ICU中重症急性脑病的管理总结2026

ICU中重症急性脑病的管理总结2026一、概述定义与特征急性脑病是一种综合征，脑部病理性过程快速发展（通常数小时至数天，少于4周），表现为谵妄或昏迷，认知状态较基线改变，还可能出现癫痫发作、运动障碍和自主神经功能紊乱等，常与急性全身性疾病相关，较少由脑部疾病引发。诊断术语推荐不建议用“急性脑病”描述床边临床特征，推荐用“亚综合征性谵妄”“谵妄”“昏迷”分别描述不同状态。风险与影响短期生命风险高，可能导致住院时间延长、遗留神经系统后遗症、改变生活质量。建议范围针对ICU中SAE患者的诊断、管理和预后，不包括头部创伤、急性脑血管病变及成功复苏的心脏骤停引起的脑病。二、诊断方法入住ICU的初期严重程度标准昏迷患者：除快速可逆原因外，需入住ICU。呼吸及器官功能异常患者：出现呼吸控制异常、上呼吸道保护问题或并发器官衰竭，需入住ICU。自主神经功能紊乱患者：建议入住ICU。其他情况：癫痫发作/持续状态、非神经系统器官衰竭、过度活跃性谵妄（如酒精戒断综合征引发的）需考虑入住ICU。总结：昏迷是明确入住标准，谵妄需综合呼吸、器官功能等因素判断。病因评估脑部成像检查急性期病因不明：头部非增强CT排除颅内出血或脑梗死，CT发现异常概率约10%。昏迷或脑干受累：头部CT和Willis环血管造影CT排除基底动脉闭塞。SAE持续或无改善：头颅MRI检测缺血情况，建议纳入弥散加权序列，免疫功能低下患者可作为一线检查。脑电图（EEG）检查紧急检查时机：排除非惊厥性癫痫发作或持续状态，条件允许时行至少20分钟的视频EEG。检查异常情况：评估刺激反应性，检测周期性放电等非特异性或病因相关异常。理由：SAE患者可能出现无临床症状的癫痫发作，预后不良，非惊厥性发作诊断难度大。紧急实验室检查必做检查：常规测量血糖排除低血糖。其他检查：依据病史和流行病学数据选择，如血氨水平检测提示肝脏功能异常等病因。腰椎穿刺适用情况：免疫功能低下、发热、脑膜综合征、影像学或EEG提示脑炎可能。检查流程：先进行一线检查（化脓性细菌、HSV、VZV等检测），阴性或有特定因素时进行二线检查（抗神经元抗体、高通量测序等）。注意事项：诊断阳性率10%-30%，有中枢神经系统感染迹象者应广泛检查，脑脊液PCR结果解读需谨慎，HSV检测假阴性率较高。腰椎穿刺前脑部影像学检查建议：存在局灶性神经功能缺损、脑疝体征和/或癫痫发作时，穿刺前进行脑部影像学检查降低并发症风险。研究数据：缺乏干预性研究证明其可降低并发症，部分研究显示正常临床检查评估可排除CT扫描必要性。三、神经监测的指征和方法临床评分监测一般情况：使用CAM-ICU、ICDSC监测谵妄，GCS或FOUR评分监测昏迷，酒精戒断综合征继发者使用特定评分。长期昏迷患者：使用CRS-R追踪意识变化。理由：神经功能评分是评估和监测神经功能的重要工具，提供标准化框架，促进多学科沟通。辅助医疗团队使用临床评分建议：辅助医疗团队接受培训后使用临床评分加强监测。理由：为辅助医疗团队提供标准化评估和跟踪手段，促进协作和持续监测。经颅多普勒（TCD）建议：考虑用于检测颅内高压，结合其他诊断工具。理由：可评估脑血流速度，计算平均流速指数，与死亡率和预后相关，但指导治疗作用不确定。脑电图监测建议：临床情况未迅速好转时进行EEG监测，昏迷和/或炎症、感染原因导致的SAE患者行24-72小时连续视频EEG监测。理由：ICU意识改变患者中癫痫发作常见，多为非惊厥性，长时间监测可提高检测率，需多学科协作。颅内压监测建议：不常规进行有创监测，病情严重且影像学有颅内高压间接征象时与专家中心讨论。理由：SAE病理生理机制可能非主要由颅内高压引起，缺乏随机对照试验评估其管理效果。脑血氧饱和度监测建议：初始治疗中不使用。理由：缺乏证据，研究患者群体异质性大，疗效和影响不明确。全身性继发损伤监测与预防影响：全身性继发损伤加重原发性脑损伤，发热和低温均与不良预后相关，但不同病症影响差异大。干预性研究：低温干预对部分患者无神经保护作用，甚至与死亡率增加相关。四、苏醒和神经后遗症的预后评估临床评分评估谵妄患者：CAM-ICU、RASS量化谵妄持续时间和表型。昏迷患者：FOUR评分（镇静患者用BRASS评分）评估昏迷深度和脑干反应，与预后相关性优于GCS。持续性意识障碍患者：CRS-R诊断和预测意识恢复。特定病因患者：肝性脑病用韦斯特海文评分，自身免疫性脑炎用CASE评分。自动瞳孔测量法建议：不系统性使用评估预后。依据：相关研究多为单中心，证据级别低，未关注长期预后。影像学检查评估无特定病因患者：不应系统性使用MRI评估预后。特定病因患者：感染性或自身免疫性脑炎、PRES可能应使用MRI评估，MRI异常与预后相关。电生理检查评估脑电图：常规检查评估生命和功能预后，分析基本参数和阵发性放电，缺乏反应性与死亡率密切相关。诱发电位：与EEG互补，检测神经通路损伤，传导时间和振幅改变与预后相关。血液生物标志物评估建议：不应测量血液生物标志物评估长期预后。具体分析：血氨与肝性脑病严重程度相关，但阈值不确定；其他脑损伤生物标志物研究存在样本量小、结果不一致等问题。五、治疗管理（不包括病因治疗）避免药物致神经功能恶化用药原则：优先选择神经毒性少、治疗指数高、半衰期短的药物，根据肝肾功能调整剂量，监测神经毒性药物血浆浓度。镇痛药物选择：避免使用奈福泮和曲马多，可能引发谵妄。机械通气镇静用药：优先选用苯二氮䓬