循环系统疾病解析：难治性心衰护理课件

202X演讲人2025-12-16一、前言01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：“出院不是终点，是自我管理的起点”08总结目录循环系统疾病解析：难治性心衰护理课件01PARTONE前言前言作为在心血管内科工作十余年的护士，我常说：“心衰是心脏的‘最后战场’，而难治性心衰则是这场战役中最艰难的攻坚。”记得刚入行时，带教老师指着监护仪上此起彼伏的警报说：“当患者规范使用了金三角（ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂）、利尿剂甚至血管活性药物，仍反复出现呼吸困难、水肿、乏力，连日常洗漱都要停下来喘气时，我们面对的就是难治性心力衰竭——这不是普通的心衰加重，而是心脏泵血功能已逼近代偿极限的警示。”根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2022》，我国心衰患者约890万，其中约10%会进展为难治性心衰。这类患者年死亡率高达50%，反复住院、生活质量骤降，不仅身体受尽折磨，心理也常被“下一次发作会不会救不回来”的恐惧笼罩。作为临床护理人员，我们的角色早已不是单纯执行医嘱，而是要成为患者的“生命护航者”：从细微的呼吸频率变化中捕捉肺水肿前兆，在患者欲言又止的沉默里察觉焦虑，用精准的出入量管理为药物治疗“打配合”……这些看似琐碎的护理细节，往往能成为逆转病情的关键。02PARTONE病例介绍病例介绍去年冬天，我主管过一位让我印象深刻的患者——58岁的张叔。他因“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周”入院。记得那天他是被轮椅推进来的，呼吸急促，说话得一句一停：“护士……我……走两步就……像有人掐着脖子……脚肿得鞋都穿不进……”追问病史：张叔有15年高血压病史（最高180/110mmHg，未规律服药），6年前确诊冠心病（曾行冠脉支架植入术），3年前开始出现活动后气促，2年内因急性左心衰住院4次。此次入院前1个月，他自行停用了螺内酯（嫌“总往厕所跑”），1周前因受凉后咳嗽，症状急剧恶化。入院查体：BP155/95mmHg，R28次/分（端坐呼吸），双肺底可闻及细湿啰音，心率112次/分（律齐），肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿（+++），骶尾部皮肤已因长期受压发红。辅助检查：NT-proBNP18500pg/ml（正常＜300），射血分数（EF）28%（正常＞50%），血肌酐145μmol/L（基线102μmol/L），血钾3.2mmol/L。病例介绍医生诊断为“难治性心力衰竭（NYHA心功能Ⅳ级）、冠心病、高血压3级（极高危）、低钾血症”。入院后予托拉塞米20mg静推bid、沙库巴曲缬沙坦50mgbid（逐渐滴定）、美托洛尔缓释片11.875mgqd（小剂量起始）、左西孟旦微泵维持，并请心内科CCM团队评估是否需植入左室辅助装置（LVAD）。但张叔和家属对手术顾虑重重，更依赖“保守治疗”，这让护理工作的担子更重了——我们需要用更精细的护理，为他争取更多的治疗窗口。03PARTONE护理评估护理评估面对张叔这样的难治性心衰患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我习惯用“望、问、触、查”四字诀：主观资料“张叔，晚上能平躺吗？”“这两天尿量比平时少吗？”“有没有觉得胸口发紧或者头晕？”通过问诊，我了解到：他夜间只能半卧位入睡，每晚被憋醒2-3次（阵发性夜间呼吸困难）；近3天尿量明显减少（每日约800ml），但食欲差、家属心疼他“没力气”，偷偷给喝了鸡汤（高钠、高容量）；自觉“浑身没劲儿，从病房走到护士站得歇3次”；担心“治不好拖累家人”，夜里常偷偷抹眼泪。客观资料生命体征与体征：T36.8℃，P110次/分（律齐），R26次/分（浅快），BP150/90mmHg（偏高，提示容量负荷未完全控制）；口唇轻度发绀，颈静脉充盈至下颌角；双肺底湿啰音未完全吸收，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音（提示二尖瓣反流，加重心衰）；双下肢水肿至膝关节，按压后凹陷5秒未恢复，骶尾部皮肤发红（Ⅰ期压疮）。实验室与器械检查：除NT-proBNP、EF、血肌酐、血钾外，血气分析提示轻度低氧血症（PaO₂82mmHg）；床旁心脏超声示左室扩大（LVEDD65mm），室壁运动普遍减弱；24小时动态心电图可见频发室性早搏（2876次/24h）。客观资料用药与治疗反应：张叔对利尿剂的敏感性下降——入院第1天予托拉塞米20mg静推后，尿量仅600ml（正常应＞1000ml）；沙库巴曲缬沙坦服用后未出现明显低血压（BP维持140/85mmHg左右），但诉“有点头晕”；左西孟旦泵入期间心率维持100-105次/分，未出现心律失常。心理社会评估张叔是家里的“顶梁柱”，儿子刚工作，妻子退休后打零工。他反复说：“我这病就是个‘无底洞’，别治了，回家吧……”妻子抹着眼泪告诉我：“他以前特爱钓鱼，现在连窗户都不愿看，怕想起以前……”可见，疾病已严重影响其自我价值感，家庭支持系统虽强，但经济与心理压力巨大。04PARTONE护理诊断护理诊断基于评估结果，我列出了以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：气体交换受损与左心衰竭致肺淤血、低氧血症有关（依据：端坐呼吸、R26次/分、PaO₂82mmHg、双肺湿啰音）。体液过多与右心衰竭致体循环淤血、钠水潴留及利尿剂效果减弱有关（依据：双下肢凹陷性水肿+++、肝颈静脉回流征阳性、24小时尿量＜1000ml、血肌酐升高）。活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关（依据：活动后气促加重、从病房到护士站需中途休息）。潜在并发症：急性肺水肿/心源性休克/心律失常与严重心衰致心脏储备功能极差有关（依据：EF28%、频发室早、利尿剂抵抗）。焦虑/抑郁与疾病反复、生活质量下降及经济压力有关（依据：夜间偷偷哭泣、拒绝提及治疗前景、“拖累家人”的负罪感）。05PARTONE护理目标与措施护理目标与措施针对张叔的情况，我们制定了“72小时内症状缓解、1周内水肿减轻、2周内建立自我管理信心”的阶段性目标，并从“生理-心理-社会”多维度落实护理措施。改善气体交换：让呼吸“松快”起来目标：48小时内呼吸频率≤24次/分，PaO₂≥90mmHg，能半卧位入睡不憋醒。体位管理：协助取端坐位（床头抬高45-60），双下肢下垂（减少回心血量），背后垫软枕支撑，避免长时间受压；夜间备2-3个枕头，允许患者根据呼吸舒适度调整角度。氧疗护理：予鼻导管吸氧（2-4L/min），监测指脉氧（维持SpO₂≥95%）；若活动后SpO₂＜90%，立即暂停活动并加大氧流量；每日检查鼻黏膜是否干燥（涂石蜡油预防）。呼吸训练：教张叔“缩唇呼吸”（用鼻深吸气，口缩成“吹口哨”状缓慢呼气，吸呼比1:2），每次5-10分钟，每日3次，帮助排出肺内潴留气体。控制体液过多：和“水肿”打“持久战”目标：3天内尿量＞1500ml/日，1周内双下肢水肿减轻至+，体重下降2-3kg（避免过快脱水诱发肾损伤）。“三精准”液体管理：入量精准：每日入量=前1日尿量+500ml（约1300-1500ml），用带刻度的水杯（标记100ml刻度线），家属喂水时需汇报；限制汤类、粥类（1碗粥≈200ml水），张叔爱喝的鸡汤换成去油瘦肉末蒸蛋（减少钠摄入）。出量精准：每小时记录尿量（使用带刻度的尿壶），若连续2小时尿量＜30ml，立即报告医生（警惕肾灌注不足）；每日晨起空腹测体重（穿相同衣物），体重单日增加＞1kg提示水钠潴留加重。控制体液过多：和“水肿”打“持久战”利尿剂护理：托拉塞米固定上午8点、下午4点静推（避免夜间频繁起夜影响休息），推注后30分钟开始监测尿量；观察有无低钾表现（腹胀、乏力），配合医生补钾（口服氯化钾缓释片1gtid，餐后服用减轻胃肠刺激）。皮肤护理：双下肢垫软枕抬高（高于心脏水平），每2小时翻身1次，骶尾部涂赛肤润按摩（促进血液循环），避免使用热水袋（水肿皮肤感觉减退易烫伤）。提升活动耐力：从“能坐”到“能走”目标：1周内可在床边坐5分钟无气促，2周内可扶走10米（中途不休息）。分级活动指导：Ⅰ级（卧床期）：卧床时做踝泵运动（勾脚-伸脚，每组10次，每日3组），预防深静脉血栓；协助被动翻身、拍背（从健侧到患侧，避免突然用力）。Ⅱ级（床边活动期）：能平卧无气促后，协助坐于床沿（双腿下垂）5分钟/次，每日2次；适应后改为坐轮椅在病房内移动（每次10分钟）。Ⅲ级（室内活动期）：扶床栏站立30秒→扶走5步→10步（需护士或家属陪同，随身携带氧气袋），活动后测心率（不超过静息心率+20次/分）、SpO₂（不低于90%），若出现气促、头晕立即停止。提升活动耐力：从“能坐”到“能走”营养支持：请营养科会诊，制定“高钾低钠、优质蛋白”饮食（每日钠＜2g，钾3-4g）：早餐燕麦粥（无盐）+煮鸡蛋1个，午餐清蒸鱼（100g）+素炒菠菜（焯水去草酸）+米饭100g，加餐香蕉1根（补钾），晚餐瘦肉末豆腐汤（去油）+馒头50g。预防并发症：守住“最后防线”急性肺水肿：重点观察夜间22点-次日2点（迷走神经兴奋，回心血量增加），若张叔突然端坐呼吸加重、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音满布，立即：①取坐位，双腿下垂；②高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%乙醇）；③遵医嘱静推毛花苷丙0.2mg、呋塞米40mg；④准备气管插管（必要时）。心律失常：持续心电监护，重点看QT间期（避免低钾致尖端扭转型室速）、室早频率（若＞5次/分或成对出现，立即报告医生）；张叔诉“心慌”时，立即触诊桡动脉（数脉率）、听诊心音（是否有脱落），同时记录心电图。肾功能不全：监测血肌酐（每日复查）、尿量（每小时），若肌酐较基线升高＞30%或尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时，提示肾前性损伤，需调整利尿剂剂量（避免过度脱水）。心理护理：让“心”先“活”过来共情沟通：晨间护理时坐在床旁说：“张叔，我知道您心里憋屈——以前能钓鱼、能干活，现在连走路都费劲。但您看，昨天尿量比前天多了200ml，这就是进步呀！”（用具体数据增强信心）。01家庭参与：单独和张叔妻子沟通：“阿姨，您在他面前多笑笑，哪怕装的也行——他现在最怕的就是你们失望。”教她给张叔看孙子的视频（3岁小孙子喊“爷爷加油”），张叔第一次露出了笑容。02同伴教育：请同病房已好转的李大爷（曾同样难治性心衰，现能自己打饭）分享经验：“我刚开始也觉得没希望，可护士教我数呼吸、记尿量，慢慢就找到门道了……”张叔主动要了李大爷的电话，说“以后互相打气”。0306PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张叔住院的2周里，我们最警惕的就是三大并发症——它们像潜伏的“暗礁”，稍有疏忽就可能让病情急转直下。急性肺水肿：“分秒必争”的抢救入院第5天凌晨1点，我巡视病房时发现张叔呼吸频率突然升到32次/分，口唇发绀加重，正抓着胸口说：“护士……我……喘不上来……”掀开被子，见他床头已摇到90，但仍在用力呼吸，听诊双肺湿啰音从肺底蔓延至肺中野——这是急性肺水肿的前兆！立即启动抢救流程：体位：协助坐于床沿，双腿下垂（减少回心血量约300-500ml）；氧疗：换用面罩吸氧（10L/min），湿化瓶内加入20%乙醇（降低肺泡表面张力）；用药：遵医嘱静推呋塞米40mg（加强利尿）、毛花苷丙0.2mg（增强心肌收缩）、吗啡3mg（镇静、减少耗氧）；急性肺水肿：“分秒必争”的抢救监测：持续心电监护（HR从120次/分升至135次/分，5分钟后降至110次/分）、每15分钟记录血压（从160/95mmHg降至145/85mmHg）、尿量（推注呋塞米后30分钟尿量200ml）；安抚：握住张叔的手说：“我们都在这儿，您慢慢呼吸，跟着我——吸气……呼气……”他逐渐放松，30分钟后呼吸频率降至26次/分，湿啰音局限于肺底，转危为安。心律失常：“细节里的预警”张叔入院时动态心电图提示频发室早，我们重点观察：症状预警：他说“有时候觉得心脏‘漏跳’一下”，这可能是室早的自我感知；心电监护：每日查看ST-T段（有无心肌缺血）、QT间期（入院时450ms，补钾后420ms，正常）；诱因控制：避免低钾（维持血钾4.0-5.0mmol/L）、避免过度利尿（血肌酐稳定在130μmol/L左右）、避免情绪激动（家属探视时间控制在30分钟内）。住院期间未出现室速、室颤等恶性心律失常，得益于及时补钾和心理安抚。肾功能不全：“平衡的艺术”难治性心衰常合并“心肾综合征”——心脏泵血不足导致肾灌注减少，而肾功能恶化又加重心衰。我们每日关注：尿量与肌酐：张叔入院时肌酐145μmol/L，目标是控制在＜176.8μmol/L（避免进入透析）；利尿剂调整：当尿量＞1500ml/日时，托拉塞米减为20mgqd（避免过度脱水）；药物选择：避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药），沙库巴曲缬沙坦在肌酐＜221μmol/L时可谨慎使用（张叔肌酐130μmol/L时加量至100mgbid）。07PARTONE健康教育：“出院不是终点，是自我管理的起点”健康教育：“出院不是终点，是自我管理的起点”张叔出院前3天，我们用“一对一+家属参与”的方式做健康教育，重点强调“三记、三控、三及时”。“三记”：日常监测的“三件宝”记体重：每日晨起空腹、排空膀胱后测体重（穿相同衣物），若单日增加＞1kg或3天增加＞2kg，提示水钠潴留，需立即联系医生。记尿量：准备带刻度的尿壶，记录24小时总尿量（目标＞1500ml），若连续2天＜1000ml，可能是利尿剂抵抗的信号。记症状：制作“症状日记”，记录每日活动后气促程度（如“爬2层楼喘”“走50米喘”）、夜间能否平卧、有无下肢水肿加重，就诊时带给医生参考。321“三控”：生活方式的“三个关”010203控盐：每日盐＜2g（约1啤酒盖），避免腌制品、酱菜、方便面；用柠檬汁、香菜提味，张叔说：“以前觉得菜没味，现在慢慢习惯了，反而觉得腌菜太咸。”控水：每日饮水量=前1日尿量+500ml（约1500ml），包括汤、粥、水果（1个苹果≈200ml水）；口渴时含冰块或嚼无糖口香糖（减少水分摄入）。控活动：遵循“以不引起气促为度”，推荐“慢走-停-慢走”模式（如走100米休息2分钟），避免晨练（清晨气温低，血管收缩），选择上午10点后或下午3点前活动。“三及时”：危险信