肿瘤患者化疗期营养方案查房记录

肿瘤患者化疗期营养方案查房记录一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，56岁，退休工人，已婚，育有1子，家庭支持良好。患者既往有高血压病史8年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgpoqd），血压控制稳定（日常监测135-145/85-90mmHg），无糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无食物药物过敏史，无手术外伤史（除本次胃癌手术外）。患者文化程度为初中，对疾病及化疗相关知识了解较少，入院后情绪略显焦虑，担心化疗效果及身体耐受情况。（二）疾病诊断与化疗方案患者于2025年1月因“上腹部隐痛3个月，加重1周”就诊，行胃镜检查示胃窦部占位性病变，病理活检提示胃腺癌。2025年1月20日在全麻下行“腹腔镜辅助远端胃癌根治术（D2清扫）”，术后病理分期为pT3N1M0（ⅡB期），肿瘤浸润至胃壁浆膜层，淋巴结转移1/15，无远处转移。根据《中国胃癌诊疗指南（2024版）》，术后辅助化疗方案选用XELOX方案，具体为：卡培他滨1500mg口服每日2次（早晚餐后30分钟），给药第1-14天；奥沙利铂130mg/m²静脉滴注每日1次，给药第1天；每21天为1个化疗周期，计划完成6个周期。本次为患者第2周期化疗，于2025年3月10日入院，目前为化疗第5天（3月14日），已完成奥沙利铂输注，正口服卡培他滨中。（三）营养评估采用主观全面评定法（SGA）结合客观指标进行营养评估：体重变化：患者术前体重65kg，术后1个月（2025年2月）体重降至62kg，第1周期化疗后（2025年2月底）体重进一步降至58kg，近1个月体重下降4kg，体重下降率约6.5%（＞5%，提示存在营养不良风险）；目前身高168cm，体重58kg，体重指数（BMI）=58/（1.68×1.68）≈20.3kg/m²，处于轻度营养不良范围（正常BMI18.5-23.9kg/m²，20.3kg/m²接近下限，且结合体重下降史，需重点关注）。饮食摄入：患者术后初期以流质、半流质饮食为主，逐步过渡至软食，但第1周期化疗后出现明显食欲下降，每日进食3餐，每餐主食约50-70g（如软米饭、面条），蛋白质类食物（鸡蛋、鱼肉、瘦肉）摄入量约30-40g/日，蔬菜摄入量约100g/日，水果约50g/日，每日总能量摄入约1400kcal（推荐化疗期肿瘤患者能量摄入30-35kcal/kg/d，该患者需1740-1990kcal/d），蛋白质摄入约45g（推荐1.2-1.5g/kg/d，需69.6-87g/d），均低于推荐量。患者主诉化疗期间存在恶心感（每日发作2-3次，多在餐后1小时左右），偶有呕吐（第1周期化疗期间呕吐1次，为胃内容物），厌油腻食物，对辛辣、生冷食物耐受差，偏爱清淡、软烂食物。身体功能：患者日常活动能力尚可，可自行下床行走、洗漱，但活动后易出现轻微乏力，爬楼梯（3层）后需休息5分钟左右，无明显吞咽困难、腹泻、便秘等症状，睡眠质量一般（夜间易醒1-2次，总睡眠时间约6小时）。（四）身体检查数据2025年3月10日入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压138/86mmHg；身高168cm，体重58kg，腰围82cm，臀围90cm，腰臀比0.91；皮肤黏膜：皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹，结膜轻度苍白（提示轻度贫血），口唇无发绀，口腔黏膜完整，无溃疡、出血；颈部：浅表淋巴结未触及肿大；胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心脏：心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，手术切口位于上腹部（长约8cm），愈合良好（甲级愈合），无红肿、渗液，肠鸣音正常，约4次/分；四肢：四肢无水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）实验室检查结果2025年3月10日入院实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）3.8×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L，轻度降低），中性粒细胞计数（NEUT）2.1×10⁹/L（正常2.0-7.5×10⁹/L），血红蛋白（Hb）105g/L（正常女性115-150g/L，轻度贫血），血小板计数（PLT）180×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），红细胞压积（HCT）32.5%（正常35.0-45.0%）。生化指标：总蛋白（TP）58g/L（正常65-85g/L，降低），白蛋白（ALB）32g/L（正常40-55g/L，降低），前白蛋白（PA）180mg/L（正常200-400mg/L，降低），球蛋白（GLB）26g/L（正常20-30g/L），白球比（A/G）1.2（正常1.2-2.5）；谷丙转氨酶（ALT）28U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常13-35U/L），总胆红素（TBIL）15.2μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）4.8μmol/L（正常0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）10.4μmol/L（正常1.7-13.7μmol/L）；血肌酐（Cr）65μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（正常2.8-8.2mmol/L），尿酸（UA）320μmol/L（正常155-357μmol/L）；空腹血糖（GLU）5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），总胆固醇（TC）4.1mmol/L（正常2.8-5.2mmol/L），甘油三酯（TG）1.3mmol/L（正常0.56-1.7mmol/L）。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/mL（正常0-5ng/mL，轻度升高），糖类抗原19-9（CA19-9）35U/mL（正常0-37U/mL），糖类抗原72-4（CA72-4）12U/mL（正常0-6.9U/mL，轻度升高），较术后初期（CEA3.1ng/mL，CA72-45.8U/mL）略有上升，考虑与化疗初期肿瘤细胞轻微活动相关，需动态监测。二、护理问题与诊断（一）营养失调：低于机体需要量与化疗药物（奥沙利铂、卡培他滨）所致恶心、食欲下降有关；与胃癌术后胃容积减少，食物消化吸收能力轻度下降有关；与患者对化疗期营养需求认知不足，饮食结构不合理有关。依据：患者近1个月体重下降6.5%，BMI20.3kg/m²；白蛋白32g/L、前白蛋白180mg/L均低于正常；每日能量及蛋白质摄入量仅为推荐量的70%-80%；查体可见皮肤弹性稍差、结膜轻度苍白。（二）有感染的风险与化疗后白细胞计数降低（WBC3.8×10⁹/L）、中性粒细胞计数处于正常下限（2.1×10⁹/L）有关；与营养不良（白蛋白降低）导致机体免疫力下降有关；与化疗期间口腔黏膜易受损（卡培他滨可能引起口腔黏膜炎）有关。依据：化疗药物抑制骨髓造血功能，患者白细胞已出现轻度降低；白蛋白降低可导致免疫球蛋白合成减少，机体抵抗力下降；临床观察发现胃癌术后化疗患者口腔黏膜炎发生率约30%，该患者目前虽无口腔黏膜异常，但存在潜在风险。（三）焦虑与担心化疗药物副作用（如恶心、呕吐加重）有关；与担心营养状况不佳影响化疗效果及术后康复有关；与对疾病预后不确定性的担忧有关。依据：患者入院时主诉“心里总不踏实，怕吃不下东西影响治疗”；焦虑自评量表（SAS）评分58分（标准分＞50分为焦虑，58分为轻度焦虑）；患者频繁询问护士“我这体重还能涨回来吗”“化疗会不会让我更没力气”，情绪紧张时出现心率加快（90-95次/分）。（四）知识缺乏：缺乏化疗期营养支持相关知识与患者文化程度较低（初中）、未接受过系统化疗营养指导有关；与患者及家属获取营养知识的渠道有限（仅通过网络碎片化信息）有关。依据：患者入院时不清楚化疗期需增加能量和蛋白质摄入，认为“化疗期间要清淡饮食，不能吃太多肉”；家属询问“能不能给患者喝骨头汤补营养”（骨头汤脂肪含量高，蛋白质吸收率低，并非优质营养来源）；患者不能准确说出3种化疗期推荐的高蛋白食物，对营养制剂的作用及使用方法完全不了解。三、护理计划与目标（一）护理目标短期目标（本次化疗周期内，即3月10日-3月30日）（1）营养状况：患者恶心症状缓解（每日发作次数≤1次），无呕吐；每日能量摄入达到1800kcal，蛋白质摄入达到60g；体重维持在57-59kg，BMI稳定在20.0-20.5kg/m²；化疗结束时（3月30日）复查白蛋白≥33g/L，前白蛋白≥190mg/L。（2）感染预防：化疗期间白细胞计数维持在3.5×10⁹/L以上，中性粒细胞计数≥2.0×10⁹/L；无发热（体温＜38.0℃）、口腔黏膜炎、呼吸道感染等感染征象；患者掌握口腔护理、个人卫生防护的正确方法。（3）心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；能主动与护士沟通饮食感受，对营养改善及化疗效果有信心；家属能给予有效心理支持，患者情绪稳定。（4）知识掌握：患者及家属能说出化疗期能量、蛋白质的推荐摄入量；能准确列举4种以上优质蛋白食物（如鱼、蛋、奶、豆制品）；了解2种以上缓解化疗恶心的饮食技巧；知晓营养监测的重要性（如每日称重、记录饮食）。长期目标（6个化疗周期内，即2025年1月-2025年7月）（1）营养状况：体重维持在58-60kg，BMI20.3-21.0kg/m²；白蛋白维持在35g/L以上，前白蛋白≥200mg/L；无严重营养不良相关并发症（如肌肉萎缩、低蛋白性水肿）。（2）治疗耐受：顺利完成6个周期化疗，无因营养问题导致的化疗延迟或剂量调整；化疗期间感染发生率＜10%，无严重感染（如败血症）。（3）自我管理：患者及家属能独立制定个体化饮食计划，熟练掌握饮食调整技巧（如出现口腔溃疡、腹泻时的饮食应对）；能自主监测营养相关指标（体重、食欲、饮食量），并及时与医护人员沟通异常情况。（二）护理计划营养支持计划（1）饮食指导：根据患者口味及耐受情况，制定每日5-6餐的个体化饮食方案，明确每餐主食、蛋白质、蔬菜、水果的种类及分量；指导患者选择高能量、高蛋白、易消化的食物，避免生冷、油腻、辛辣刺激食物；教授缓解恶心的饮食技巧（如少量多餐、化疗前1小时进食、避免空腹化疗）。（2）营养监测：每日晨起空腹测量体重（固定衣物、固定体重秤），记录体重变化；每日记录患者饮食日记（进食种类、分量、进食时间、恶心呕吐情况）；每周复查1次血常规、生化指标（白蛋白、前白蛋白），动态评估营养状况；若出现体重下降＞1kg/周、白蛋白＜32g/L，及时与营养师沟通，调整营养方案（如加用肠内营养制剂）。（3）药物辅助：遵医嘱使用止吐药物（昂丹司琼、甲氧氯普胺）缓解恶心呕吐；若患者食欲仍不佳，遵医嘱使用甲地孕酮（促进食欲），初始剂量160mgpoqd，根据食欲改善情况调整；避免使用可能加重胃肠道反应的药物（如非甾体抗炎药）。感染预防计划（1）环境管理：病室每日通风2次，每次30分钟，通风时注意患者保暖；每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏、门把手等高频接触表面；限制探视人员（每次≤2人），禁止感冒、发热人员探视；每周进行1次病室紫外线消毒（每次60分钟，消毒时患者撤离）。（2）个人防护：指导患者每日温水擦浴（水温38-40℃），保持皮肤清洁干燥；口腔护理每日4次（早晚刷牙，餐后用生理盐水漱口），使用软毛牙刷，避免损伤口腔黏膜；指导患者勤剪指甲，避免搔抓皮肤；化疗期间避免去人群密集场所（如超市、食堂），必要时佩戴口罩。（3）病情监测：每日监测体温4次（8:00、12:00、16:00、20:00），若体温≥38.0℃，及时报告医生并完善血常规、C反应蛋白检查；观察口腔黏膜情况（有无红肿、溃疡、疼痛），每日询问患者有无咽痛、咳嗽、尿频尿急等感染症状；若白细胞＜3.0×10⁹/L，遵医嘱使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF），预防严重骨髓抑制。心理护理计划（1）沟通干预：责任护士每日与患者沟通30分钟，采用倾听、共情的方式了解患者焦虑的具体原因，针对性给予解释（如“您目前的白细胞只是轻度降低，通过饮食和护理能维持稳定，不用太担心感染”）；向患者展示同类患者的营养改善案例（如“之前有位胃癌术后患者，第2周期化疗时也有食欲下降，通过调整饮食，第3周期体重就回升了”），增强其信心。（2）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练（每日2次，每次10分钟），具体方法：取舒适卧位，用鼻缓慢吸气4秒，屏息2秒，用口缓慢呼气6秒，重复10-15次；化疗前30分钟进行放松训练，缓解化疗相关焦虑；鼓励患者听轻音乐、看轻松的书籍，转移注意力。（3）家庭支持：邀请家属参与护理计划制定，告知家属心理支持的重要性（如“家属多陪伴、鼓励患者，能帮助她缓解紧张情绪”）；指导家属如何与患者沟通（避免说“你别担心”等无效安慰，改为“我们一起按护士说的调整饮食，有问题一起找医生”）；每周组织1次家属座谈会，分享护理经验，解答家属疑问。健康指导计划（1）知识普及：采用“口头讲解+手册发放+实物示范”的方式，向患者及家属讲解化疗期营养需求（如“您每天需要吃够3个鸡蛋或1斤鱼肉，才能满足身体修复的需要”）；发放《胃癌化疗期营养指导手册》（含食物图片、食谱举例），重点标注推荐食物及禁忌食物；示范肠内营养制剂的冲调方法（若后续需要使用），告知服用时间（如两餐之间）及注意事项（如冲调后2小时内饮用）。（2）饮食技巧培训：针对患者可能出现的饮食问题（如口腔溃疡、腹泻），提前教授应对技巧（如“若出现口腔溃疡，可将食物放凉后吃，避免过烫，选择豆腐、蒸蛋等软食”“若腹泻，暂时不吃芹菜、韭菜等粗纤维食物，改吃粥、烂面条”）；指导患者及家属使用“食物分量估算方法”（如1个鸡蛋约50g，1碗米饭约100g），方便居家饮食管理。（3）出院随访：患者出院后（3月30日），每周通过电话随访2次，了解饮食、体重、有无不适症状；建立患者营养管理档案，记录每次随访信息；提醒患者按时复查（第3周期化疗前需复查血常规、生化、肿瘤标志物），若出现体重下降＞2kg、食欲明显下降、发热等情况，及时复诊。四、护理过程与干预措施（一）营养支持干预实施个体化饮食方案制定与调整入院当日（3月10日），责任护士与营养师共同评估患者饮食偏好后，制定初始饮食方案：每日5餐（三餐+两加餐），主食以软米饭、小米粥、面条为主，蛋白质来源选择清蒸鲈鱼、鸡蛋、豆腐、低脂牛奶，蔬菜选择菠菜、冬瓜、南瓜（切碎煮软），水果选择苹果（蒸熟）、香蕉（常温）。具体方案如下：早餐（7:00）：小米粥1碗（200ml，约提供能量150kcal）、蒸蛋羹1个（鸡蛋50g，约70kcal）、清炒菠菜1小碟（100g，约30kcal）；上午加餐（10:00）：低脂牛奶1杯（200ml，约120kcal）、小面包1个（30g，约90kcal）；午餐（12:00）：软米饭1小碗（100g，约130kcal）、清蒸鲈鱼1块（80g，约100kcal）、冬瓜汤1碗（冬瓜100g，约20kcal）；下午加餐（15:30）：苹果1个（蒸熟，150g，约60kcal）、原味酸奶1杯（100ml，约70kcal）；晚餐（18:00）：面条1碗（150g，约180kcal）、豆腐炒青椒（豆腐50g、青椒50g，约80kcal）、南瓜粥1小碗（100ml，约50kcal）。该方案每日预计提供能量1130kcal，蛋白质42g，虽未达到短期目标，但考虑患者初期耐受度，先以“逐步增加”为原则实施。3月12日（化疗第2天），患者反馈“早餐小米粥喝着舒服，但午餐鲈鱼有点腥，没吃完”，且下午出现2次恶心（无呕吐）。责任护士立即调整食谱：将鲈鱼换成鸡胸肉（清蒸，80g，约110kcal），午餐增加1勺蛋白粉（10g，约35kcal，加入冬瓜汤中）；下午加餐改为生姜片含服（缓解恶心）+苏打饼干2片（30g，约80kcal）；晚餐面条中加入1个鸡蛋（增加蛋白质）。调整后当日饮食记录：患者完成90%食物摄入，恶心次数减少至1次，能量摄入约1350kcal，蛋白质50g。3月15日（化疗第5天），患者恶心症状基本缓解（仅早餐后出现1次轻微恶心），主动提出“想尝尝瘦肉粥”。责任护士再次调整方案：早餐改为瘦肉粥1碗（大米50g、瘦肉30g，约200kcal）+蒸蛋羹1个；上午加餐增加1小把核桃（2个，约20g，提供能量140kcal、脂肪12g）；午餐软米饭增至120g，鸡胸肉增至100g；晚餐保持不变，额外在睡前加1杯低脂牛奶（200ml）。当日患者完成全部食物摄入，能量摄入约1820kcal，蛋白质62g，达到短期目标；体重58.2kg（较入院时增加0.2kg）。营养监测与药物辅助每日晨起（7:00），责任护士协助患者穿同一套病号服，在同一台体重秤上测量体重，记录于营养监测表：3月10日58kg，3月12日57.8kg（轻微下降，与初期恶心有关），3月15日58.2kg，3月18日58.3kg，3月22日58.5kg，体重呈逐步上升趋势。每日晚餐后，责任护士与患者共同回顾当日饮食，记录饮食日记：3月13日患者午餐未吃完青椒（因口感偏硬），次日将青椒换成西葫芦（煮软）；3月17日患者反馈“喝牛奶后腹胀”，改为酸奶（含益生菌，易消化），腹胀症状缓解。药物使用方面，3月10日-3月14日（奥沙利铂输注期间），遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射，每8小时1次，患者未出现呕吐；3月15日起改为昂丹司琼4mg口服，每日2次，恶心症状控制良好。因患者食欲逐步改善，未使用甲地孕酮。3月20日（化疗第10天）复查血常规：WBC4.2×10⁹/L，Hb108g/L，PLT175×10⁹/L；生化指标：白蛋白33.5g/L，前白蛋白192mg/L，较入院时明显改善，提示营养支持有效。（二）感染预防干预实施环境与个人防护管理病室管理方面，每日8:00、14:00开窗通风30分钟，通风时协助患者穿好外套，避免受凉；每日10:00、16:00用500mg/L含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏、门把手，擦拭后用清水再擦1次，避免消毒剂残留；3月15日（化疗第5天）病室紫外线消毒时，协助患者转移至隔壁空病房，消毒结束后通风30分钟再让患者返回。个人防护指导方面，每日指导患者温水擦浴，擦浴时重点清洁腋窝、腹股沟等褶皱部位；口腔护理每日4次，责任护士每日上午、下午各检查1次口腔黏膜，3月18日发现患者口腔内左侧颊黏膜有1处轻微发红（直径约0.5cm），立即指导患者用康复新液漱口（每次10ml，含漱5分钟后咽下），每日4次，3月20日复查时黏膜发红消退。指导患者佩戴口罩：3月16日患者家属感冒（流涕、咽痛），禁止家属探视，同时告知患者“若去走廊活动，需戴好口罩，避免与其他感冒患者接触”；患者每日去卫生间时佩戴口罩，返回病房后及时洗手（用洗手液按“七步洗手法”清洗，揉搓时间≥20秒）。病情监测与感染处理每日监测体温4次，记录于体温单：患者体温持续维持在36.5-37.2℃，无发热；每日询问患者有无咽痛、咳嗽、尿频尿急等症状，患者未出现相关不适。3月22日（化疗第12天）复查血常规：WBC4.0×10⁹/L，NEUT2.3×10⁹/L，均在正常范围，无骨髓抑制加重情况；因患者营养状况改善（白蛋白33.5g/L），机体抵抗力增强，未出现感染征象。（三）心理护理干预实施针对性沟通与信心建立每日15:00-15:30，责任护士与患者沟通，重点解答患者关心的问题：3月12日患者担心“体重下降会不会影响化疗效果”，护士向患者展示3月10日-3月12日的饮食记录，告知“您这两天虽然体重轻微下降，但已经能吃下大部分食物，只要坚持，体重会慢慢回升，目前的营养状况不会影响化疗”；3月18日患者高兴地说“今天称重长了0.3kg，感觉有力气了”，护士及时给予肯定：“这是您配合饮食调整的结果，继续保持，后续效果会更好”，增强患者成就感。3月16日邀请同病房1位胃癌术后完成3周期化疗的患者与张某交流，该患者分享“我第2周期化疗时也和你一样，后来按护士说的少吃多餐，体重慢慢就回来了，现在化疗也很顺利”，张某听后表示“原来大家都这样，我就放心了”，焦虑情绪明显缓解。放松训练与情绪调节每日19:00指导患者进行深呼吸放松训练，初始时患者配合度不高，认为“没用”，护士示范后陪患者一起训练，逐渐让患者掌握技巧；3月14日化疗前30分钟，患者出现心率加快（92次/分），护士立即指导患者进行深呼吸训练，10分钟后患者心率降至80次/分，情绪平静。鼓励患者看轻松的电视剧（如家庭喜剧），每日观看1小时左右；患者喜欢听戏曲，护士协助患者用手机播放豫剧，患者观看时情绪愉悦，焦虑症状减轻。家庭支持强化3月13日组织家属座谈会，向张某家属讲解“如何通过饮食和沟通支持患者”，告知家属“每天可以和患者一起制定次日的饮食计划，让患者参与进来，增加她的积极性”；家属表示“之前不知道怎么帮她，现在知道可以一起准备食物，多和她聊聊开心的事”。3月20日家属送来患者爱吃的手工饺子（韭菜馅，患者术前爱吃），但韭菜粗纤维多，化疗期间不宜食用，护士向家属解释原因后，建议家属将韭菜换成白菜馅，家属表示理解，次日送来白菜馅饺子，患者吃了10个（约150g），非常开心，家属也感受到“能帮上忙，心里踏实多了”。3月25日（化疗第15天）复查SAS评分：42分，焦虑症状缓解，达到短期目标。（四）健康指导干预实施营养知识普及3月11日（入院第2天），责任护士用通俗语言向患者及家属讲解化疗期营养需求：“您现在身体在修复，还在对抗肿瘤，每天需要比平时多吃一些有营养的食物，比如1天吃3个鸡蛋，或者1斤鱼肉，这样才能有力气扛过化疗”；发放《胃癌化疗期营养指导手册》，指着手册中的食物图片说“这些鱼、豆腐、牛奶都是好东西，要多吃，这些生冷的、辣的就暂时别吃”。3月17日（化疗第7天），通过提问方式检查患者知识掌握情况：“您能说说哪些食物含蛋白质多吗？”患者回答“鸡蛋、鱼、豆腐、牛奶”，回答正确；家属问“能不能给她熬骨头汤补补”，护士解释“骨头汤里大部分是脂肪，蛋白质很少，不如直接吃鱼肉、瘦肉有营养”，家属表示“原来骨头汤没用，以后多给她做鱼肉吃”。饮食技巧培训3月14日，针对可能出现的口腔黏膜炎，提前教患者应对方法：“如果嘴里长溃疡，别吃烫的、硬的食物，把粥、面条放凉了再吃，用康复新液漱口能促进愈合”；针对腹泻应对，告知“如果拉肚子，别吃芹菜、韭菜，改吃小米粥、烂面条，多喝水，避免脱水”。指导患者及家属估算食物分量：用患者平时用的碗举例“1碗米饭约100g，1碗粥约200ml”，用鸡蛋对比“1块鱼肉约50g，和1个鸡蛋差不多重”，方便患者居家时估算摄入量。3月25日，患者及家属能独立制定1日饮食计划，家属说“明天准备早餐吃瘦肉粥、蒸蛋，上午加酸奶和面包，午餐吃软米饭、鸡胸肉、炒冬瓜，下午加香蕉，晚餐吃面条、豆腐汤”，计划符合营养要求，知识掌握良好。出院随访准备3月28日（化疗第18天），向患者及家属讲解出院后注意事项：“出院后每天还是要称重，记录饮食，每周复查1次血常规和生化，要是体重下降超过2kg，或者吃不下东西、发烧，一定要及时来医院”；告知患者第3周期化疗时间（4月10日），提醒提前1天入院复查。3月30日患者出院，责任护士留下随访电话，告知“每周二、周五会给您打电话，有问题也可以随时打给我”；建立患者营养管理档案，记录患者入院至出院的体重、生化指标、饮食情况，为后续随访提供依据。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本次化疗期营养方案查房实施后，患者短期护理目标基本达成：营养状况：患者恶心症状缓解（每日发作≤1次），无呕吐；出院时（3月30日）体重58.6kg，较入院时增加0.6kg，BMI20.4kg/m²；复查生化：白蛋白34.2g/L，前白蛋白198mg/L，均达到短期目标；每日能量摄入稳定在1800-1900kcal，蛋白质60-65g，满足化疗期需求。感染预防：化疗期间患者体温正常，无发热、口腔黏膜炎、呼吸道感染等感染征象；血常规检查显示白细胞计数维持在3.8-4.2×10⁹/L，中性粒细胞计数≥2.1×10⁹/L，无严重骨髓抑制。心理状态：患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分从入院时58分降至出院时42分；能主动与医护人员沟通饮食感受，对化疗及康复有信心，出院时说“现在知道怎么吃了，也不那么怕化疗了”。知识掌握：患者及家属能准确说出化疗期能量（1800kcal/d）、蛋白质（60g/d）的推荐摄入量；能列举5种优质蛋白食物（鸡蛋、鱼肉、鸡胸肉、豆腐、牛奶）；掌握缓解恶心（少量多餐、生姜含服）、口腔黏膜炎（康复新液漱口）的饮食技巧；知晓出院后随访及复查的重要性。（二）护理不足分析饮食方案调整的及时性有待提升初期（3月10日-3月12日）对患者口味变化的响应不够迅速：3月12日患者反馈鲈鱼腥味重、青椒口感硬，但当日已无法调整当日午餐，只能从次日开始更改食谱，导致患者当日午餐摄入量减少约10%；对患者食物耐受度的预判不足，如未提前考虑到患者可能对牛奶不耐受（3月17日出现腹胀），未能在初始方案中提供替代选择（如酸奶）。营养监测的细化程度不足虽每日监测体重、记录饮食，但对“食物实际消化吸收率”的评估缺乏有效方法：患者3月15日虽完成全部食物摄入，但次日主诉“腹胀，排便次数增多（2次/日，成形软便）”，提示可能存在轻微消化不良，但此前未通过排便情况、腹胀程度等指标评估消化吸收效果，仅关注“摄入量”，未关注“吸收量”，可能影响营养评估的准确性。健康指导的个体化程度不足健康指导手册内容较为通用，未结合患者初中文化程度的特点调整语言复杂度：手册中部分专业术语（如“肠内营养制剂”“氮平衡”）未进行通俗解释，患者家属表示“有些词看不懂，需要护士再讲一遍”；未针对患者高血压病史调整饮食指导，如未强调“低脂、低盐”（患者虽无水肿，但高血压患者需控制盐摄入＜5g/d），初始方案中未明确盐的使用量，存在潜在风险。多学科协作的深度不够本次护理主要由护士独立实施，与营养师的协作仅在入院时进行1次方案制定，后续方案调整（如3月15日增加核桃、3月20日调整蛋白质来源）未再次咨询营养师意见；与医生的沟通多集中在药物使用（止吐药），对“营养状况与化疗药物剂量调整的关联性”讨论不足，如未与医生共同评估“若患者白蛋白持续＜33g/L，是否需要调整卡培他滨剂量”，缺乏多学科协同管理。（三）改进措施制定建立“动态饮食评估-快速调整”机制（1）每日上午10:00、下午16:00增加2次“饮食反馈调查”，通过简单提问（“今天早餐/午餐吃着舒服吗？有没有不想吃的食物？”）及时了解患者口味及耐受度，若患者对当日已准备的食物不满意，立即联系食堂调整下一餐（如将鲈鱼换成鸡胸肉、青椒换成西葫芦），确保当日内解决问题。（2）制定“食物耐受度预判清单”：入院时除评估饮食偏好外，额外