急救医学关键技能：破伤风预防护理课件

急救医学关键技能：破伤风预防护理课件演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结前言01前言去年深秋的一个夜班，急诊科推进来一位45岁的男性患者。他蜷缩在平车上，下颌紧绷，额角渗着冷汗，每说一句话都要费力地张合嘴唇：“大夫，我三天前被工地的锈钉子扎了脚，当时就用白酒冲了冲……现在脖子发僵，咬东西使不上劲……”我望着他逐渐出现的角弓反张体征，心里一沉——这是典型的破伤风早期表现。作为急诊科护士，类似的场景我见过太多次：农民工被生锈工具划伤后“嫌麻烦”不处理、老人被碎瓷片划破手觉得“小伤不用管”、儿童玩闹时擦伤膝盖家长仅用创可贴一贴……这些“不起眼”的伤口，往往成为破伤风梭菌的温床。破伤风虽名为“小伤之祸”，却能以高达20%-30%的死亡率给家庭带来灭顶之灾。今天，我想以临床一线的视角，结合真实病例，和大家聊聊破伤风预防护理的关键技能。从识别高危人群到规范伤口处理，从症状监测到并发症干预，每一个环节都可能是挽救生命的转折点。病例介绍02病例介绍先回到去年那个夜班的病例：患者张某，45岁，建筑工人，主因“左足底刺伤后3天，咀嚼无力、颈部发僵12小时”入院。现病史：3天前工作时左足底被生锈铁钉扎伤，伤口深约1.5cm，当时仅用工地存的散装白酒冲洗，未就医。12小时前自觉咀嚼费力，吞咽时颈部发紧，今晨出现阵发性全身肌肉发紧，无发热、抽搐。查体：T37.8℃，P102次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；意识清楚，苦笑面容，颈部抵抗（+），左足底可见陈旧性刺伤，局部红肿，少量脓性渗出；四肢肌张力增高，克氏征（-），布氏征（-）。辅助检查：血常规WBC12.3×10⁹/L，中性粒细胞85%；伤口分泌物涂片可见革兰阳性杆菌；破伤风抗毒素（TAT）中和试验提示抗体滴度＜0.01IU/ml（正常需≥0.01IU/ml）。病例介绍诊断：破伤风（轻度，潜伏期3天）；左足底刺伤并感染。这个病例让我深刻意识到：破伤风的预防护理绝不是“打一针”这么简单，它需要从伤口处理、免疫状态评估到全程监测的系统干预。护理评估03护理评估面对破伤风高风险患者，护理评估需从“伤前-伤中-伤后”全链条展开，重点关注以下维度：伤前免疫状态疫苗接种史：是否完成百白破（DTaP）基础免疫（儿童期3剂）、加强免疫（11-12岁Tdap）？成人是否每10年接种破伤风类毒素（TT）？张某的妻子回忆，患者“从小到大没打过什么疫苗”，这是关键风险点。既往破伤风史：虽患病后可获短期免疫，但临床罕见重复感染，仍需追问。伤口特征评估致伤因素：是否为铁锈、土壤、粪便污染的锐器（如铁钉、玻璃）？是否存在坏死组织、异物残留？张某的伤口被铁锈污染，且深度＞1cm，属于“高风险伤口”（符合《破伤风预防指南》中“深部刺伤”标准）。伤口处理情况：是否在伤后6-8小时内彻底清创？是否错误使用创可贴封闭伤口？张某仅用白酒冲洗，未清除坏死组织，为厌氧菌繁殖创造了条件。临床表现监测前驱期：是否有乏力、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧（如张某的颈部发僵）？此期持续1-2天，易被忽视。发作期：是否出现典型“苦笑面容”（面部表情肌痉挛）、角弓反张（背肌强直）、阵发性痉挛（声光刺激诱发）？需记录痉挛频率、持续时间及诱发因素（如张某入院后因病房电话铃声出现一次全身肌肉强直，持续30秒）。并发症预警指标呼吸功能：监测呼吸频率（＞24次/分提示呼吸肌受累）、血氧饱和度（＜95%警惕喉痉挛）；营养状态：因咀嚼、吞咽困难导致的摄入不足（张某入院时体重较平时下降2kg）。循环功能：心率＞120次/分、血压波动（交感神经过度兴奋）；护理诊断04护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，破伤风患者的核心护理诊断可归纳为：有窒息的危险与喉肌、呼吸肌痉挛有关依据：患者存在阵发性肌肉强直，喉痉挛可能导致上呼吸道梗阻；痰鸣音（张某肺部听诊可闻及少量湿啰音）提示排痰困难。有受伤的危险与阵发性全身肌肉痉挛有关依据：角弓反张时脊柱过度后伸可能导致骨折；痉挛发作时坠床风险高（张某入院前曾因痉挛从床沿跌落）。疼痛与肌肉持续痉挛、强直有关依据：患者主诉“全身像被绳子捆住”，VAS评分（视觉模拟评分）6分（0-10分）。营养失调：低于机体需要量与咀嚼、吞咽困难有关依据：患者3天未正常进食，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）。焦虑与疾病进展快、缺乏相关知识有关依据：患者反复询问“能不能治好”“会不会留后遗症”，入睡困难（家属诉其夜间仅睡2小时）。护理目标与措施05护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“环境-治疗-支持”三位一体的护理方案，目标是72小时内控制痉挛发作频率（从每2小时1次降至每6小时1次）、7天内建立有效营养支持、14天内无窒息/受伤并发症。环境管理：构建“无刺激”病房光线：使用遮光窗帘，避免强光（张某入院后将病房灯光调至300lux以下，夜间仅留地灯）；温度湿度：维持22-24℃，湿度50%-60%（避免因寒冷或干燥诱发痉挛）；床栏保护：加用软质床栏套（张某入院第2天曾因痉挛撞击床栏，未出现皮肤擦伤）。声音：关闭电话铃声，操作时轻拿轻放物品（治疗车车轮提前润滑，减少噪音）；伤口护理：阻断毒素来源彻底清创：在镇静状态下（予地西泮10mg静脉注射），用3%过氧化氢（双氧水）冲洗伤口（氧化环境抑制厌氧菌），剪除坏死组织，取出残留铁锈（张某伤口深部清理出2mm铁锈碎屑）；开放引流：避免缝合，放置引流条（每日换药2次，观察渗出量及气味，张某第3天渗出由脓性转为浆液性）；局部用药：予甲硝唑溶液湿敷（抗厌氧菌），严格无菌操作（换药前后手消，使用一次性器械）。用药护理：精准控制痉挛03抗生素：甲硝唑1g静脉滴注q12h（抗破伤风梭菌），联合头孢曲松2gqd（预防混合感染）；02镇静解痉：首选地西泮（0.1-0.2mg/kg静脉注射，每4-6小时1次），张某初始剂量10mgq6h，后调整为5mgq4h控制痉挛；01破伤风抗毒素（TAT）：皮试阴性后予3000IU肌内注射（中和未与神经组织结合的毒素）；04用药观察：监测呼吸频率（地西泮可能抑制呼吸，张某用药后呼吸维持在18-20次/分）、血压（避免低血压）。营养支持：从“不能吃”到“够营养”01早期（0-3天）：因咀嚼困难，予鼻饲匀浆膳（500ml/次，q4h），热量1500kcal/d（张某首次鼻饲后未出现呕吐）；02中期（4-7天）：痉挛缓解后尝试经口进食，从米汤、藕粉等流质过渡到半流质（如粥、蛋羹），避免干硬食物；03监测指标：每日记录出入量，每周测体重（张某第7天体重未继续下降），复查前白蛋白（第10天升至220mg/L）。心理护理：缓解“未知的恐惧”成功案例：分享既往轻度破伤风患者康复的经历（“上个月有位和您情况类似的大叔，2周就出院了”）。信息透明：用通俗语言解释病情（“您的肌肉发紧是因为细菌产生的毒素刺激神经，现在用药就是在中和毒素”）；家属参与：教会家属“少说话、轻动作”（张某妻子学会在他痉挛时握住其手部，给予安全感）；并发症的观察及护理06并发症的观察及护理破伤风的致命性主要源于并发症，护理中需“眼观六路、耳听八方”：喉痉挛与窒息观察：呼吸突然停止、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、面色发绀；处理：立即通知医生，备好气管插管包（张某入院时已将气管镜置于床头）；必要时行环甲膜穿刺（争取急救时间）。肺部感染观察：体温＞38.5℃、咳嗽加重、痰量增多（张某第5天出现黄痰，查胸片提示右下肺斑片影）；护理：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内叩击），雾化吸入（生理盐水+布地奈德2mg，q8h），促进排痰。自主神经功能紊乱观察：心率＞140次/分或＜50次/分、血压波动＞20mmHg（张某第4天出现阵发性血压160/95mmHg）；处理：遵医嘱予β受体阻滞剂（普萘洛尔10mgtid），监测心电图（预防室性心律失常）。压疮观察：骨隆突处（骶尾部、足跟）皮肤发红、破损（张某因角弓反张，骶尾部皮肤受压，予气垫床减压）；护理：每2小时翻身，使用水胶体敷料保护（第7天骶尾部皮肤恢复正常）。健康教育07健康教育预防破伤风，“治未病”远胜“治已病”。我们针对不同人群设计了分层教育：普通公众：“小伤口，大讲究”STEP3STEP2STEP1伤口处理“三步法”：一冲（流动水+肥皂水冲洗15分钟）、二消（碘伏或双氧水消毒）、三就诊（深部刺伤、污染伤口24小时内就医）；疫苗知识：儿童完成4剂百白破（3、4、5月龄，18月龄），12岁加强1剂Tdap；成人每10年接种TT（破伤风类毒素）；误区纠正：“创可贴不万能”（封闭伤口易滋生厌氧菌）、“轻微伤口不用管”（深部刺伤即使小也可能感染）。高风险职业者（建筑工人、农民、兽医）个人防护：工作时穿厚底鞋、带手套，避免皮肤直接接触土壤、铁锈；01应急包配备：随身携带含有双氧水的便携消毒包，受伤后立即冲洗；02定期筛查：建议每5年检测破伤风抗体（滴度＜0.01IU/ml需补种疫苗）。03基层医护人员：“规范操作，守住防线”伤口分类：明确“清洁-污染-感染”伤口标准，高风险伤口（深部、污染）需注射TAT/人破伤风免疫球蛋白（TIG）；01转诊意识：出现咀嚼无力、颈部发紧等前驱症状，立即转上级医院（基层无监护条件时，需静脉注射地西泮后转诊）。03过敏处理：TAT皮试阳性者采用脱敏注射（1:10稀释，分4次注射），或直接使用TIG（无需皮试）；02010203总结08总结回到张某的转归：经过14天的悉心护理，他的痉挛完全缓解，伤口愈合，顺利出院。出院时他握