息泄露，保护患者隐私权。5.完整性原则：病案应涵盖患者从入院到出院全过程的诊疗资料，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、医嘱单、手术记录、护理记录等，确保病案资料的完整性。二、病案书写规范（一）基本要求1.书写人员资质：病案应由具备合法执业资格的医务人员书写，实习医务人员、试用期医务人员书写的病案，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病案。2.书写内容要求：病案书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病案书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，重点突出，条理清晰。3.书写时间要求：入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院8小时内完成；急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。日常病程记录应根据病情变化随时书写，一般每天至少1次，对病重患者应当根据病情变化随时书写病程记录。手术记录应当在术后24小时内完成；术后首次病程记录应当由参加手术的医师在术后即时完成。出院记录、死亡记录等应在患者出院或死亡后24小时内完成。（二）各类病案书写规范1.门诊病历：门诊病历内容包括门诊病历首页（姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、工作单位、住址、药物过敏史等）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，重点记录病情变化及诊疗经过。2.住院病历：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录应详细记录患者的一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查结果、初步诊断等。病程记录应包括病情变化、诊疗经过、上级医师查房意见、会诊意见、治疗方案调整等。手术记录应包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现及处理等。3.护理记录：护理记录应客观、真实、准确、及时、完整，包括患者的生命体征、病情观察、护理措施及效果、出入量等。护理记录应根据护理级别和病情变化进行书写，一般一级护理患者至少每天记录4次，二级护理患者至少每天记录2次，三级护理患者至少每周记录1次。三、病案整理与归档（一）病案整理1.整理人员职责：病案室负责病案的整理工作，整理人员应具备一定的医学知识和档案管理知识，熟悉病案整理流程和规范。2.整理流程：病案整理应在患者出院后及时进行，首先核对病案资料的完整性，检查病历首页、住院病历、医嘱单、检查检验报告、护理记录等是否齐全。然后按照规定的顺序进行排列，一般顺序为住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录、出院记录、死亡记录、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。整理过程中应确保病案资料的整洁、无破损、无遗漏。（二）病案归档1.归档原则：病案归档应遵循唯一性、系统性、完整性原则，确保每份病案在档案系统中有唯一的标识，病案资料按照规定的分类方法和顺序进行归档，保证病案资料的完整无缺。2.归档方式：病案归档可采用纸质病案归档和电子病案归档两种方式。纸质病案应按照病案号顺序排列，装入病案袋或病案夹，存放在病案架上。电子病案应按照医院信息系统的要求进行存储和管理，确保电子病案的安全性和可访问性。3.归档时间：纸质病案应在患者出院后7个工作日内归档完毕，电子病案应在纸质病案归档后及时完成归档操作。四、病案借阅与复印（一）病案借阅1.借阅范围：因医疗、教学、科研等工作需要，本公司/组织内医务人员可借阅病案。外单位人员因特殊原因需要借阅病案的，须经医务管理部门批准，并办理相关手续。2.借阅流程：借阅人员应填写病案借阅申请表，注明借阅病案的患者姓名、病案号、借阅目的、借阅时间等，经所在科室负责人签字同意后，到病案室办理借阅手续。病案室工作人员应根据申请表进行核对，确认无误后，将病案借给借阅人员，并登记借阅时间、归还时间、借阅人员姓名等信息。3.借阅期限：一般病案借阅期限为15个工作日，如需延长借阅期限，应提前办理续借手续。借阅人员应按时归还病案，如逾期未还，病案室应及时催还。（二）病案复印1.复印范围：患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等有权限的人员可申请复印病案。复印内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录、出院记录、死亡记录、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等客观资料。2.复印流程：申请人应填写病案复印申请表，注明患者姓名、病案号、复印内容、申请人与患者关系等，提交有效身份证明。病案室工作人员应根据申请表进行核对，确认无误后，按照规定的格式和内容进行复印，并加盖病案室印章。复印费用按照物价部门规定收取。3.特殊情况处理：对于涉及医疗纠纷、法律诉讼等特殊情况需要复印病案的，应按照相关法律法规和医院规定办理手续，必要时需经医务管理部门或医院领导批准。五、病案质量控制（一）质量控制组织成立病案质量控制委员会，由医务管理部门负责人担任主任，成员包括临床科室主任、病案室主任、护理部主任等。病案质量控制委员会负责制定病案质量控制标准和计划，定期对病案质量进行检查和评估，提出改进措施和建议。（二）质量控制标准1.书写质量标准：病案书写应符合《病历书写基本规范》等相关标准要求，包括内容完整、字迹清晰、表述准确、逻辑严谨、签名规范等。2.整理质量标准：病案整理应按照规定的顺序和方法进行，病案资料齐全、排列整齐、无破损、无遗漏。3.归档质量标准：病案归档应及时、准确，病案号唯一，档案系统信息完整、可查询。（三）质量控制方法1.定期检查：病案质量控制委员会定期对出院病案进行抽查，检查病案书写、整理、归档等质量情况，对发现的问题进行记录和分析。2.专项检查：针对病案管理中的重点环节和突出问题，如手术记录、输血记录、护理记录等，进行专项检查，确保关键环节的病案质量。3.反馈与整改：将病案质量检查结果及时反馈给相关科室和人员，对存在问题的科室下达整改通知书，要求限期整改。整改完成后进行复查，确保问题得到彻底解决。六、病案安全与保密（一）安全管理1.病案存储安全：病案室应具备完善的病案存储设施，确保病案存放环境安全，防火、防潮、防虫、防盗。病案存储区域应安装监控设备，保证24小时监控。2.病案传输安全：电子病案传输应采用安全可靠的网络传输方式，确保传输过程中病案信息不被泄露、篡改。对传输过程中的数据进行加密处理，防止数据丢失或损坏。3.病案销毁安全：对于超过保存期限或失去保存价值的病案，应按照规定的程序进行销毁。销毁过程应进行登记，确保销毁彻底、安全，防止病案信息泄露。（二）保密管理1.保密制度：建立健全病案保密制度，明确病案管理人员及其他接触病案信息人员的保密职责，严格限制病案信息的访问权限。2.保密措施：病案室工作人员应严格遵守保密规定，不得擅自泄露病案信息。在病案借阅、复印等过程中，应采取必要的保密措施，防止病案信息被无关人员获取。对涉及患者隐私的病案信息进行加密存储和管