急救医学关键技能：脑卒中护理课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：脑卒中护理课件01前言ONE前言作为一名在急诊科和神经内科摸爬滚打了15年的护理人员，我常说：“脑卒中的抢救，每一秒都在和死神掰手腕。”这句话不是夸张——我见过清晨买菜时突然跌倒的老伯伯，也见过加班到深夜突发失语的年轻程序员，更见过因送医延迟导致肢体功能永久丧失的患者家属红着眼眶问：“护士，还有机会吗？”这些场景让我深刻意识到，脑卒中护理不仅是技术活儿，更是一场与时间、与细节的“精准战役”。脑卒中，俗称“中风”，是我国致死、致残率最高的急性脑血管病。据《中国脑卒中防治报告2022》统计，我国每年新发脑卒中约240万人，其中70%以上患者遗留不同程度的功能障碍。而在这组冰冷数据背后，是无数家庭的悲欢离合。作为急救链中的关键一环，护理人员的角色远不止“执行医嘱”——从患者被抬进抢救室的第一刻起，我们就要完成快速评估、精准干预、并发症预防、康复引导等多重任务，每一个动作都可能影响患者的预后。前言今天，我想用一个真实病例贯穿全程，和大家聊聊“脑卒中护理”的那些关键技能。这些经验，是我在监护仪前守夜的记录，是与康复师反复磨合的心得，更是患者握着我的手说“谢谢”时，藏在心里的温暖。02病例介绍ONE病例介绍去年11月的一个夜班，急诊大厅的推门声突然急促起来。“护士！我爸刚才吃饭时突然右手拿不住筷子，说话也含糊不清！”家属的呼喊里带着哭腔。我迅速迎上去，只见68岁的王伯半靠在轮椅上，口角明显左偏，右手无力垂着，双眼因紧张而微微发颤。“发病多久了？”我边推平车边问。“大概40分钟前，他夹菜时碗掉了，我们刚开始以为是手滑……”家属的声音带着懊悔。我立刻启动脑卒中绿色通道：测血压185/100mmHg，血糖6.8mmol/L，NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分6分（右侧肢体肌力3级，言语含糊，无视野缺损）。急诊CT排除脑出血，确诊为急性缺血性脑卒中，发病时间窗在4.5小时内，符合静脉溶栓指征。病例介绍15分钟后，王伯被推进溶栓室。我们为他建立双静脉通路（一路用于溶栓药物，一路备用），持续心电监护，每15分钟记录一次血压、意识、瞳孔变化。溶栓后2小时，他的言语逐渐清晰，右手能抬离床面，但仍感无力。48小时后转入神经内科病房，此时他的主要问题变为：右侧肢体活动障碍（肌力4级）、吞咽轻度呛咳、因担心预后而焦虑。这个病例几乎涵盖了脑卒中护理的全流程——从急诊急救到后续康复，从生理护理到心理支持。接下来，我将围绕王伯的情况，展开各环节的护理要点。03护理评估ONE护理评估护理评估是一切干预的基础。面对脑卒中患者，我们需要像“侦探”一样，从细微处捕捉线索，为后续护理诊断和措施提供依据。病史与发病情况评估这是了解病情的“第一扇窗”。我习惯用“五问法”：一问发病时间（精确到分钟，直接决定是否符合溶栓/取栓时间窗）；二问前驱症状（如短暂性脑缺血发作史、头痛、肢体麻木）；三问既往史（高血压、糖尿病、房颤等基础病）；四问用药史（是否长期服用抗凝药，影响溶栓风险评估）；五问家族史（脑卒中家族史是重要危险因素）。王伯的病史评估中，我们得知他有10年高血压病史，平时不规律服用降压药；3个月前曾有一次短暂右手麻木（未重视）；无房颤、糖尿病史；父亲因脑卒中去世。这些信息提示：他的发病与高血压未控制、TIA（短暂性脑缺血发作）未干预密切相关，后续护理需重点关注血压管理和二级预防教育。身体状况评估这是最直观的“病情晴雨表”，需重点关注以下几点：神经功能缺损评估：用NIHSS量表量化评估（包括意识、视野、面瘫、肢体肌力、语言等11项）。王伯溶栓前NIHSS评分6分，溶栓后24小时降至3分，提示治疗有效。生命体征监测：血压是“重中之重”——缺血性脑卒中急性期血压过高（>220/120mmHg）会增加出血风险，过低（<140/90mmHg）可能加重脑灌注不足。王伯溶栓后血压维持在150-160/85-95mmHg，符合指南推荐的“适度偏高”范围。吞咽功能评估：约50%脑卒中患者存在吞咽障碍，易导致误吸、肺炎。我们用“洼田饮水试验”评估：让患者取坐位，饮30ml温水，观察时间和呛咳情况。王伯饮至第2口时出现呛咳，判定为2级（中度吞咽障碍），需警惕误吸风险。身体状况评估皮肤与循环评估：长期卧床患者需检查骨隆突处皮肤（如骶尾、脚踝）是否发红；触摸下肢皮肤温度、足背动脉搏动，预防深静脉血栓（DVT）。王伯入院时皮肤完整，双下肢温暖，足背动脉搏动对称，但因右侧肢体活动差，仍需重点预防。辅助检查结果分析CT/MRI明确梗死部位（如王伯为左侧基底节区梗死，对应右侧肢体功能障碍）；血常规、凝血功能（溶栓前必须排除凝血异常）；心电图（筛查房颤等心源性栓子来源）。这些结果不仅指导医生治疗，也为护理提供方向——比如凝血功能异常者需减少有创操作，房颤患者需关注抗凝治疗的出血风险。04护理诊断ONE护理诊断基于评估结果，我们需要将问题“翻译”为护理诊断（NANDA标准）。王伯的主要护理诊断如下：躯体移动障碍与脑梗死后肢体肌力下降有关依据：右侧肢体肌力4级（溶栓后），无法独立完成穿衣、行走等日常活动。有失用综合征的危险与肢体活动减少、康复训练不足有关依据：患者因右侧肢体无力产生畏难情绪，家属缺乏康复知识，可能导致肌肉萎缩、关节僵硬。吞咽障碍与延髓或皮质脑干束受损有关依据：洼田饮水试验2级，进食时呛咳，存在误吸风险。焦虑与突发疾病、担心预后有关依据：患者反复询问“能不能恢复？”“会不会瘫了？”，睡眠差，食欲减退。（五）潜在并发症：肺部感染、压疮、深静脉血栓与吞咽障碍、活动减少有关依据：吞咽障碍易致误吸；右侧肢体活动差，局部皮肤受压；血液高凝状态+活动减少，DVT风险增加。这些诊断不是孤立的——比如焦虑会影响患者配合康复训练的积极性，进而加重躯体移动障碍；吞咽障碍若不干预，可能直接导致肺部感染，进一步延长病程。因此，护理措施需“多线作战”，兼顾重点与整体。05护理目标与措施ONE护理目标与措施护理目标要具体、可衡量、有时限。以王伯为例，我们制定了以下目标及对应措施：（一）躯体移动障碍：2周内右侧肢体肌力提升至4+级，能扶拐行走50米措施：良肢位摆放（急性期关键）：仰卧位时，患侧肩下垫软枕（防肩后缩），膝关节下垫小毛巾卷（防膝过伸）；患侧卧位时，患肩前伸、肘伸直（避免受压）。王伯入院第1天，我就教会家属如何摆放，避免“随意搁置患肢”导致的关节挛缩。早期康复介入：溶栓24小时后（病情稳定），与康复师协作进行被动运动（每天3次，每次15分钟，包括肩关节外展、肘关节屈伸、手指伸展）；逐步过渡到主动运动（如“Bobath握手”训练：双手交叉，患手拇指在上，用健侧带动患侧上举）。王伯起初觉得“动一下都累”，我就握着他的手说：“您看，昨天只能抬10秒，今天能坚持15秒了！”用小进步鼓励他。护理目标与措施转移训练：从床上坐起到床边坐，再到站立（需2人协助，患侧下肢负重）。第7天，王伯已能在助行器辅助下走10步，他笑着说：“原来没那么难！”（二）吞咽障碍：1周内洼田饮水试验提升至1级（无呛咳），能安全进食糊状食物措施：进食体位：取坐位（头部稍前倾），无法坐起时取30半卧位，患侧肩部垫枕（防食物滞留）。王伯起初抗拒坐位，担心头晕，我就分次练习：从每次5分钟开始，逐渐延长至20分钟。食物选择：先试喂1-2ml温水（观察有无呛咳），无异常后给予糊状食物（如稠粥、果泥），避免稀液体（最易误吸）。王伯第一次吃糊状鸡蛋羹时，呛了一口，我立刻拍背，等他平复后说：“咱们慢慢来，您刚才咽得很用力，已经进步了！”护理目标与措施吞咽训练：指导做“空吞咽”（无食物时练习吞咽动作）、“门德尔松手法”（吞咽时上提喉结并保持3秒，增强喉上抬能力）。配合冰刺激（用冰棉棒轻擦软腭、舌根），促进吞咽反射。1周后复查，王伯喝30ml水仅轻微咳嗽，能安全进食软米饭。（三）焦虑：3天内焦虑评分（GAD-7量表）从12分（中度焦虑）降至7分以下措施：信息透明化：用通俗语言解释病情（“您的脑梗死面积不大，溶栓及时，恢复潜力大”），展示同类患者的康复案例（经家属同意的照片）。王伯看到老病友术后3个月能自己买菜的视频，眼睛亮了：“他能行，我也能！”家属协同干预：单独与家属沟通，强调“你们的情绪会直接影响患者”。王伯的儿子起初总皱着眉头，我提醒他：“陪爸爸做康复时，多笑一笑，说‘今天比昨天好多了’。”后来，父子俩在病房里互相鼓励，氛围明显轻松。护理目标与措施放松训练：教王伯腹式呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），睡前听轻音乐。3天后他说：“昨晚睡了5个小时，比前几天强多了。”06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理脑卒中并发症就像“隐藏的地雷”，稍有疏忽就可能前功尽弃。结合王伯的情况，重点关注以下3类：肺部感染：吞咽障碍的“影子并发症”观察要点：监测体温（>37.5℃警惕）、咳嗽性质（有无黄痰）、呼吸频率（>24次/分提示缺氧）。王伯入院第3天，我发现他晨间咳嗽加重，痰量增多（白色转黄色），立即报告医生，查血常规提示白细胞升高，胸片显示右下肺斑片影，确诊肺部感染。护理措施：体位引流：患侧在上（王伯右侧感染，取左侧卧位），配合拍背（从下往上、由外向内，避开脊柱）。雾化吸入：用生理盐水+氨溴索稀释痰液，每次15分钟，每日2次。口腔护理：用氯己定漱口液清洁口腔（每日3次），减少口腔细菌定植。压疮：卧床患者的“皮肤危机”观察要点：每2小时检查骶尾、脚踝、髋部皮肤（用Braden量表评估，王伯评分16分，属低风险但需警惕）。溶栓后第2天，我发现他骶尾部皮肤轻微发红（压之不褪色），立即标记为“Ⅰ期压疮”。护理措施：缩短翻身间隔至每1小时1次（用软枕垫高骶尾部，避免直接受压）。使用泡沫敷料覆盖发红部位（减少摩擦）。加强营养：指导家属增加蛋白质摄入（如鱼、蛋、奶），王伯的女儿每天变着花样熬鱼汤，他开玩笑说：“再喝下去要成鱼了！”深静脉血栓（DVT）：下肢的“沉默杀手”观察要点：触摸双下肢皮肤温度（患侧是否皮温升高）、测量腿围（大腿髌骨上15cm，小腿髌骨下10cm，双侧差值>2cm提示肿胀）。王伯右侧肢体活动差，我们为他启用了“机械+药物”预防：护理措施：机械预防：使用间歇性气压泵（每日2次，每次30分钟），促进下肢血液回流。药物预防：遵医嘱皮下注射低分子肝素（5000IU，每日1次），监测D-二聚体（王伯溶栓后D-二聚体升高，需平衡出血与血栓风险）。早期活动：即使肢体无力，也鼓励做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每小时10次），王伯起初觉得“麻烦”，我就边帮他活动边说：“您看，脚动起来，血就活了，血栓就不敢来了！”07健康教育ONE健康教育脑卒中护理的“最后一公里”是健康教育——它不仅能降低复发风险，更能让患者从“被动接受护理”转变为“主动管理健康”。针对王伯，我们分三阶段开展教育：急性期（住院1-7天）：重点是“配合治疗，预防恶化”用药教育：强调降压药需规律服用（“血压像弹簧，忽高忽低最伤血管”），溶栓后3天内避免碰撞（防出血）。王伯总忘记早上服药，我就在他床头贴了张卡通便签：“早安！您的血压药在等您哦～”饮食指导：低盐（每日<5g）、低脂（避免动物内脏）、高纤维（蔬菜、燕麦），吞咽障碍者继续糊状饮食。王伯的老伴儿总偷偷给他带酱菜，我就拉着她的手说：“阿姨，咱们现在少吃一口盐，以后他能多走两步路，值不值？”她红着眼眶点头：“听你的，我记着。”恢复期（住院8-14天）：重点是“康复训练，循序渐进”康复误区纠正：有些患者急于求成，过度训练导致肌肉拉伤。我反复强调：“康复不是‘拼力气’，是‘找对方法’。”教王伯用“RPE量表”（主观疲劳评分）：训练时感觉“有点累但能坚持”（4-5分）为最佳，“累得说不出话”（7分以上）需停止。家庭支持技巧：教会家属如何协助翻身、拍背，如何观察“二次卒中”征兆（如突然言语不清、肢体无力加重）。王伯的儿子认真记笔记，还录了我演示的“Bobath握手”视频，说要回家反复看。出院后（3个月内）：重点是“二级预防，长期管理”随访计划：建立微信随访群（包括医生、护士、患者家属），每周推送康复小视频（如“床边站立训练”“手指精细动作练习”），每月提醒复查（血压、血糖、血脂、颈部血管超声）。生活方式干预：戒烟（王伯有30年烟龄，我送他一盒无糖口香糖，说“想抽烟时嚼两颗，咱们慢慢戒”）、限酒、规律作息（“晚上10点前睡觉，比吃补药都强”）。出院时，王伯握着我的手说：“护士，我现在能自己吃饭、上厕所，还能在小区里走两圈。这日子，有盼头了！”那一刻，我觉得所有的熬夜、说教都值了。08总结ONE总结从王伯的案例中，我深刻体会到：脑卒中护理是“技术+温度”的结合——我们既要熟练掌握NIHSS评分、吞咽功能