养老院老人健康信息管理规范制度

养老院老人健康信息管理规范制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国老年人权益保障法》等国家法律法规，参照行业养老服务管理标准，结合集团母公司关于数据安全与风险防控的总体要求，以及本公司为加强养老院老人健康信息管理、防控专项风险、规范业务流程的内部需求，制定。本制度旨在明确健康信息管理工作的政策依据、适用范围、核心原则及管理要求，确保老人健康信息安全、合规使用，提升服务品质与运营效率。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属养老院及全体员工，覆盖养老院老人健康信息的采集、存储、传输、使用、共享、销毁等全生命周期管理，以及相关配套的监督、考核与应急工作。业务场景包括但不限于入院评估、日常照护、医疗保健、紧急处置、家属沟通等涉及健康信息的场景。第三条本制度中的核心术语定义如下：（一）“XX专项管理”指围绕养老院老人健康信息，以制度约束、技术防护、流程管控、风险防控为核心的系统性管理活动。其内涵涵盖信息采集的合法性、存储的安全性、使用的合规性、共享的审慎性及销毁的彻底性；外延包括但不限于健康档案管理、数据访问控制、应急响应处置等管理要素。（二）“XX风险”指因健康信息管理不当可能引发的法律责任、运营中断、声誉损害或老人权益侵害等潜在危害。其内涵表现为管理漏洞、技术缺陷、人为操作失误或外部攻击等触发因素，外延包括信息泄露、滥用、篡改、丢失等风险类型。（三）“XX合规”指健康信息管理活动严格遵循国家法律法规、行业准则及公司内部制度要求，确保管理行为的合法性与规范性。其内涵强调权责对等、流程闭环、监督到位；外延覆盖从制度制定到执行监督的全过程合规要求。第四条本专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：健康信息管理须覆盖所有涉及老人健康信息的业务场景与人员岗位，不留管理盲区。（二）责任到人原则：明确各层级、各岗位的健康信息管理职责，确保责任可追溯、可考核。（三）风险导向原则：聚焦信息泄露、滥用等关键风险，实施差异化管控措施。（四）持续改进原则：定期评估管理有效性，根据法规变化、业务发展优化制度流程。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为养老院老人健康信息管理的第一责任人，对专项管理工作负总责；分管领导为直接责任人，负责统筹推进、监督考核与重大事项决策。第六条设立养老院老人健康信息管理专项领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人牵头，分管领导任组长，相关职能部门负责人为成员。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹协调：研究审议专项管理制度、重大风险防控方案及应急措施。（二）决策审批：对超出常规范围的健康信息使用、共享等事项进行审批。（三）监督评价：定期评估专项管理工作的有效性，提出改进要求。第七条明确各层级职责分工：（一）牵头部门：1.负责专项管理制度体系建设，组织修订与解释；2.指导开展健康信息管理风险识别与评估；3.监督考核各部门专项管理落实情况；4.组织开展全员培训与宣传。（二）专责部门：1.负责健康信息管理业务合规性审核；2.优化相关流程，提升数据安全防护水平；3.协调处置重大信息风险事件。（三）业务部门/下属单位：1.落实本领域健康信息管理要求，开展日常风险防控；2.确保员工掌握操作规范，执行信息保护措施。（四）基层执行岗：1.签署岗位合规承诺，规范操作行为；2.及时上报异常情况或风险隐患。第八条建立岗位责任制，各层级人员须履行以下义务：（一）熟悉并遵守本制度及操作规范；（二）在职责范围内妥善保管健康信息；（三）不得私自复制、传输或共享非工作必需的健康信息；（四）发现违规行为或风险隐患及时上报。第三章专项管理重点内容与要求第九条健康信息采集规范：1.合规标准：采集范围限于服务必要，遵循最小化原则；以书面同意为前提，明确采集目的、使用范围及告知义务；特殊敏感信息（如精神障碍史）需双方法定代表签字确认。2.禁止性行为：严禁诱导、强迫采集信息；禁止将采集数据用于商业用途。3.风险防控：建立采集台账，定期核对采集的必要性；对拒绝采集的，在服务评估中注明影响。第十条健康信息存储管理：1.合规标准：采用加密存储技术，设置访问权限；纸质档案存放于防火防盗档案室，电子档案接入专用数据库；建立数据备份与恢复机制。2.禁止性行为：严禁将健康信息存储于非专用设备或公共云盘；禁止擅自修改存储内容。3.风险防控：定期检查存储环境与设备状态；对离职员工执行权限清退。第十一条健康信息传输与共享：1.合规标准：传输前确认接收方资质，采用加密通道；向外部机构共享需经领导小组审批，并签订保密协议；向家属提供信息需经老人授权或同意。2.禁止性行为：严禁通过即时通讯工具传输敏感信息；禁止将信息转介至非授权第三方。3.风险防控：建立共享审批记录，定期复核共享必要性；对合作方开展背景审查。第十二条健康信息使用与查阅：1.合规标准：仅用于服务评估、照护计划制定、医疗决策等目的；查阅需经授权，并记录查阅事由、时间、人员。2.禁止性行为：严禁为营销或其他商业目的使用信息；禁止泄露至无关人员。3.风险防控：实施多级授权机制，定期审计使用记录；对滥用行为零容忍。第十三条健康信息安全审计：1.合规标准：每年至少开展一次全面审计，重点检查权限设置、操作日志、异常访问等；发现漏洞及时整改。2.禁止性行为：严禁篡改审计记录；禁止隐瞒审计发现的问题。3.风险防控：引入第三方审计机构，强化独立性；对审计结果公开通报。第十四条健康信息销毁管理：1.合规标准：纸质档案通过碎纸机销毁，电子档案通过专业工具彻底清除；销毁前形成审批记录，指定专人监督。2.禁止性行为：严禁将未销毁档案或数据转移至个人设备；禁止销毁记录不完整。3.风险防控：建立销毁前确认机制，对监督人员进行背景审查。第十五条健康信息应急响应：1.合规标准：制定信息泄露应急预案，明确报告流程、处置措施、通知义务；定期开展应急演练。2.禁止性行为：严禁迟报、漏报或瞒报事件；禁止未履行通知义务。3.风险防控：建立事件响应小组，分级处置（一般事件由专责部门负责，重大事件由领导小组统筹）。第四章专项管理运行机制第十六条制度动态更新机制：1.根据国家法律法规变化（如《个人信息保护法》修订）、业务拓展（如引入智能照护设备）、技术迭代（如加密算法升级）等及时修订本制度。2.更新程序：牵头部门提出修订建议，经领导小组审议后发布，并组织全员培训。第十七条风险识别预警机制：1.定期开展专项风险排查（每年至少两次），结合内外部审计结果、员工反馈、行业案例等识别风险点。2.风险分级：一般风险（如操作疏漏）、重大风险（如系统漏洞）分别制定管控措施；发布预警通知时明确风险等级、影响范围及应对要求。第十八条合规审查机制：1.将健康信息管理审查嵌入关键业务节点：入院评估时审查授权合规性；系统权限调整时审查必要性；合同签订时审查数据使用条款。2.设立“未经审查不得实施”的刚性约束，审查不合格的项目或流程不得推进。第十九条风险应对机制：1.一般风险：由专责部门牵头，限期整改，如权限错配需重新配置；2.重大风险：由领导小组启动应急程序，成立临时处置组，同步上报监管机构（如适用）；3.责任协同：明确事件处置中各部门分工，如IT部门负责技术修复，业务部门负责流程优化。第二十条责任追究机制：1.违规情形：包括但不限于擅自共享信息、操作不规范导致泄露、瞒报事件等；2.处罚标准：轻微违规（如疏忽导致低风险事件）通报批评，重大违规（如泄露导致诉讼）解除劳动合同并移交司法；3.联动考核：违规行为纳入绩效考核，影响评优评先。第二十一条评估改进机制：1.每年组织对专项管理体系运行情况评估，重点考核制度覆盖率、风险控制效果、员工合规意识等；2.通过问卷调查、访谈等方式收集意见，针对评估发现的问题制定优化方案，如简化审批流程、补充操作指引等。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障：1.各层级领导须签署专项管理责任书，明确年度目标；2.牵头部门设立专项管理办公室，配备专职人员，保障资源投入。第二十三条考核激励机制：1.将专项合规情况纳入部门年度考核（权重不低于X%），与绩效奖金挂钩；2.设立“合规先锋”奖项，对表现突出的团队或个人予以表彰。第二十四条培训宣传机制：1.管理层：每年至少接受一次合规履职培训，考核合格后方可分管相关业务；2.一线员工：上岗前接受操作规范培训，每年复审，考核不合格者调岗或辞退。第二十五条信息化支撑：1.开发健康信息管理系统，实现数据加密传输、权限动态管理、操作日志自动记录；2.定期对系统进行漏洞扫描，引入入侵检测系统，保障数据安全。第二十六条文化建设：1.编制《养老院老人健康信息管理合规手册》，人手一册；2.每年开展“合规月”活动，通过案例分析、知识竞赛等形式强化意识；3.签署《健康信息安全承诺书》，增强全员责任感。第二十七条报告制度：1.风险事件上报：发生信息泄露等事件须在X小时内上报至专责部门