2025年度住院部病区护理部主任述职报告

汇报人:XXXX2025年12月27日2025年度2025年度住院部病区护理部主任述职报告CONTENTS目录01

年度工作概述02

护理质量管理体系建设03

患者安全管理强化措施04

优质护理服务深化实践CONTENTS目录05

护理人员培训与团队建设06

医院感染控制管理07

存在问题与改进方向08

未来工作展望年度工作概述01年度工作指导思想与目标指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实国家卫生健康工作方针及医院2025年工作部署，坚持以患者为中心，以质量为核心，以安全为底线，持续深化优质护理服务内涵，不断提升护理专业水平与管理效能，为患者提供安全、优质、高效、人文的护理服务。核心目标

围绕医院发展战略，2025年护理部致力于实现护理质量持续改进，患者安全得到有力保障，优质护理服务覆盖面与内涵双提升，护理人员专业素质与满意度稳步增强，打造一支高素质、专业化的护理团队，推动医院护理事业高质量发展。重点方向

聚焦完善护理质量管理体系、强化患者安全风险防控、深化优质护理服务模式、加强护理人才梯队建设、推进护理信息化与精细化管理等重点工作方向，确保各项护理任务圆满完成，助力医院整体发展目标的实现。年度工作总体成效综述

01护理质量管理体系高效运转2025年度，护理部通过完善二级质控体系，实施多环节质量监控，除第二季度有一项指标未达标外，其余季度各项护理质控指标均达到标准，护理质量大幅提升。

02患者安全保障能力显著增强严格落实患者十大安全目标，住院患者身份识别、交接制度执行规范，新入院患者（除新生儿科外）风险评估率达100%，前三季度不良事件主动上报xx例，均未造成不良后果。

03优质护理服务内涵持续深化全院病区100%开展优质护理服务，门急诊、保健科同步推进。实施责任制整体护理，优化就医及出入院流程，患者就医体验和满意度得到有效提升。护理质量管理体系建设02护理核心制度修订与完善

依据行业标准与实践需求更新制度2025年，结合国家最新行业标准、指南及省质控中心检查指导意见，对《护理质量与平安管理工作支配》、《护理部分级培训支配》等核心制度进行重新制定与完善，确保护理工作有章可循。

细化患者身份识别与查对制度健全全院住院病人身份识别制度，推行佩戴颜色区分腕带，在标本采集、给药、输血等诊疗活动前严格执行查对制度，保障患者身份识别准确无误。

完善科室间患者交接制度与表单修订并完善《新生儿交接制度》、《母婴平安核对表》、《手术患者交接记录单》、《接诊临产患者流程》等，规范患者在科室间流转的交接环节，提升患者转运安全性。

健全不良事件上报与管理制度完善《不良事务报告制度》及流程，倡导非惩罚性上报文化，鼓励主动上报不良事件，通过根本原因分析找出系统漏洞，制定整改措施，杜绝不安全事件发生。二级护理质量管理体系实施

院级质控小组专业化分工依据医院实际，设立基础护理组、消毒隔离组、病区管理组、护理文书组、技术操作组共5个院级质控小组，分别对十项护理质控指标进行专项督导管理。

科级质控小组扎实开展工作各科室根据自身特点组建一级质控小组，结合专科需求制定质控重点，确保质控工作在科室层面有效落实，成为院级质控的坚实基础。

多维度质量监控与绩效挂钩实施每周抽查、夜间护士长查房、每月全面检查的多环节监控，考核分数与科室绩效直接挂钩。科室每月、护理部每季度进行总结分析，2025年除第二季度有一项指标未达标外，其余均达到标准。多维度质量监控方法应用日常巡查与专项督查相结合实施每周抽查与夜间护士长查房，覆盖日间及重点时段护理质量；每月开展全面检查与护理质量考核，考核结果与科室绩效直接挂钩，强化质量责任意识。院科两级质控体系联动院级分基础护理、消毒隔离等5个质控小组，对十项指标督导管理；科级依据专科特点分组质控，每月总结分析。2025年除第二季度1项指标未达标，其余均达标。周期性总结与PDCA循环改进科室每月进行质量总结分析，护理部每季度召开质量管理委员会会议，通报《护理质量分析整改表》，制定整改方案并跟踪落实，实现护理质量持续改进。质量考核与绩效挂钩机制

多维度考核体系构建建立包含护理文书、核心制度落实、院感控制、患者满意度等多维度的考核指标体系，每周抽查、每月全面检查，考核结果量化评分。

绩效挂钩具体实施方案将护理质量考核分数与科室及个人绩效直接挂钩，实行优绩优酬。科室每月质控结果与科室绩效分配联动，个人考核成绩影响个人奖金系数。

考核结果反馈与应用每月向科室反馈考核结果，指导科室分析问题并制定改进措施。护理部每季度总结分析全院考核情况，将结果作为护士长管理评价及科室评优的重要依据。

激励约束并重提升效能通过绩效正向激励，激发科室及护理人员提升质量的内生动力；对连续考核不达标的科室及个人，进行约谈、培训帮扶，形成持续改进的良性循环。年度护理质量指标完成情况护理质量总体达标率2025年度，通过实施二级护理质量管理体系及多环节监控，除第二季度有一项指标未达标外，其余季度各项护理质控指标均达到标准，全年总体达标率保持在较高水平。不良事件上报与处置成效本年度积极激励不良事件主动上报，前三季度共上报不良事件xx例，均未造成不良后果。通过根本原因分析与系统改进，有效降低了同类事件重复发生率。患者风险评估覆盖率严格落实住院患者风险评估制度，针对跌倒、坠床、压疮、误吸等高风险项目进行评估与干预。目前除新生儿科外，其余三个病区患者评估率均达到100%。质量持续改进成果通过每月召开护理质量管理委员会会议，制定《护理质量分析整改表》，实施PDCA循环管理，对存在问题及时通报、分析并落实整改方案，护理质量得到持续提升。患者安全管理强化措施03患者身份识别制度落实

健全全院患者身份识别制度本年度，依据我院《护理平安管理制度》，进一步健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度，确保患者身份识别的准确性与唯一性。

推行住院患者腕带标识管理全院所有住院病人均规范佩戴腕带，并通过颜色区分不同患者类型或风险等级，作为身份识别的重要依据。

严格执行诊疗活动查对制度在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，护理人员必需严格执行查对制度，核对腕带信息，确保“三查七对”落实到位。高风险患者评估与防范制定标准化风险评估工具依据我院专科实际，制定《住院患者风险评估表》，从跌倒、坠床、压疮、误吸等高风险项目对新入院患者进行全面评估，为后续防范措施提供依据。实现高风险患者评估全覆盖加强评估执行力度，确保除新生儿科外，其余三个病区新入院患者风险评估率达到100%，做到对高风险患者早识别、早干预。个性化制定防范干预措施根据评估结果，为每例高风险患者制定并落实个性化的防范措施，如对跌倒风险患者加强床档防护、使用警示标识、定时巡视等，有效降低意外风险。不良事件主动上报与分析01完善不良事件报告制度与流程修订并完善《不良事务报告制度》及上报流程，明确报告范围、时限和路径，确保上报渠道畅通、便捷。02营造非惩罚性主动上报安全文化积极倡导并营造“非惩罚性、主动报告”的安全文化氛围，鼓励护理人员主动上报各类不良事件，消除后顾之忧。03不良事件上报数量与基本情况2025年前三季度，全院共主动上报护理不良事件xx例，所上报事件均未造成严重不良后果，为后续分析改进提供了数据基础。04开展根本原因分析与系统改进对上报的不良事件，组织多学科团队进行根本原因分析（RCA），深挖系统漏洞与流程缺陷，制定并落实针对性的改进措施，有效降低同类事件发生率。关键环节交接流程优化完善特殊科室交接制度与表单修订并完善《新生儿交接制度》、《母婴平安核对表》、《手术患者交接记录单》及《接诊临产患者流程》等，确保高风险科室患者交接环节的规范性与安全性。强化患者身份识别与查对制度全院住院患者佩戴区分颜色的腕带，在标本采集、给药、输血等诊疗活动前，严格执行查对制度，健全各科室患者身份识别机制，杜绝身份识别错误。规范科室间患者交接流程针对不同科室特点，优化患者转运与交接流程，明确交接内容、责任主体及记录要求，确保信息传递准确、完整，减少因交接不清导致的护理风险。优质护理服务深化实践04责任制整体护理模式实施

推行扁平化弹性排班制度依据不同专业特点、岗位职责、工作量及技术要求，实施扁平化弹性排班，确保护理人力与临床需求动态匹配，保障护理工作的连续性与高效性。

落实全程连续护理职责明确责任护士对患者从入院到出院的全程护理负责，包括病情观察、治疗执行、健康指导、心理支持等，提供连续、全程、人性化的整体护理服务。

优化护理工作流程与分工细化各班次、各岗位护理人员职责，优化护理操作流程，减少无效环节，提升护理工作效率，确保患者得到及时、精准的护理照护。

强化护理质量与患者满意度提升通过责任制整体护理模式的落实，增强护士的责任心与服务意识，提升护理服务内涵质量，患者对护理工作的满意度得到稳步提高。就医服务流程优化措施

推行多渠道便捷挂号缴费服务在一楼大厅设置专职导医人员，引导患者就医；开通手机挂号、手机缴费功能，减少患者排队等候时间，优化门急诊就医体验。

优化住院患者出入院服务流程简化住院手续办理环节，提供一站式服务；优化出院结算流程，减少患者等待，提升住院患者出入院服务效率与满意度。

完善特殊患者交接与接诊流程修订并落实《新生儿交接制度》《母婴平安核对表》《手术患者交接记录单》《接诊临产患者流程》等，确保患者交接安全无缝隙。患者健康教育全程实施

完善健康教育资料体系结合各专科疾病特点，系统梳理并完善健康教育核心资料，涵盖疾病预防、治疗关键环节、康复锻炼及出院注意事项等内容，确保信息科学、易懂，为患者提供全面指导。

贯穿诊疗全程的教育模式将健康教育融入患者住院及出院的全过程。责任护士通过与病人常态化交谈，深入了解其病情、生活、家庭及经济状况，据此制定个性化健康教育计划，实现从入院到出院的连续、动态指导。

多元化健康教育形式开展针对不同患者群体需求，采用口头讲解、宣传手册、示范操作、多媒体演示等多种形式开展健康教育。利用公休座谈会等平台，组织患者及家属共同学习，解答疑问，强化健康知识掌握度。

健康促进与自我管理能力提升重点强化患者对疾病自我管理能力的培养，指导患者识别病情变化征象、掌握基本照护技能及遵医嘱行为的重要性，有效减少病情反复可能性，提升患者出院后的生活质量与健康结局。患者满意度提升举措

深化优质护理服务覆盖在全院100%病区开展优质护理服务基础上，延伸至门急诊、保健科。各科室结合专业特色打造服务亮点，一楼大厅设导医服务，优化就医流程。

推行责任制整体护理模式实施扁平化弹性排班，依据岗位职责、工作量及技术要求合理配置人力，确保对患者提供连续、全程、人性化的整体护理服务。

优化就医服务流程开通手机挂号、缴费功能，简化门急诊及住院患者出入院手续。修订完善《手术患者交接记录单》《接诊临产患者流程》等，提升服务效率与便捷性。

强化健康宣教与沟通完善健康教化资料，将健康指导贯穿患者住院及出院全过程。责任护士主动与患者沟通，了解其病情、生活及家庭情况，提供个性化康复指导。

畅通反馈与持续改进渠道每月召开公休座谈会，收集患者及家属意见；通过护理部问卷调查等方式，针对反馈问题制定整改措施，不断优化服务细节，提升患者就医体验。护理人员培训与团队建设05分级培训计划制定与落实

科学制定分级培训规划依据2025年底省质控中心指导意见，结合我院护理人员层级与专科特点，重新制定《护理部分级培训支配》，明确各级护士年度培训目标、内容与考核标准，确保培训针对性与系统性。

多形式开展培训活动组织全院性业务学习12次，内容涵盖核心制度、专科护理、应急处置等；联合医务科聘请专家授课，提升护士专业知识；开展护理技术操作比赛，如无菌操作、急救技能等，以赛促学，营造比学赶超氛围。

强化培训考核与效果评估实施“三基”培训并组织理论考试2次，培训率达99%，考核合格率100%；护士长每周晨会提问低年资护士，强化科内常用药及治疗注意事项掌握；考核结果与个人绩效挂钩，确保培训效果落到实处。

针对性提升薄弱环节能力针对不良事件及质控检查中暴露的问题，开展专项培训与案例警示教育；加强新入职护士、轮转护士的岗前培训与带教管理，重点提升风险防范意识与临床实践能力，全面夯实护理队伍专业基础。三基三严培训与考核

系统化培训体系构建围绕基础理论、基本知识、基本技能，结合“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）标准，制定年度三基三严培训计划。通过定期理论授课、技能操作示教、临床案例分析等多种形式，覆盖全体住院部护理人员，确保培训的系统性和针对性。

常态化考核机制实施每月组织理论知识考核，每季度开展技能操作考核，考核内容涵盖核心制度、常见疾病护理、急救技能等。全年共组织理论考核12次，技能操作考核4次，参考率达100%，平均合格率达到98%以上，考核结果与个人绩效及职称晋升挂钩。

薄弱环节专项提升针对考核中发现的薄弱项目，如特殊科室护理技能、新入职护士操作规范等，开展专项强化培训与“一对一”带教。通过专项培训，相关项目考核合格率较上一年度提升15%，有效夯实了护理人员的基本功。

岗位练兵与技能竞赛以“5·12”国际护士节为契机，组织开展护理技能操作竞赛，内容包括无菌技术、静脉穿刺、急救配合等。通过以赛促学、以赛促练，营造比学赶超的良好氛围，进一步提升护理团队的整体业务素质和应急处置能力。护理人才梯队建设完善分层培训体系制定《护理部分级培训支配》，依据不同年资、职称护士的岗位职责与技术要求，开展针对性培训，如低年资护士三基培训、高年资护士专科技能提升，培训率达99%，考核合格率100%。强化护士长管理能力培养坚持护士长例会制度，每周召开会议总结工作、反馈质控情况、学习管理知识；组织护士长手册记录与考核，每月5日前交护理部考核；选派护士长外出参加国际护理新进展学习班等，学习先进经验。搭建技能提升与人才选拔平台举办护理技术操作比赛，如“5.12”国际护士节期间开展无菌操作、六步洗手法、穿脱隔离衣等技能竞赛，激发护士练兵热情；通过日常考核、竞赛成绩等综合评估，选拔优秀护理人才，优化人才梯队结构。鼓励继续教育与学历提升支持护理人员参加在职学历教育，与高校合作培养高层次人才，目前硕士研究生学历护理人员比例已达到20%；鼓励护士参加各类专业学术会议、短期培训班，拓宽知识面，提升专业素养。团队凝聚力提升活动组织专业技能竞赛，激发学习热情举办护理技能操作比赛，如无菌技术操作、急救技能等，以赛促学，形成比学赶帮超的良好氛围，提升团队专业素养与协作能力。开展团队建设活动，增强团队协作组织户外拓展训练、趣味运动会等活动，通过集体项目促进护理人员间的沟通与合作，缓解工作压力，增强团队凝聚力和向心力。关心关爱护理人员，营造温馨氛围关注护理人员工作与生活状况，及时解决实际困难。在护士节、节假日等特殊时间节点，组织慰问活动，送去关怀与温暖，提升职业认同感与归属感。医院感染控制管理06消毒隔离制度执行情况

严格执行消毒灭菌流程依据医院感染管理规范，严格执行医疗器械、物品的清洗、消毒、灭菌流程，确保灭菌合格率达100%。定期对消毒供应中心进行检查，完善去污区、检查包装区、灭菌区、无菌物品存放区的规范管理。

加强手卫生与防护措施落实组织全院护理人员进行六步洗手法、穿脱隔离衣等技能培训及比赛，强化手卫生意识。为各科室配备充足的防护用品，如一次性医用帽、口罩、面罩、手套、雨鞋等，加强医护人员职业防护。

规范医疗废弃物管理严格按照《医疗废弃物管理条例》，规范医疗废弃物的分类、收集、包装、标识、转运和登记流程，防止交叉感染。组织学习医疗废弃物管理相关知识，确保人人知晓并严格执行。

定期开展院感监测与培训每月按照医院感染考核标准对科室进行检查，重点监测空气、物体表面、医务人员手等环境卫生学指标，结果均符合标准。组织全院医务人员进行医院感染知识培训及考试，如传染病防治、艾滋病职业防护等，培训率及合格率均达99%以上。医疗废弃物规范管理

完善医疗废弃物管理制度与流程根据上级要求及医院感染管理规范，修订并完善了医疗废弃物分类、收集、转运、暂存及处置等全流程管理制度，明确各环节职责，确保医疗废弃物管理有章可循。

强化全员培训与意识提升组织全院医护人员、实习生进行医疗废弃物管理相关知识培训及考核，内容包括分类标准、处理流程、职业防护等，培训覆盖率达100%，考核合格率达99%以上，提升全员规范处置意识。

规范医疗废弃物分类与容器使用进一步规范医疗废弃物分类，指导各科室正确使用不同颜色和标识的收集容器。将各科室取无菌物品的方盘更换为带盖密闭容器，有效减少了交叉感染的途径。

加强全过程监督与追溯管理护理部联合院感科每月对各病区医疗废弃物管理情况进行检查督导，重点检查分类准确性、容器密封性、转运记录完整性等，对发现的问题及时反馈并督促整改，确保医疗废弃物从产生到处置全程可追溯。手卫生与职业防护落实强化手卫生规范执行严格落实《医务人员手卫生规范》，推广六步洗手法，在诊疗区域配备充足洗手设施及速干手消毒剂。组织全院手卫生培训及技能比赛，提高依从性，定期抽查手卫生执行情况并纳入科室考核。规范职业防护用品使用为各科室配备符合标准的个人防护用品，包括医用口罩、防护服、护目镜、手套等。加强防护用品使用培训，确保医护人员在接触血液、体液及进行高风险操作时正确佩戴，减少职业暴露风险。加强职业暴露应急处置完善职业暴露报告及应急处置流程，组织职业暴露应急演练。对发生职业暴露的人员，及时进行评估、处理与随访，提供心理支持，本年度职业暴露事件均得到妥善处置，未发生感染情况。开展院感知识与防护培训定期组织全院护理人员学习医院感染控制知识、职业防护相关法律法规及标准。邀请专家进行专题讲座，如艾滋病、传染病防治及职业防护，提升全员防护意识和能力，培训覆盖率达100%。存在问题与改进方向07年度