人身损害赔偿调解书要素式强制执行申请书

人身损害赔偿调解书要素式强制执行申请书填报专属须知（必填项标注“★”，人身损害赔偿纠纷场景专用）：1.本申请书专为依据人民法院生效人身损害赔偿纠纷民事调解书，申请强制被执行人（侵权行为人、连带责任主体等）履行赔偿款项给付、后续护理、伤残辅助器具配置、消除影响等义务而制定，严格契合《中华人民共和国民事诉讼法》《中华人民共和国民法典》（侵权责任编）相关司法解释要求，要素精准、格式合规，可直接打印提交立案；2.标注“★”的项目为核心必填项，无对应内容的须填写“无”，严禁留白、擅自涂改，涂改处需申请人（自然人签字按手印；法人/非法人组织加盖公章+法定代表人/主要负责人签字按手印）确认；3.涉及款项给付的，须同时填写阿拉伯数字金额与中文大写金额，确保二者完全一致；涉及后续护理、伤残辅助器具配置等行为义务的，需明确履行时限、执行标准、验收方式等关键信息；4.提交时需同步附全部附件原件（供法院核对）及复印件（按管辖法院要求份数准备，复印件均需申请人签字/盖章并注明“与原件核对一致”）；5.本申请书需用A4纸张单面打印，左侧装订，字迹清晰，一式多份的需逐份签字/盖章，每份具有同等法律效力。★一、申请执行人基本信息（需与人身损害赔偿纠纷当事人信息、调解书载明主体完全一致）（一）身份类别（勾选唯一选项，不可多选、涂改）：□自然人（受害人本人/受害人近亲属/法定继承人，需注明关系：______）□法人（受害人为法人工作人员，主张工伤关联人身损害赔偿等情形）□非法人组织（受害人为该组织成员，主张人身损害赔偿情形）（二）核心身份信息1.姓名/单位全称：____________________（需与身份证/营业执照、调解书载明的涉人身损害赔偿权利主体信息完全一致）2.有效证件编号：____________________（自然人填居民身份证号；法人/非法人组织填统一社会信用代码；合伙企业需填写营业执照注册号）3.自然人补充信息（法人/非法人组织不填）：性别：______民族：______出生日期：______年____月____日户籍所在地：__________________________________（精确到门牌号、单元号、楼层），经常居住地：__________________________________（精确到门牌号，与户籍地址不一致的需填写），职业：____________________（如职工、个体经营者、无业等），联系地址：__________________________________，人身损害相关信息：受伤时间：______年____月____日，受伤地点：____________________，伤残等级（如有）：______级（依据______鉴定机构出具的鉴定报告，报告编号：____________________）4.法人/非法人组织补充信息（自然人不填）：法定代表人/主要负责人姓名：____________________，职务：____________________，身份证号：____________________，住所地：__________________________________（与营业执照登记地址一致，精确到门牌号），实际经营地址：__________________________________（与住所地不一致的需填写），经营范围：____________________，受害人员工信息（如有）：姓名：____________________，身份证号：____________________，与本单位劳动关系存续期限：______年____月____日至______年____月____日，人身损害发生时工作岗位：____________________5.联络信息（确保24小时畅通，便于法院联络核实人身损害赔偿相关事宜）：主联系电话____________________，备用联系电话____________________（无则填“无”），电子邮箱（可选）：____________________，邮政编码：____________________6.法定送达地址：__________________________________（精确到门牌号、单元号、楼层，用于接收执行通知书等法律文书，地址变更需书面告知法院）（三）委托代理信息（无委托代理人的，此处统一填“无”）1.代理人姓名：____________________身份类别（勾选唯一选项）：□律师□近亲属（父母、配偶、子女等直系亲属，需注明关系：______）□单位员工（仅限法人/非法人组织委托）□其他合法委托代理人（需提交法院认可的委托手续）2.代理人有效证件编号：____________________（律师填执业证号；其他代理人填身份证号；单位员工需额外提交劳动合同复印件）3.代理机构信息（仅律师填）：____________________律师事务所，地址：__________________________________，联系电话：____________________，律师执业证编号：____________________4.具体代理权限（禁止“全权代理”等笼统表述，需明确人身损害赔偿纠纷执行相关权限）：____________________（示例：代为提交执行申请材料及人身损害赔偿相关证据、代收法院法律文书、代为协商赔偿款项给付/后续护理义务履行事宜、申请法院采取财产查封/冻结等执行措施、领取执行款项等）5.代理人送达信息：联系电话____________________，法定送达地址：__________________________________，电子邮箱（可选）：____________________★二、被执行人基本信息（需精准填写，便于法院查找被执行人及人身损害赔偿相关财产）（一）身份类别（勾选唯一选项，不可多选、涂改）：□自然人（侵权行为人、监护人等）□法人（侵权企业、用人单位等）□非法人组织（含合伙企业、个体工商户等，涉人身损害赔偿义务连带主体）（二）核心身份信息1.姓名/单位全称：____________________（需与身份证/营业执照、调解书载明的涉人身损害赔偿义务主体、连带责任人信息完全一致）2.有效证件编号：____________________（自然人填居民身份证号；法人/非法人组织填统一社会信用代码；合伙企业需填写营业执照注册号，分支机构需填写所属法人单位信用代码及分支机构备案编号）3.自然人补充信息（法人/非法人组织不填）：性别：______民族：______出生日期（如有）：______年____月____日常住地址：__________________________________（精确到门牌号、单元号、楼层，与户籍地址不一致的需注明户籍地址），工作单位（如有）：____________________，职务：____________________，工作地址：__________________________________，收入来源：____________________，收款/付款账户（开户行+账号）：____________________，侵权相关信息：侵权行为类型（如交通事故、故意伤害、劳务侵权等）：____________________，侵权发生时责任认定情况（如有）：____________________4.法人/非法人组织补充信息（自然人不填）：法定代表人/主要负责人姓名：____________________，职务：____________________，联系电话：____________________，住所地/主要经营地：__________________________________（精确到门牌号，注明是否与登记地址一致），经营范围：____________________，侵权行为发生地点（如本单位生产场地、经营场所等）：__________________________________，侵权相关设施设备（如有）：名称：____________________，存放地址：__________________________________，侵权款项收款账户（开户行+账号）：____________________5.联络信息：联系电话____________________，备用联系电话____________________（无则填“无”），电子邮箱（如有）：____________________6.人身损害赔偿关联辅助信息（可选填，助力法院精准执行）：____________________（示例：被执行人名下房产/车辆/银行账户等财产大致所在地、被执行人工资发放周期及金额、被执行人其他到期债权情况、需履行后续护理义务的相关资源情况等）★三、执行依据（人身损害赔偿纠纷生效民事调解书）核心信息（本部分需严格依据调解书原件填写，确保人身损害赔偿纠纷相关信息精准无误差）1.执行依据文书名称：____________________人民法院民事调解书2.作出调解书的人民法院全称：____________________（与调解书公章完全一致，示例：XX省XX市XX区人民法院、XX县人民法院）3.民事调解书案号：（______）______民初______号（含年份、法院代字、案件类型代字、案件序号，核对原件后填写，不得涂改）4.调解书作出日期：______年____月____日（以调解书落款日期为准）5.调解书签收及生效情况（生效日期为最后一方当事人签收日期，是申请执行时效起算依据）：（1）申请执行人签收日期：______年____月____日（2）被执行人（侵权行为人/连带责任人等）签收日期：______年____月____日（依据送达回证或被执行人签收记录填写）（3）其他当事人（如有，如担保人、共同侵权人等）签收日期：______年____月____日（无则填“无”）（4）调解书生效日期：______年____月____日（最后一方当事人签收日期；无法确认签收日期的，填写作出调解书的人民法院出具的生效证明所载明的日期，生效证明需作为附件提交）6.申请执行时效说明（勾选对应选项，无特殊情形仅勾选第一项）：□本次申请未超过二年法定申请执行时效（时效自调解书生效之日起计算，法律另有规定的除外）□本次申请存在执行时效中断情形（具体中断情形：____________________，如申请人催告赔偿款项给付、被执行人部分履行义务等，时效中断后重新起算日期：______年____月____日）□本次申请存在执行时效中止情形（具体中止情形：____________________，如不可抗力、申请人丧失民事行为能力未确定监护人等，时效中止事由消除日期：______年____月____日，重新起算日期：______年____月____日）7.调解书确定的履行期限：______年____月____日前（按调解书主文明确约定的赔偿款项给付、后续护理、伤残辅助器具配置等履行期限填写；无明确履行期限的，填“无明确履行期限”，并注明对应调解书条款序号）8.调解书确定的核心履行义务（聚焦人身损害赔偿纠纷专属，明确义务类型及核心内容）：____________________（示例：1.被执行人于XXXX年XX月XX日前向申请执行人支付人身损害赔偿款人民币XX元（含医疗费、误工费、护理费等分项费用）；2.被执行人于XXXX年XX月XX日前为申请执行人配置符合标准的伤残辅助器具（如轮椅、假肢等）；3.被执行人自XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止，每月向申请执行人支付后续护理费人民币XX元；4.被执行人于XXXX年XX月XX日前在XX媒体上刊登道歉声明，消除人身损害行为造成的不良影响；5.案件受理费、鉴定费合计XX元由被执行人承担）9.义务履行情况说明：截至本次向人民法院申请强制执行之日，被执行人□未履行□未完全履行生效人身损害赔偿纠纷民事调解书确定的全部义务。其中，未履行的具体内容/金额/行为义务情况为：____________________（详细列明，示例：调解书第X条约定的赔偿款XX元未支付、第X条约定的伤残辅助器具未配置、第X条约定的后续护理费XX个月未支付、第X条约定的道歉声明未刊登）★四、申请执行请求（严格依据人身损害赔偿纠纷调解书主文提出，明确、具体、可执行，不得超出调解书确定的义务范围，每项请求均需对应调解书具体条款序号）（一）款项给付类执行请求（调解书无非款项给付义务的，此处填“无”）1.判令被执行人向申请执行人支付调解书第______条确定的人身损害赔偿纠纷项下______（款项性质：医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、后续治疗费等）：人民币__________元（大写：____________________元整）；2.判令被执行人向申请执行人支付调解书第______条确定的逾期履行违约金（逾期支付赔偿款/逾期支付后续护理费等）：人民币__________元（大写：____________________元整），计算方式：自______年____月____日起至______年____月____日止，按调解书约定的______（利率标准/计算标准，如日息万分之几、月利率X%、固定金额等）计算（无约定但主张违约金的，填“按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率（LPR）计算，起算日期为履行期限届满次日”）；3.判令被执行人向申请执行人加倍支付迟延履行期间的债务利息（针对未履行的款项给付义务）：自______年____月____日（调解书确定的履行期限届满次日）起至被执行人实际履行完毕全部款项给付义务之日止，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百四十八条之规定计算；4.判令被执行人向申请执行人支付调解书第______条确定的人身损害赔偿纠纷诉讼相关费用：人民币__________元（大写：____________________元整），其中案件受理费__________元、财产保全费__________元、公告费__________元、伤残鉴定费（如有）__________元（分项列明，金额需与调解书确定的金额完全一致）；5.判令被执行人向申请执行人支付为实现权利所支出的合理费用（调解书有明确约定的按约定填写；无约定的，填“无”）：人民币__________元（大写：____________________元整），其中律师费__________元、差旅费__________元、鉴定费__________元、财产保全担保费__________元、调查取证费__________元（分项列明，需附相关费用票据作为附件佐证）；6.上述第1至5项款项合计：人民币__________元（大写：____________________元整），请求人民法院责令被执行人一次性支付至申请执行人指定的以下银行账户（账户信息需准确无误，户名必须与申请执行人姓名/单位全称一致，不得填写第三方账户）：开户行：____________________；银行账号：____________________；户名：____________________。（若调解书约定分期支付的，此处需明确分期支付金额、期限及对应账户信息）（二）行为履行类执行请求（调解书无相关行为义务的，此处填“无”）1.伤残辅助器具配置义务（如有）：判令被执行人于______日内（建议填写7-30日，合理期限），履行调解书第______条确定的伤残辅助器具配置义务，具体信息如下：器具名称：____________________（如轮椅、假肢、助听器等），规格型号：____________________（需符合______鉴定机构出具的鉴定意见，鉴定报告编号：____________________），配置标准：符合国家/行业相关质量标准，具备______（如适配性、安全性、耐用性等）功能；履行要求：被执行人需到申请执行人认可的、具备合法资质的配置机构（名称：____________________，地址：____________________）为申请执行人配置符合标准的器具，配置费用由被执行人承担，配置后需提供器具合格证明、使用说明书等相关材料，申请执行人有权对器具质量及适配性进行核查，不符合要求的，被执行人需无条件更换、重做，产生的费用由被执行人自行承担。2.后续护理义务（如有）：判令被执行人于______日内（建议填写3-7日，合理期限），履行调解书第______条确定的后续护理义务，具体信息如下：护理方式（勾选对应项）：□亲自护理□委托具备合法资质的护理机构/护理人员护理□支付护理费用由申请执行人自行安排护理；护理标准：符合______鉴定机构出具的护理依赖程度鉴定意见（鉴定报告编号：____________________），护理人员需具备______（如护理资质、相关护理经验等）条件；履行要求：若为亲自护理，被执行人需按约定时间（每日______时至______时）提供护理服务，做好护理记录并经申请执行人签字确认；若为委托护理，被执行人需提供护理机构资质证明、护理人员身份证明及资质证书，护理费用按______标准（如每月XX元）支付，支付周期为______（如每月5日前）；若为支付费用自行护理，被执行人需按约定周期足额支付护理费用，逾期履行的需按本申请书第四部分第（一）项第3点约定加倍支付迟延履行利息（针对对应款项义务），并赔偿申请执行人因此造成的扩大损失（如自行垫付的护理费用、身体损害加重产生的医疗费等）。3.消除影响/赔礼道歉义务（如有）：判令被执行人于______日内（建议填写15-30日，合理期限），履行调解书第______条确定的消除人身损害影响/赔礼道歉义务，具体信息如下：履行方式（勾选对应项）：□书面道歉（向申请执行人出具道歉信）□口头道歉（在申请执行人及执行法院见证下）□媒体刊登道歉声明（在______媒体名称，如省级报纸、地方电视台等显著位置）；履行要求：道歉内容需经申请执行人及执行法院审核确认，明确载明侵权事实、人身损害后果、悔改之意等核心内容；书面道歉信需被执行人签字按手印（法人/非法人组织加盖公章+法定代表人/主要负责人签字按手印）后交付申请执行人；媒体刊登声明需留存刊登原件及电子版各1份提交申请执行人及执行法院备案，刊登费用由被执行人承担，逾期履行或履行内容不符合要求的，申请执行人有权代为履行，相关费用由被执行人承担，被执行人需另行赔偿申请执行人精神损害抚慰金人民币__________元。4.其他人身损害相关行为义务（如有，如后续治疗协助、伤残鉴定配合、财产返还等）：判令被执行人于______日内（建议填写7-15日，合理期限），履行调解书第______条确定的人身损害赔偿纠纷项下其他相关义务，具体信息如下：义务名称：____________________；履行要求：____________________（明确义务履行的标准、流程、地点、验收方式等，如协助申请执行人进行后续治疗、配合重新伤残鉴定、返还人身损害相关物品等）；被执行人需全面、及时履行义务，逾期履行需承担相应法律责任。（三）辅助执行请求（用于保障执行程序顺利推进，确保调解书确定的义务全面、及时履行，可根据实际情况勾选或补充）1.判令被执行人承担本次强制执行所产生的全部费用，包括但不限于执行费、财产评估费、财产拍卖费、公告费、护理监督费等，该费用从被执行人财产处置款项中优先扣除；2.请求人民法院依法对被执行人采取限制高消费措施，限制其从事与生活、经营相关的高档消费及非生活或者经营必需的有关消费（被执行人系法人/非法人组织的，同时限制其法定代表人/主要负责人、实际控制人高消费）；3.请求人民法院依法将被执行人纳入失信被执行人名单，对其进行信用惩戒，并将失信信息向社会公布（被执行人系法人/非法人组织的，同步在国家企业信用信息公示系统公示）；4.请求人民法院依法查封、扣押、冻结、拍卖、变卖被执行人名下价值相当于其应履行义务总额的全部财产（包括但不限于银行存款、房产、车辆、工资收入、理财产品、到期债权、股权等）；5.若被执行人存在转移/隐匿财产、逃避执行、拒不配合法院执行、拒不履行后续护理等行为义务的，请求人民法院依法对被执行人采取拘留、罚款等强制措施；构成犯罪的，依法追究被执行人（含其法定代表人/主要负责人、实际控制人、直接责任人）的刑事责任；6.请求人民法院依法查询被执行人名下的全部财产信息及收入情况，包括但不限于银行存款、房产、车辆、工资发放记录、理财产品持仓、到期债权、股权等，并将查询结果及时告知申请执行人；7.请求人民法院依法扣留、提取被执行人应当履行义务部分的工资收入、劳务报酬、到期债权等款项，扣除相关必要费用后，将剩余款项支付给申请执行人（若为分期履行义务，按约定周期划转）；8.____________________（其他合法合理的执行请求，需明确具体事项及法律依据，示例：请求人民法院责令被执行人提交工资收入证明、护理人员资质证明；请求人民法院协助核查被执行人名下房产/车辆权属信息；请求人民法院责令被执行人配合申请执行人进行后续治疗相关事宜等）。★五、被执行人未履行调解书确定义务的事实与理由1.案件基础事实：______年____月____日______时______分许，在____________________（地点），被执行人因____________________（明确侵权行为，如交通事故、故意伤害、提供劳务时致人损害、经营场所安全保障不到位致人损害等）行为，导致申请执行人（受害人）遭受人身损害，具体损害情况为：____________________（如全身多处骨折、构成X级伤残、需长期护理等）。该人身损害行为经______（如交警部门责任认定、双方协商确认、法院审理查明等），确认被执行人承担______（全部/主要/同等/次要）责任。事故发生后，申请执行人先后在______医院（名称：____________________，地址：____________________）接受治疗，共花费医疗费人民币__________元，产生误工费、护理费等各项损失合计人民币__________元（分项列明核心损失）。申请执行人曾就人身损害赔偿事宜与被执行人协商未果（如有协商记录需注明），后向____________________人民法院提起诉讼，经该院依法公开/不公开主持调解，双方当事人自愿达成一致调解协议，该院于______年____月____日作出（______）______民初______号民事调解书。该调解书经各方当事人签收后，已于______年____月____日发生法律效力，对申请执行人与被执行人双方均具有法律约束力，被执行人应当按照调解书主文约定的期限、方式，全面、及时履行其应尽的赔偿款项给付及行为履行义务。2.调解书确定的被执行人核心义务：根据生效人身损害赔偿纠纷民事调解书第______条、第______条（列明具体条款序号）约定，被执行人应于______年____月____日前，以____________________方式（明确履行方式，如一次性支付赔偿款、分期支付后续护理费、配置伤残辅助器具、刊登道歉声明等），履行本申请书第四部分“申请执行请求”所列全部义务，其中核心义务为：____________________（简要概括核心义务，无需重复全文，示例：支付人身损害赔偿款XX元、配置轮椅1台、每月支付后续护理费XX元、刊登道歉声明）。3.被执行人未履行/未完全履行义务的事实经过：生效调解书确定的履行期限届满后，被执行人未按调解书主文约定履行其应尽义务，导致申请执行人的合法权益（人身健康权、财产权、精神权益等）持续遭受损害（如赔偿款未收回导致无力支付后续治疗费、未配置伤残辅助器具影响正常生活、未支付后续护理费导致无人照料等）。为促使被执行人履行义务，避免损失进一步扩大，申请执行人多次向被执行人进行催告，具体催告情况如下：______年____月____日，申请执行人通过______方式（明确催告方式，如书面催告函、中国邮政EMS快递、微信聊天、短信通知、电话沟通、当面协商等，书面方式需注明函件名称及送达情况）向被执行人催告履行义务，催告核心内容为：____________________（示例：立即支付人身损害赔偿款、限期配置伤残辅助器具、足额支付后续护理费、限期刊登道歉声明等），相关催告凭证（如催告函原件、EMS快递单及物流签收记录、微信聊天记录截图、短信记录截图、通话录音文字版及光盘、当面协商笔录等）均已妥善留存，可作为证据提交人民法院核查；______年____月____日，申请执行人再次通过______方式向被执行人进行催告，但被执行人仍以____________________（明确被执行人的态度及行为，如拒不接听电话、故意拖延推诿、明确拒绝履行义务、恶意转移财产、隐瞒收入情况等）方式，拒不履行/未完全履行生效调解书确定的义务。在多次催告过程中，申请执行人已明确告知被执行人逾期履行生效法律文书确定义务的法律后果，包括但不限于加倍支付迟延履行期间的债务利息、被采取限制高消费措施、被纳入失信被执行人名单、被采取拘留罚款等强制措施，甚至追究刑事责任，但被执行人无任何正当理由，仍拒不履行/未完全履行义务。截至本次向人民法院申请强制执行之日，被执行人未履行/未完全履行义务的具体情形为：____________________（详细列明，示例：1.调解书第X条约定的人身损害赔偿款XX元，被执行人分文未付；2.调解书第X条约定的伤残辅助器具（轮椅）未配置；3.调解书第X条约定的后续护理费，自XXXX年XX月起至XXXX年XX月止，合计XX个月未支付；4.调解书第X条约定的道歉声明未刊登）。4.申请强制执行的法律依据及理由：被执行人拒不履行/未完全履行生效人身损害赔偿纠纷民事调解书确定义务的行为，已严重侵害了申请执行人的人身健康权、财产权及合法权益，违背了诚实信用原则和《中华人民共和国民法典》侵权责任编的强制性规定，破坏了法律的权威性和严肃性。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百四十七条“调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行”、第二百五十九条“被执行人未按执行通知履行法律文书确定的义务，人民法院有权查封、扣押、冻结、拍卖、变卖被执行人应当履行义务部分的财产”及《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条、第一千一百七十九条等相关法律法规规定，为维护申请执行人的合法权益，确保生效法律文书得到有效执行，特向贵院申请强制执行，恳请贵院依法立案受理，及时采取强制执行措施，强制被执行人履行生效调解书确定的全部义务，追究被执行人逾期履行义务的法律责任，维护法律尊严和申请执行人的合法权益。★六、被执行人财产线索（需真实、准确、详细，重点围绕人身损害赔偿款项给付能力提供，申请人对所提供财产线索的真实性、合法性、准确性承担全部法律责任）（一）银行存款线索（重点核查日常经营账户/个人常用账户/工资发放账户）：开户银行（精确到支行/分理处，注明开户行所在地）____________________，银行账号：____________________，开户名：____________________（需与被执行人姓名/单位全称一致），预估存款金额：人民币__________元（大写：____________________元整）；其他关联银行账户（如有，含理财产品账户、定期存款账户、公积金账户等）：____________________；（二）房产财产线索：1.居住/经营用房产信息：房产坐落：__________________________________，房屋产权证号：____________________，房屋性质：□商品房□住宅□商业用房□工业用房□办公用房□其他，是否设定抵押：□是□否，是否被其他法院查封/扣押：□是□否，预估市场价值：人民币__________元（大写：____________________元整）；2.其他房产信息：房产详细地址（精确到门牌号、单元号、楼层）__________________________________，不动产权证书/房屋所有权证编号：____________________，房屋性质：□商品房□住宅□商业用房□工业用房□其他，是否设定抵押：□是□否，是否被其他法院查封/扣押：□是□否，预估市场价值：人民币__________元（大写：____________________元整）；（三）车辆及其他动产线索：车辆品牌：______，车辆型号：______，车牌号：____________________（注明车牌所属地区），车辆识别代号（VIN）：____________________，发动机号：____________________，车辆使用性质：□营运□非营运□其他，车辆当前存放地点（精确到地址）__________________________________，是否设定抵押：□是□否，是否被其他法院查封/扣押：□是□否，预估市场价值：人民币__________元（大写：____________________元整）；其他动产（如有，如贵重家电、首饰、生产设备等）：名称：____________________，规格型号：____________________，数量：__________，存放地点：__________________________________，预估价值：人民币__________元；（四）收益及债权线索：工资收入信息：工作单位：____________________，月工资收入：人民币__________元，工资发放银行及账号：____________________，工资发放周期：每月______日；对____________________（债务人姓名/单位全称）享有到期债权：人民币__________元，债权到期日期：______年____月____日，债务人联系方式：____________________，债务人住址/住所地：__________________________________；理财产品名称及金额：____________________（产品名称），金额人民币__________元，产品到期日期：______年____月____日；股票/基金持仓信息：____________________（证券名称/基金代码），持仓数量：__________，预估市值：人民币__________元；其他收益（如租金、股息、红利等）：名称：____________________，金额：人民币__________元，支付周期：____________________；（五）经营资产及无形资产线索（如被执行人为企业主体）：经营资产名称（如库存货物、办公设备、生产原材料等）：____________________，规格型号：____________________，数量：__________，存放地点：__________________________________，预估价值：人民币__________元；无形资产（如有，含商标、专利、著作权、股权、客户资源等）：____________________，预估价值：人民币__________元；（六）其他财产线索：网络资产（如电商平台账号、自媒体账号、虚拟货币等，如有：名称、平台、预估价值）：____________________；住房公积金账户信息（如有）：缴存单位：____________________，公积金账号：____________________，账户余额：人民币__________元；养老金账户信息（如有）：发放单位：____________________，养老金账号：____________________，月发放金额：人民币__________元；其他可处置财产（如有）：____________________；线索真实性声明：本人/本单位郑重声明，上述所提供的被执行人财产线索均真实、合法、准确，系通过合法途径获取，重点围绕人身损害赔偿款项给付能力提供，无任何虚假信息、隐瞒信息及恶意举报情形。本人/本单位自愿对上述财产线索的真实性承担全部法律责任，若提供虚假线索，自愿接受人民法院的罚款、拘留等处罚，承担由此产生的一切法律后果，包括但不限于赔偿被执行人及相关方的经济损失、承担本案全部诉讼费用及执行费用等。★七、附件证据材料清单（按以下顺序整理装订，所有复印件均需申请人签字/加盖公章，并注明“与原件核对一致”，原件供人民法院核对）1.申请执行人主体资格证明材料：（1）自然人：居民身份证复印件1份（正反面复印在同一页），原件供核对；受害人近亲属/法定继承人申请的，需额外提交亲属关系证明材料（如户口本、结婚证、出生证明、继承权公证文书等）复印件1份，原件供核对；（2）法人/非法人组织：营业执照（或统一社会信用代码证书）复印件1份（加盖单位公章），法定代表人/主要负责人身份证明书1份（加盖单位公章，注明姓名、职务、身份证号码），法定代表人/主要负责人居民身份证复印件1份（加盖单位公章），原件供核对；受害人为单位员工的，需额外提交劳动合同复印件1份（加盖单位公章）、劳动关系证明1份；2.委托代理相关材料（如有）：授权委托书1份（加盖申请人公章/自然人签字按手印，明确代理权限、代理期限、代理人信息），代理人居民身份证复印件1份；律师代理的，需额外提交律师执业证复印件1份、律师事务所函1份（加盖律师事务所公章），原件供核对；近亲属代理的，需额外提交亲属关系证明材料（如户口本、结婚证复印件等）1份，原件供核对；单位员工代理的，需提交劳动合同复印件1份（加盖单位公章）；3.被执行人主体资格证明材料：（1）自然人：居民身份证复印件1份（或户籍证明复印件1份）；（2）法人/非法人组织：企业信用信息公示报告1份（从国家企业信用信息公示系统打印，加盖申请人公章），或营业执照（统一社会信用代码证书）复印件1份，法定代表人/主要负责人居民身份证复印件1份（如有）；（3）被执行人系个体工商户的，需提交：个体工商户营业执照复印件1份、经营者身份证复印件1份；4.执行依据相关材料：生效人身损害赔偿纠纷民事调解书原件1份、复印件______份（复印件加盖申请人公章/自然人签字按手印，注明“与原件核对一致”）；民事调解书生效证明1份（无法确认调解书签收日期的，必须提交，由作出调解书的人民法院出具）；调解书送达回证复印件1份（如有，加盖申请人公章/自然人签字按手印，注明“与原件核对一致”）；5.人身损害赔偿纠纷相关佐证材料：（1）人身损害事实证明材料：交通事故责任认定书（如有）、侵权行为现场照片/视频、证人证言（如有）、公安机关报案记录（如有）等复印件1套；（2）损害后果及损失证明材料：医院诊断证明书、病历资料、医疗费票据、住院费用清单、误工费证明（如单位误工证明、工资流水）、护理费证明（如护理人员身份证、护理费票据）、交通费票据、住宿费票据、伤残鉴定报告复印件1份（加盖鉴定机构公章）、伤残辅助器具配置建议书（如有）、精神损害抚慰金相关证明材料等1套；（3）被执行人未履行/未完全履行义务的佐证材料（如赔偿款项催告函原件及复印件、EMS快递单及物流签收记录、微信聊天记录截图、短信记录截图、通话录音文字版及光盘等）1套；6.财产线索佐证材料：银行存款线索佐证材料（如银行账户信息查询记录、转账流水截图等）1套；房产、车辆线索佐证材料（如房产证复印件、房产查询记录复印件、车辆行驶证复印件、车辆查询记录复印件等）1套；收益、债权等线索佐证材料（如工资收入证明、债权确认函、理财产品购买凭证、股票持仓截图等）1套；其他财产线索佐证材料1套；7.其他相关材料：实现权利所支出的合理费用票据复印件1套（如律师费发票、差旅费票据、鉴定费发票、财产保全担保费发票、调查取证费票据等，加盖申请人公章/自然人签字按手印，注明“与原件核对一致”）；被执行人逃避执行、隐匿财产等违法行为的证据材料1份（如有）；其他与本次强制执行相关的材料：____________________。★八、声明与承诺本人/本单位郑重声明：本申请书所陈述的全部事实均真实、客观、准确，无任何虚假陈述、隐瞒真相、