肿瘤患者化疗性肝损伤个案护理

肿瘤患者化疗性肝损伤个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者王女士，58岁，汉族，已婚，退休教师，育有1子1女，家庭支持良好。无药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无长期饮酒史（既往偶有社交饮酒，每月不超过1次，每次饮酒量＜50ml），无肝损伤药物服用史。患者于2024年3月因“胃窦腺癌”在我院胃肠外科行“腹腔镜下胃癌根治术（D2淋巴结清扫术）”，术后病理提示：胃窦中分化腺癌，浸润至黏膜下层，可见1枚区域淋巴结转移（1/15），无远处转移，病理分期为pT2N1M0（IIB期）。术后恢复良好，于2024年4月起在我院肿瘤科行术后辅助化疗，化疗方案为XELOX（卡培他滨+奥沙利铂），具体剂量：卡培他滨1500mgpobid（d1-d14），奥沙利铂130mg/m²ivgttd1，每21天为1周期，截至2024年6月已顺利完成2个周期化疗，化疗期间无明显胃肠道反应及骨髓抑制，肝功能指标均在正常范围。（二）现病史患者于2024年6月25日（第3周期化疗d14）出现乏力症状，初始表现为活动后乏力，休息后可缓解，未引起重视；6月28日乏力症状加重，出现静息状态下乏力，伴食欲减退，每日进食量较化疗前减少约1/3，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无皮肤瘙痒、尿色加深；7月1日（第3周期化疗结束后第7天）因乏力、食欲差明显，前往我院肿瘤科门诊就诊，门诊查肝功能提示：谷丙转氨酶（ALT）185U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）120U/L（正常参考值0-35U/L），总胆红素（TBIL）23.5μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBIL）8.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）15.3μmol/L（正常参考值1.7-10.2μmol/L），白蛋白（ALB）32g/L（正常参考值35-50g/L）；血常规提示：白细胞计数（WBC）4.2×10⁹/L，中性粒细胞比例（NEUT%）65%，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）180×10⁹/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）3.2ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml（正常参考值0-37U/ml）。门诊以“胃癌术后辅助化疗后，化疗性肝损伤”收入院，患者自发病以来，精神状态差，睡眠尚可，每日睡眠时间约7小时，大便正常，尿量正常（约1500ml/d），近1周体重下降2kg（从52kg降至50kg）。（三）身体评估入院时体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高158cm，体重50kg，体重指数（BMI）20.0kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色略苍白，皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染，结膜无充血；咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，腹部手术瘢痕愈合良好（长约8cm），无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：入院后第2天（7月2日）复查肝功能：ALT192U/L，AST128U/L，TBIL25.1μmol/L，DBIL9.0μmol/L，IBIL16.1μmol/L，ALB31g/L，谷氨酰转肽酶（GGT）85U/L（正常参考值7-45U/L），碱性磷酸酶（ALP）110U/L（正常参考值40-150U/L）；电解质：血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-37秒），国际标准化比值（INR）1.05（正常参考值0.8-1.2）。影像学检查：入院后第3天（7月3日）行腹部超声检查：肝脏大小形态正常，肝包膜光滑，肝实质回声均匀增强，未见明显占位性病变；胆囊大小正常，壁不厚，腔内透声好，未见结石及息肉；胰腺、脾脏大小形态正常，未见明显异常；腹腔内未见积液。其他检查：甲型肝炎病毒抗体（抗-HAV）阴性，乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阴性，乙型肝炎病毒表面抗体（抗-HBs）阳性，乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）阴性，乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBe）阴性，乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc）阴性，丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）阴性，戊型肝炎病毒抗体（抗-HEV）阴性，排除病毒性肝炎；自身免疫性肝病相关抗体（抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体）均为阴性，排除自身免疫性肝病。二、护理问题与诊断（一）急性肝功能损伤：与化疗药物（卡培他滨、奥沙利铂）引起的肝细胞损伤有关依据：患者为胃癌术后XELOX方案化疗患者，第3周期化疗后出现乏力、食欲减退症状；肝功能检查示ALT185-192U/L（远超正常上限），AST120-128U/L，TBIL23.5-25.1μmol/L，GGT85U/L，提示肝细胞损伤及胆红素代谢异常；排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病等其他肝损伤原因，明确为化疗性肝损伤。（二）营养失调：低于机体需要量，与肝功能损伤导致消化吸收功能下降、化疗引起的胃肠道反应有关依据：患者近1周体重下降2kg（从52kg降至50kg）；血清白蛋白31-32g/L（低于正常范围）；患者自述食欲减退，每日进食量较化疗前减少约1/3；肝功能损伤导致肝细胞合成功能下降，消化酶分泌减少，影响蛋白质、脂肪等营养物质的消化吸收。（三）焦虑：与担心肝功能损伤影响化疗进程、疾病预后及自身健康状况有关依据：患者入院后多次向护士询问“肝损伤能不能治好”“是不是以后不能化疗了”“癌症会不会因为化疗中断而复发”；通过焦虑自评量表（SAS）评估，患者SAS评分65分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），属于中度焦虑；患者精神萎靡，睡眠时偶有惊醒，表现出对疾病预后的担忧。（四）知识缺乏：缺乏化疗性肝损伤的相关知识、自我护理方法及后续化疗注意事项依据：患者首次出现化疗性肝损伤，入院时询问护士“为什么化疗会伤肝”“平时吃什么能保护肝脏”“以后化疗还会出现肝损伤吗”；患者不清楚保肝药物的服用方法及注意事项，曾误将水飞蓟宾胶囊与卡培他滨同时服用（未间隔时间）；患者不了解肝损伤的预警症状（如皮肤黄染、尿色加深等），未及时发现早期症状（如乏力加重）。（五）潜在并发症：药物性肝炎加重、电解质紊乱依据：患者目前肝功能指标明显异常（ALT、AST、TBIL升高），若未及时控制，可能出现肝细胞进一步坏死，导致药物性肝炎加重，甚至发展为肝功能衰竭；患者食欲减退，每日进食量减少，血钾3.4mmol/L（接近正常下限），存在电解质紊乱（低钾血症）的风险，若持续进展，可能引发心律失常、腹胀等症状。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院后1周内）患者乏力症状减轻，静息状态下乏力评分从入院时的7分（0-10分评分法，0分为无乏力，10分为极度乏力）降至4分以下，每日进食量达到1500kcal以上。肝功能指标较入院时下降：ALT＜100U/L，AST＜80U/L，TBIL＜20μmol/L，白蛋白升至33g/L以上。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情，表达对治疗的信心。患者能说出3项化疗性肝损伤的常见原因、2项自我护理方法（如饮食、休息）及2项肝损伤预警症状（如皮肤黄染、尿色加深）。无药物性肝炎加重迹象（ALT、AST无持续升高，无黄疸加重），电解质水平恢复正常（血钾≥3.5mmol/L）。（二）长期目标（入院后2周内，出院前）肝功能指标恢复正常范围：ALT＜40U/L，AST＜35U/L，TBIL＜17.1μmol/L，GGT＜45U/L，白蛋白≥35g/L。患者营养状况改善，体重恢复至51kg以上，每日进食量达到1800kcal（根据患者BMI计算，每日所需热量约35kcal/kg×52kg=1820kcal），能正常进食三餐，无明显食欲减退。患者焦虑情绪消失，SAS评分＜50分，能正确认识化疗性肝损伤的可逆性，积极配合后续化疗方案调整。患者能熟练掌握化疗性肝损伤的自我护理方法（如饮食禁忌、药物服用、活动指导），知晓后续化疗期间的复查计划（如每周复查肝功能），能独立识别肝损伤预警症状并及时就医。无并发症发生，顺利出院，出院后能遵医嘱完成后续化疗（调整后方案），定期随访无肝功能异常复发。四、护理过程与干预措施（一）急性肝功能损伤的护理干预病情密切监测：①生命体征监测：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，记录于护理记录单，观察有无发热（化疗后感染可能加重肝损伤）、心率异常（电解质紊乱或肝功能严重损伤可能引发）；②肝功能监测：遵医嘱每周2次（入院后第2天、第7天、第14天）复查肝功能，每日观察患者皮肤黏膜有无黄染、瘙痒，尿色是否加深（从淡黄色变为深茶色提示胆红素升高），大便颜色是否正常（陶土色提示胆道梗阻，需警惕肝内胆汁淤积型肝损伤），记录24小时出入量，观察尿量是否正常（＜1000ml/d提示可能存在肾功能损伤或脱水，影响肝功能恢复）；③乏力症状评估：每日采用0-10分评分法评估患者乏力程度，记录变化趋势，如入院时乏力评分为7分，7月5日（入院后第4天）降至5分，7月9日（入院后第8天）降至3分。用药护理：①保肝药物护理：遵医嘱给予多烯磷脂酰胆碱注射液465mg+5%葡萄糖注射液250mlivgttqd（每日1次，输液时间控制在1.5小时以上，避免输液速度过快引起不良反应），水飞蓟宾胶囊70mgpotid（每日3次，饭后30分钟服用，减少胃肠道刺激），还原型谷胱甘肽注射液1.2g+0.9%氯化钠注射液100mlivgttqd（每日1次，与多烯磷脂酰胆碱间隔2小时输注，避免药物相互作用）。用药前向患者及家属讲解药物作用（多烯磷脂酰胆碱修复肝细胞膜，水飞蓟宾保护肝细胞，还原型谷胱甘肽促进肝细胞解毒），用药期间观察有无不良反应，如多烯磷脂酰胆碱可能引起的皮疹、恶心，水飞蓟宾可能引起的腹胀，若出现异常及时告知医生；②化疗药物调整：与主管医生沟通后，第3周期化疗后暂停原XELOX方案，待肝功能恢复后，第4周期化疗调整为SOX方案（替吉奥+奥沙利铂），替吉奥剂量为40mgpobid（d1-d14）（根据患者体表面积计算，原卡培他滨剂量为1500mgbid，替吉奥肝损伤风险相对较低），奥沙利铂剂量不变（130mg/m²ivgttd1），调整方案后向患者详细说明调整原因，减轻其对方案变更的担忧。休息与活动指导：指导患者卧床休息，减少肝细胞耗氧，促进肝细胞修复，每日保证8-9小时睡眠，避免熬夜；根据乏力程度逐渐增加活动量，如入院后前3天以床上活动为主（翻身、四肢伸展），每次10分钟，每日2次；7月5日（乏力评分降至5分）后可床边站立，每次5分钟，每日2次；7月8日（乏力评分降至4分）后可室内散步，每次10-15分钟，每日2-3次，避免劳累，活动后监测心率，若心率＞100次/分则减少活动量。（二）营养失调的护理干预个性化饮食方案制定：邀请营养科医生会诊，根据患者肝功能情况、体重及活动量，制定每日热量1800kcal的饮食计划，其中蛋白质52-62g/d（1.0-1.2g/kg），选择优质蛋白（如鸡蛋、脱脂牛奶、清蒸鱼、豆腐等，避免油腻蛋白），每日脂肪摄入量＜50g（以植物油为主，如橄榄油、菜籽油，避免动物脂肪），碳水化合物225-270g/d（占总热量50%-60%，如米饭、面条、馒头等，提供能量），同时补充维生素（新鲜蔬菜如菠菜、西兰花、西红柿，水果如苹果、香蕉、橙子，避免高糖水果）；指导患者少量多餐，每日5-6餐（早餐7:00，上午加餐10:00，午餐12:00，下午加餐15:00，晚餐18:00，睡前加餐21:00），每餐量约200-300ml，减轻胃肠道负担。营养状况监测：每日记录患者进食量（如早餐吃馒头1个、鸡蛋1个、牛奶1杯，午餐吃米饭半碗、清蒸鱼50g、菠菜100g），每周1次测量体重并记录（7月1日体重50kg，7月8日50.5kg，7月15日51.2kg）；每周2次复查血清白蛋白、前白蛋白（7月2日前白蛋白180mg/L，7月9日200mg/L，7月15日220mg/L，正常参考值200-400mg/L），评估营养改善情况；若患者进食量持续不足（＜1200kcal/d），遵医嘱给予短肽型肠内营养粉（如百普力）500ml/d，分2次冲服（上午加餐、睡前加餐时），补充营养。胃肠道反应护理：患者虽无明显恶心、呕吐，但存在食欲减退，遵医嘱给予多潘立酮片10mgpotid（饭前30分钟服用，促进胃肠蠕动），每日观察患者有无腹胀、便秘等情况，指导患者顺时针按摩腹部（每次10-15分钟，每日2次），促进排便；避免食用辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜、大蒜）及生冷食物，减少胃肠道刺激。（三）焦虑的护理干预心理沟通与情感支持：每日安排30分钟与患者单独沟通，采用倾听、共情的方式，鼓励患者表达内心担忧（如“我知道你担心肝损伤影响化疗，这种心情很正常”），针对患者的疑问耐心解答，如向患者解释“化疗性肝损伤大多是可逆的，只要及时停用损伤药物、规律使用保肝药，肝功能一般能恢复，不会影响后续化疗”，并介绍1-2例类似患者的成功案例（如“之前有位胃癌患者和你情况相似，肝损伤后经过2周保肝治疗，肝功能恢复正常，后来顺利完成了后续化疗”），增强患者信心。放松技巧指导：指导患者进行深呼吸训练，方法为：取舒适卧位，双手放在腹部，用鼻缓慢吸气（4秒），使腹部鼓起，再用嘴缓慢呼气（6秒），使腹部收缩，每日3次，每次10分钟（晨起、午间、睡前）；指导患者渐进式肌肉放松训练，从脚趾开始，依次收缩肌肉5秒、放松10秒，逐渐向上至头部，每晚睡前进行1次，每次15分钟，帮助患者缓解焦虑，改善睡眠。家庭支持干预：与患者家属沟通，告知家属患者目前的焦虑状态，鼓励家属多陪伴患者（如每日探视时与患者聊天、一起进餐），给予情感支持；指导家属避免在患者面前谈论“癌症复发”“肝损伤严重”等负面话题，营造积极的家庭氛围；家属参与患者饮食计划制定，如根据患者喜好准备食物，提高患者进食积极性。焦虑情绪评估：每周2次采用SAS量表评估患者焦虑程度（7月2日SAS评分65分，7月8日55分，7月15日42分），根据评分变化调整心理护理措施，如评分降至50分以下后，减少心理沟通频率至每日15分钟，重点关注患者对后续化疗的担忧。（四）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：采用口头讲解、图文手册（自行制作《化疗性肝损伤护理手册》）相结合的方式，向患者及家属讲解化疗性肝损伤的相关知识：①原因：化疗药物（如卡培他滨、奥沙利铂）在肝脏代谢时，产生的代谢产物可能损伤肝细胞；②症状：早期表现为乏力、食欲减退，严重时出现皮肤黄染、尿色加深、腹痛等；③治疗：主要通过停用肝损伤药物、使用保肝药促进肝功能恢复；④预后：大多数患者经过2-4周治疗后肝功能可恢复正常，少数严重者可能需要更长时间。宣教后采用提问的方式巩固知识，如“化疗性肝损伤的早期症状有哪些”，确保患者能正确回答。自我护理指导：①饮食指导：详细告知患者饮食禁忌（避免高脂、高糖、霉变食物，戒烟戒酒），推荐食物种类（如优质蛋白、新鲜蔬果），并举例说明每日饮食搭配（如早餐：馒头1个+鸡蛋1个+脱脂牛奶200ml；午餐：米饭1小碗+清蒸鱼75g+西兰花100g；晚餐：面条1小碗+豆腐50g+菠菜100g）；②用药指导：制作药物服用时间表（多烯磷脂酰胆碱每日9:00输液，水飞蓟宾每日7:30、12:30、19:30服用，还原型谷胱甘肽每日14:00输液，多潘立酮每日7:00、11:30、17:30服用），贴在患者床头，提醒患者按时服药，告知患者不可自行增减药量或停药，避免服用肝损伤药物（如对乙酰氨基酚、某些中药、保健品）；③活动指导：告知患者根据乏力评分调整活动量，避免劳累，活动时若出现头晕、心慌需立即停止休息；④复查指导：告知患者出院后每周复查肝功能，每2周复查血常规、电解质，化疗前复查腹部超声，记录复查时间（如7月22日复查肝功能，7月29日复查血常规+肝功能），并告知患者若出现皮肤黄染、尿色加深、乏力加重等症状，需及时就医。出院前知识考核：出院前1天，通过提问、情景模拟（如“如果出院后出现皮肤发黄，你该怎么办”）的方式，考核患者对知识的掌握情况，患者能正确说出化疗性肝损伤的3项常见原因、5项自我护理方法及3项预警症状，知晓复查计划，考核合格。（五）潜在并发症的预防护理药物性肝炎加重的预防：①密切监测肝功能变化，若出现ALT、AST持续升高（如每日升高超过20U/L）、TBIL明显升高（＞34.2μmol/L）、出现黄疸（皮肤、巩膜黄染）、腹痛等症状，及时告知医生，遵医嘱调整保肝药物方案（如增加还原型谷胱甘肽剂量至1.8g/d）或加用糖皮质激素（如泼尼松30mg/dpo）；②严格控制肝损伤药物使用，除化疗药物外，避免使用其他可能损伤肝脏的药物，如患者因头痛询问能否服用布洛芬，告知患者布洛芬可能加重肝损伤，建议采用物理方法（如冷敷）缓解头痛，或遵医嘱服用对肝脏影响较小的药物（如维生素B1片）；③观察患者有无肝性脑病早期症状（如行为异常、意识模糊、扑翼样震颤），每日评估患者意识状态，若出现异常及时报告医生。电解质紊乱的预防：①饮食指导：鼓励患者进食含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜、土豆，每日香蕉1根或橙子1个），含钠丰富的食物（如咸菜、酱油，适量添加，避免过多导致血压升高）；②电解质监测：每周2次复查电解质（7月2日血钾3.4mmol/L，7月5日血钾3.5mmol/L，7月9日血钾3.6mmol/L，7月15日血钾3.7mmol/L），若出现低钾血症（血钾＜3.5mmol/L），遵医嘱给予氯化钾缓释片1gpotid，告知患者服用时需整片吞服，不可嚼碎，避免胃肠道刺激；③症状观察：每日观察患者有无低钾血症症状（如腹胀、肌无力、心律失常），若出现腹胀加重、四肢无力，及时复查电解质，调整治疗方案。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者入院后经过2周的护理干预，各项护理目标均达成：①肝功能指标恢复正常：7月15日复查肝功能示ALT35U/L，AST32U/L，TBIL16.8μmol/L，GGT42U/L，ALB36g/L，均在正常范围；②营养状况改善：体重恢复至51.2kg，每日进食量达到1800kcal，血清白蛋白、前白蛋白均正常；③焦虑情绪缓解：SAS评分降至42分，患者能积极配合治疗，主动询问后续化疗安排；④知识掌握良好：能正确说出化疗性肝损伤的原因、自我护理方法及复查计划；⑤无并发症发生：未出现药物性肝炎加重、电解质紊乱，顺利于7月15日出院，出院后第1周（7月22日）复查肝功能正常，第4周期化疗（SOX方案）顺利进行，无肝损伤复发。（二）护理亮点病情监测精细化：采用“症状评分+实验室指标+影像学检查”三维监测模式，如通过乏力评分动态评估肝功能恢复情况，结合肝功能指标变化调整护理措施，及时发现患者血钾接近正常下限的情况，避免电解质紊乱进展。营养护理个性化：邀请营养科会诊制定饮食计划，根据患者口味调整食物种类，采用少量