上海医疗保险制度规范

PAGE上海医疗保险制度规范一、总则（一）目的为了保障上海市参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险制度的运行，提高医疗保险基金的使用效率，促进医疗卫生事业的健康发展，根据国家相关法律法规和本市实际情况，制定本规范。（二）适用范围本规范适用于上海市行政区域内的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等各类医疗保险制度及其参保人员、定点医疗机构、定点零售药店等相关机构。（三）基本原则1.保障基本：医疗保险制度以保障参保人员的基本医疗需求为首要目标，确保参保人员能够获得必要的医疗服务。2.公平与效率相结合：在制度设计和实施过程中，注重体现公平性，确保不同群体的参保人员能够享受相对公平的医疗保障待遇；同时，提高基金使用效率，合理控制医疗费用。3.属地管理：医疗保险实行属地化管理，由上海市各级医疗保险管理部门负责本地区医疗保险制度的组织实施和管理。4.统筹共济：通过建立统筹基金，发挥共济作用，分散医疗风险，提高参保人员的医疗保障水平。二、参保登记与缴费（一）参保登记1.城镇职工基本医疗保险各类用人单位及其职工应当按照规定参加城镇职工基本医疗保险，由用人单位统一办理参保登记手续。新成立的用人单位应当自成立之日起30日内，向所在地的医疗保险经办机构办理医疗保险登记手续。用人单位发生分立、合并、破产、撤销、解散以及其他情形，依法终止或者变更经营状况的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。2.城乡居民基本医疗保险具有本市户籍，未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民，可参加城乡居民基本医疗保险。非本市户籍，但在本市办理了居住证且符合相关条件的人员，也可参加城乡居民基本医疗保险。城乡居民基本医疗保险参保登记实行集中办理和日常办理相结合的方式。集中办理时间由市医疗保险管理部门确定并公布，符合参保条件的人员应当在规定时间内办理参保登记手续；日常办理时间为每月1日至25日，参保人员可在规定时间内随时办理参保登记手续。（二）缴费1.城镇职工基本医疗保险用人单位按照职工工资总额的一定比例缴纳医疗保险费，职工个人按照本人工资收入的一定比例缴纳医疗保险费。缴费基数按照国家和本市有关规定执行，缴费比例根据经济社会发展情况适时调整。用人单位应当按月足额缴纳医疗保险费，职工个人缴纳的医疗保险费由用人单位代扣代缴。2.城乡居民基本医疗保险城乡居民基本医疗保险费实行按年缴纳，缴费标准根据不同年龄段和人员类别确定。政府对城乡居民基本医疗保险给予一定的财政补贴，补贴标准根据经济社会发展情况和财政承受能力适时调整。城乡居民应当在规定的缴费期内足额缴纳医疗保险费，逾期未缴费的，视为自动放弃参保资格，下一年度需重新办理参保登记手续。三、医疗保险待遇（一）门诊待遇1.城镇职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构门诊就医时，符合基本医疗保险规定的医疗费用，由医保个人账户支付；个人账户资金不足支付的，由个人现金支付。门诊统筹基金主要用于支付参保人员在定点基层医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用。门诊统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额按照本市规定执行。2.城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构门诊就医时，符合基本医疗保险规定的医疗费用，在门诊统筹基金支付范围内的，由门诊统筹基金按照规定比例支付；门诊统筹基金支付范围外的费用，由个人现金支付。城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额根据不同年龄段和人员类别确定，具体标准按照本市规定执行。（二）住院待遇1.城镇职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构住院就医时，符合基本医疗保险规定的医疗费用，在医保统筹基金支付范围内的，由医保统筹基金按照规定比例支付；医保统筹基金支付范围外的费用，由个人现金支付。医保统筹基金住院起付标准、支付比例和最高支付限额按照本市规定执行。起付标准根据医院等级不同分为三级医院、二级医院和一级医院三个档次，支付比例随着费用的增加而分段计算，最高支付限额根据本市经济社会发展情况适时调整。2.城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构住院就医时，符合基本医疗保险规定的医疗费用，在医保统筹基金支付范围内的，由医保统筹基金按照规定比例支付；医保统筹基金支付范围外的费用，由个人现金支付。城乡居民基本医疗保险住院起付标准、支付比例和最高支付限额根据不同年龄段和人员类别确定，具体标准按照本市规定执行。起付标准和支付比例相对低于城镇职工基本医疗保险，最高支付限额也根据实际情况设定。（三）大病保险待遇1.参加本市基本医疗保险的参保人员，同时参加大病保险。2.大病保险主要对参保人员经基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用进行再次报销。3.大病保险起付标准、支付比例和最高支付限额按照本市规定执行。起付标准根据本市上一年度居民人均可支配收入的一定比例确定，支付比例随着费用的增加而提高，最高支付限额根据本市大病保险基金的承受能力适时调整。（四）医疗救助待遇1.对本市城乡低保对象、特困人员、低收入困难家庭人员、重残人员等困难群体，给予医疗救助。2.医疗救助包括门诊救助和住院救助。门诊救助主要对困难群体在定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用给予救助；住院救助主要对困难群体在定点医疗机构住院就医发生的符合规定的医疗费用给予救助。3.医疗救助的救助标准、救助比例和救助方式按照本市规定执行，确保困难群体能够获得及时有效的医疗帮助。四、医疗保险基金管理（一）基金筹集1.医疗保险基金由用人单位和个人缴纳的医疗保险费、政府财政补贴以及其他依法筹集的资金构成。2.医疗保险经办机构应当按照规定及时足额筹集医疗保险基金，确保基金收入稳定。3.用人单位和个人应当按时足额缴纳医疗保险费，不得拖欠、拒缴。（二）基金支出1.医疗保险基金应当按照规定的用途和范围支出，主要用于支付参保人员的医疗费用、医疗救助费用以及医疗保险经办机构的管理服务费用等。2.医疗保险经办机构应当严格按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等规定，审核支付医疗费用，确保基金支出合理合规。3.对定点医疗机构和定点零售药店的费用结算，应当按照协议约定进行，定期结算并及时支付。（三）基金预算与决算1.医疗保险经办机构应当按照国家和本市有关规定，编制医疗保险基金预算草案，报同级财政部门审核，并经同级人民代表大会常务委员会审查和批准。2.医疗保险基金预算应当根据上年度基金预算执行情况和本年度基金收支预测编制，做到收支平衡、略有结余。3.医疗保险经办机构应当按照规定编制医疗保险基金决算草案，报同级财政部门审核，并向社会公开。（四）基金监督1.建立健全医疗保险基金监督管理制度，加强对医疗保险基金筹集、支出、管理等环节的监督检查。2.医疗保险管理部门应当定期对医疗保险基金的收支、管理情况进行内部审计和监督检查，发现问题及时整改。3.财政、审计、监察等部门应当按照各自职责，对医疗保险基金进行监督检查，确保基金安全。4.鼓励社会各界对医疗保险基金的使用管理情况进行监督，对发现的违法违规行为及时举报。五、定点医疗机构与定点零售药店管理（一）定点医疗机构管理1.资格申请医疗机构申请成为定点医疗机构，应当向所在地的医疗保险经办机构提出书面申请，并提交相关材料。申请材料应当包括医疗机构执业许可证、登记证书、医疗服务能力证明、管理制度等。2.资格审核医疗保险经办机构应当对申请定点医疗机构的材料进行审核，并组织现场考察。审核内容包括医疗机构的基本条件、医疗服务质量、医疗费用控制、信息系统建设等方面。3.协议签订经审核合格的医疗机构，医疗保险经办机构与其签订定点服务协议，明确双方的权利和义务。定点服务协议应当包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约责任等条款。4.日常管理定点医疗机构应当按照定点服务协议的约定，为参保人员提供优质、高效、规范的医疗服务。医疗保险经办机构应当对定点医疗机构的服务质量、医疗费用等情况进行定期考核，考核结果与费用结算、协议续签等挂钩。（二）定点零售药店管理1.资格申请零售药店申请成为定点零售药店，应当向所在地的医疗保险经办机构提出书面申请，并提交相关材料。申请材料应当包括药品经营许可证、营业执照、药师资格证明、管理制度等。2.资格审核医疗保险经办机构应当对申请定点零售药店的材料进行审核，并组织现场考察。审核内容包括零售药店的基本条件、药品供应能力、服务质量、信息系统建设等方面。3.协议签订经审核合格的零售药店，医疗保险经办机构与其签订定点服务协议，明确双方的权利和义务。定点服务协议应当包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约责任等条款。4.日常管理定点零售药店应当按照定点服务协议的约定，为参保人员提供药品销售和药学服务。医疗保险经办机构应当对定点零售药店的服务质量、药品销售等情况进行定期考核，考核结果与费用结算、协议续签等挂钩。六、医疗服务管理（一）医疗服务规范1.定点医疗机构应当严格遵守国家和本市有关医疗服务规范和标准，为参保人员提供合理、必要的医疗服务。2.医务人员应当按照诊疗规范和操作规程开展医疗服务，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，不得过度医疗。3.定点医疗机构应当建立健全医疗质量管理制度，加强医疗质量控制，确保医疗服务安全有效。（二）医疗费用控制1.医疗保险管理部门应当建立健全医疗费用控制机制，制定合理的医疗费用结算办法和支付标准，引导定点医疗机构合理控制医疗费用。2.定点医疗机构应当加强内部管理，严格控制医疗成本，规范医疗服务行为，降低医疗费用不合理增长幅度。3.医疗保险经办机构应当定期对定点医疗机构的医疗费用进行分析评估，对费用增长过快的医疗机构进行重点监控和约谈，督促其采取有效措施控制费用。（三）医疗服务监督1.医疗保险管理部门应当加强对定点医疗机构和定点零售药店医疗服务行为的监督检查，建立健全监督检查制度，定期开展专项检查和日常巡查。2.监督检查内容包括医疗服务质量、医疗费用结算、药品和医疗器械使用、信息系统运行等方面。3.对违反医疗保险规定的定点医疗机构和定点零售药店，医疗保险管理部门应当按照协议约定进行处理，情节严重的，取消其定点资格。七、医疗保险经办管理（一）经办机构职责1.医疗保险经办机构负责医疗保险制度的具体实施和管理工作，包括参保登记、缴费核定、待遇审核、费用结算、基金管理等。2.医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，规范业务流程，提高服务质量和效率。3.医疗保险经办机构应当加强与定点医疗机构、定点零售药店、参保人员等的沟通协调，及时处理有关医疗保险的问题和投诉。（二）经办服务流程1.参保登记流程：用人单位或参保人员提交参保登记材料，医疗保险经办机构审核后办理参保登记手续，并发放医疗保险凭证。2.缴费核定流程：医疗保险经办机构根据用人单位或参保人员申报的缴费基数和缴费比例，核定应缴纳的医疗保险费，并发送缴费通知。3.待遇审核流程：参保人员就医后，定点医疗机构上传医疗费用信息，医疗保险经办机构对医疗费用进行审核，符合规定的予以报销。4.费用结算流程：医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按照协议约定定期进行费用结算，支付医疗费用。（三）信息系统