内科护理质控年度工作总结与质量持续改进报告

汇报人:XXXX2026.01.20内科护理质控的年度工作总结CONTENTS目录01

年度工作概述与目标回顾02

质控体系优化与制度建设成效03

重点环节质量管控实施效果04

护理人员培训与能力提升工程CONTENTS目录05

信息化建设与质量数据应用06

核心质量指标完成情况分析07

工作中存在的问题与不足08

下年度工作计划与改进措施年度工作概述与目标回顾01内科护理质控工作背景与政策依据医疗环境发展与患者需求变化2025年，医疗技术持续进步，患者对护理服务的需求不断增长，对护理质量提出了更高要求。内科患者病情复杂、老年患者多、基础疾病多，护理风险高，对护理质量安全管理提出了严峻挑战。国家政策与行业规范要求依据三级医院评审标准（2025年版）及国家卫健委护理质量安全管理规范要求，护理质控工作需围绕患者安全、护理规范、服务效能三大主线，建立完善的护理质控体系。医院及科室发展目标导向为响应医院“强基础、抓重点、促规范、提质量”的核心工作思路，内科护理质控工作以保障患者安全、提升护理质量、改善患者体验为目标，持续优化质控流程与标准。配图中年度总体工作目标与核心思路01年度总体工作目标以“强基础、抓重点、促规范、提质量”为核心，围绕患者安全、护理规范、服务效能三大主线，建立完善的护理质控体系，提高护理人员专业素质，优化护理流程，确保患者满意度和护理质量持续提高。02具体工作目标修订护理质量评价标准，新增危急值处理时效性等量化指标；强化三级质控网络，提升问题整改完成率至98%以上；降低护理不良事件发生率，患者护理满意度提升至96%以上。03年度工作核心思路以“强基础、抓重点、促规范、提质量”为核心，围绕患者安全、护理规范、服务效能三大主线，通过完善质控体系、强化过程监管、深化培训赋能、推进信息化支撑等举措，全面提升护理质量。04质控体系框架构建构建“制度-培训-督导-改进”闭环管理体系，修订护理质量评价标准，新增量化指标，组建由护理部、科护士长、病区质控护士构成的三级质控网络。质控组织架构与三级管理网络建设

01三级质控组织架构构建建立由护理部、科护士长、病区质控护士构成的三级护理质量控制体系。一级质控由科室护士长负责，每日对本科室护理工作进行全面检查和监督；二级质控由各片区护士长组成，每周对所负责片区科室进行护理质量检查；三级质控由护理部质控小组负责，每月对全院各科室进行护理质量综合检查。

02质控小组组建与职责分工成立科室护理质量管理小组，各质控组员分工明确，职责清晰。组织每月质控会议，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。各级护理管理人员及各级质控人员认真履行职责，抓好分管护理质控工作。

03病区质控护士认证与上岗管理病区质控护士需经考核认证后上岗，确保其具备相应的质控能力与专业素养，为三级质控网络的基层有效运作提供人员保障。

04质控网络运行与协作机制全年开展质控小组会议12次，分析典型问题56项，制定改进措施78条。各级质控组织分工明确，形成完整的护理质量控制网络，通过定期与不定期检查、反馈、整改，确保护理质量得到持续监控与改进。质控体系优化与制度建设成效02护理质量评价标准修订与量化指标新增修订依据与原则依据三级医院评审标准（2025年版）及国家卫健委护理质量安全管理规范要求，结合内科临床特点，以患者安全、护理规范、服务效能为核心修订标准。核心评价标准更新将患者安全目标、临床路径护理要点纳入核心指标，完善《护理交接班制度》《分级护理制度》等，确保制度的科学性和实用性。新增量化指标明细新增"危急值处理时效性"、"高警示药品双人核对执行率"、"护理记录完整性"、"压疮风险评估正确率"等12项量化指标，提升评价可操作性。标准宣贯与执行组织全科护士学习修订后的评价标准及新增指标，通过理论考核、操作示范等方式确保全员掌握，全年开展标准解读培训4次，覆盖100%护理人员。核心制度落实与流程规范化成果

核心制度执行情况严格落实查对制度，操作时严格执行三查七对，病危、病重一级护理的各项护理、药物与治疗均详细核对并记录签字。定期组织学习《辽宁省护理工作标准与规范》，如新增的“腕带标识制度”等，通过行政查房检查制度落实情况，强化护士对制度的理解与执行。

护理流程优化成果针对内科患者特点，优化了患者入院评估、健康教育、出院指导等护理流程。制定并实施了专科护理指引，如针对老年患者、慢性病患者的个性化护理流程，提升了护理工作的条理性和规范性，基础护理合格率达到100%。

护理文书书写规范制定详细的护理文书书写规范和评分标准，每月对各科室的护理文书进行检查和评价，重点关注记录的及时性、准确性、完整性和规范性。通过专项培训和反馈机制，护理文书书写质量显著提高，为医疗纠纷防范提供有力证据。

特殊环节质量控制加强对危重患者管理，检查、指导、协助夜班护士工作，确保危重病人护理措施落实。强化急救药品和设备管理，急救物品完好率达100%。严格执行消毒隔离制度，消毒隔离工作质量合格率100%，有效预防院内感染。PDCA循环在质量改进中的实践应用

计划阶段（Plan）：问题识别与目标设定针对静脉输液外渗率0.8%、压疮风险评估正确率92%等问题，结合三级医院评审标准，制定改进目标：将静脉输液外渗率降至0.3%以下，压疮风险评估正确率提升至98%以上，并明确改进措施与责任人。

执行阶段（Do）：措施落实与过程监控修订护理质量评价标准，新增“危急值处理时效性”等量化指标；推行“床头质控卡”制度，动态监测危重患者护理措施落实情况；开展静脉输液规范操作、压疮预防专项培训，覆盖科室全体护理人员。

检查阶段（Check）：效果评估与数据对比通过三级质控网络进行多轮次检查，对比改进前后数据：静脉输液外渗率由0.8%降至0.3%，压疮风险评估正确率从92%提升至98.5%，均达成预设目标；同时发现个别护士对新评价标准理解不够深入的问题。

处理阶段（Act）：经验固化与持续改进将有效的改进措施纳入科室护理工作制度与操作流程，如“床头质控卡”制度常态化；针对检查中发现的标准理解问题，组织专题再培训与考核，确保全员掌握；对未解决问题，如个别高风险操作规范率有待进一步提升，纳入下一轮PDCA循环。重点环节质量管控实施效果03危重症患者护理质量动态管理成效

床头质控卡制度实施效果推行“床头质控卡”制度，动态监测危重症患者生命体征、管道护理、基础护理落实情况，确保各项护理措施及时有效执行，提升护理过程的规范性与准确性。

危重患者转运安全保障联合ICU开展“危重患者转运”专项培训6次，强化转运流程、应急预案及团队协作，全年危重症患者转运不良事件零发生，保障了患者转运途中的安全。

多学科协作提升救治质量建立危重症患者多学科协作机制，加强与医疗团队的沟通与配合，共同制定个性化护理方案，优化诊疗护理流程，有效改善患者预后，提升危重症患者救治成功率。高风险操作资质闭环管理实施情况

操作项目清单与认证标准建立中心静脉置管、气管插管护理等15项高风险操作项目清单，制定涵盖操作流程、并发症处理、应急预案的标准化认证标准，确保操作规范性与安全性。

培训-考核-授权管理流程实施“理论培训+技能实操+情景模拟”三维培训模式，考核通过后授予操作资质，建立动态管理库，全年完成1200人次专项培训，操作规范率达99.2%。

资质复评与动态监管机制每年度开展资质复评，结合日常操作质量、不良事件发生率进行综合评估，对不达标人员暂停授权并进行再培训，全年复评通过率98.5%，保障资质有效性。药品安全与查对制度执行效果分析

查对制度落实情况严格执行三查七对制度，对病危、病重一级护理患者的各项护理、药物与治疗进行详细核对并记录签字。全年未发生因查对失误导致的严重护理差错事故。

高警示药品管理成效建立高警示药品双人核对执行率等量化指标，通过PDCA循环持续改进，高警示药品双人核对执行率达100%，有效防范了用药风险。

用药错误率显著下降引入智能药柜指纹验证及PDA扫码核对等信息化手段，加强口服给药等环节的管控，用药错误率从0.08%降至0.02%，保障了患者用药安全。

急救药品与设备管理定期组织急救药品和设备的专项检查，确保急救药品和设备完好率达100%，为临床抢救工作提供了有力保障。感染控制与消毒隔离质量达标情况

消毒隔离制度执行与合格率严格执行消毒隔离制度，定期开展专项检查。本年度消毒隔离工作质量合格率达100%，有效预防和控制了院内感染的发生。

无菌操作规范落实情况强化无菌操作意识，加强对各项无菌技术操作的监督与指导。通过培训和考核，护理人员无菌操作规范率显著提升，确保了医疗环境的安全性。

医疗废物管理合规性规范医疗废物分类、收集、转运和处理流程，严格遵守相关规定。全年医疗废物管理符合要求，未发生因医疗废物处理不当引发的感染事件。

环境与物品消毒效果监测定期对治疗室、病房等环境以及医疗器械、物品进行消毒效果监测。监测结果均符合标准，为患者提供了安全、洁净的诊疗环境。配图中配图中配图中配图中护理人员培训与能力提升工程04分层级培训体系构建与实施成效01新入职护士“筑基”培训实施“双导师制”（临床带教+职业发展导师），通过“2周集中培训+3个月跟岗实习+6个月考核”模式，强化基础操作、沟通技巧及职业素养；全年新入职护士考核合格率100%。02N1-N3级护士专科能力提升聚焦“专科护理+临床思维”，开展糖尿病足护理、PICC维护等专科培训，覆盖人次众多；组织“护理操作达人赛”，涵盖静脉穿刺、心肺复苏等核心技能，提升临床实践能力。03N4级以上护士质控管理与科研能力强化组织PDCA案例竞赛、循证护理实践工作坊，培育省级护理质控骨干；鼓励参与科研项目，发表学术论文，提升团队整体科研意识与创新能力。04考核方式向综合能力转变增加情景模拟考核，如患者突发心跳骤停急救、药物过敏反应处理等场景，全年考核优秀率显著提升，较往年提升多个百分点。新护士筑基计划与考核结果分析双导师制培养模式构建实施“临床带教+职业发展导师”双导师制，通过“2周集中培训+3个月跟岗实习+6个月考核”模式，强化新护士基础操作、沟通技巧及职业素养。分层培训内容与覆盖情况针对新入职护士侧重“基础护理+急救技能”，完成20项基础操作标准化培训，考核通过率100%，全年覆盖28名新入职护士。考核结果与优秀评选2025年28名新入职护士考核合格率100%，其中8人获“优秀新护士”称号，较往年优秀率提升显著，为科室护理团队注入新生力量。专科护理技能培训与竞赛成果展示分层分类专科培训体系构建针对内科不同层级护士，构建“基础强化-专科深化-科研提升”培训体系。新入职护士完成20项基础操作标准化培训，考核通过率100%；N1-N3级护士开展糖尿病足护理、PICC维护等专科培训24场，覆盖1200人次；N4级以上护士组织PDCA案例竞赛、循证护理实践工作坊8次，培育省级护理质控骨干3名。情景模拟与急救技能专项提升增加患者突发心跳骤停急救、药物过敏反应处理等情景模拟考核，全年考核优秀率67%，较2024年提升12个百分点。联合ICU开展“危重患者转运”专项培训6次，转运不良事件零发生，强化内科急危重症应急处置能力。技能竞赛与人才培育成效针对工作3-5年低年资护士，每季度组织“护理操作达人赛”，涵盖静脉穿刺、心肺复苏等10项核心技能。在2025年省护理技能大赛中，3名内科低年资护士获个人二等奖，团队获团体第三名，充分展现专科技能水平。高风险操作资质闭环管理成果建立内科“操作资质动态管理库”，对中心静脉置管、气管插管护理等15项高风险操作实行“培训-考核-授权-复评”闭环管理，全年操作规范率达99.2%，确保专科操作安全与质量。信息化建设与质量数据应用05护理质量实时监控系统应用效果数据采集与分析效率提升对接电子病历、LIS、PACS等系统，自动抓取护理记录完整性、体温单绘制规范度、医嘱执行时效性等18项指标数据，护士用于质控数据统计的时间减少60%。问题预警与整改闭环管理实现“数据自动采集-问题智能预警-整改跟踪反馈”闭环管理，通过信息化平台对护理不良事件上报、根因分析、措施落实及效果评价全流程跟踪，问题整改完成率达98.6%。护理不良事件上报效率提高开发护理不良事件上报小程序，支持文字、图片、视频多形式上报，上报及时率从72%提升至95%。护理操作规范率显著提升建立“操作资质动态管理库”，对中心静脉置管等15项高风险操作实行闭环管理，结合系统监控，操作规范率达99.2%。移动护理终端在质量控制中的作用

提升患者身份识别准确性通过扫码核对患者身份，有效杜绝因人工核对失误导致的身份识别错误，确保各项护理操作精准落实到正确患者。

降低给药错误发生率借助PDA扫码核对药品信息，实现医嘱执行的闭环管理，给药错误率较传统方式显著下降58%，保障用药安全。

提高护理记录实时性与完整性支持护理人员在患者床旁实时录入护理记录，减少纸质记录滞后问题，确保护理文书及时、准确、完整，提升护理文书质量。

优化护理工作流程效率集成体征采集、任务提醒、信息查询等功能，简化护理工作环节，减少护士非护理工作时间，将更多精力投入患者直接照护。不良事件上报系统优化与数据分析

上报系统功能升级开发支持文字、图片、视频多形式上报的护理不良事件上报小程序，简化上报流程，提升上报便捷性。

上报效率显著提升通过系统优化与流程简化，护理不良事件上报及时率从72%提升至95%，确保事件信息及时捕获。

数据驱动的根因分析全年上报护理不良事件317例，同比下降28%。应用信息化平台对事件类型、发生环节、原因进行统计分析，为质量改进提供数据支持。

闭环管理与持续改进实现事件上报、根因分析、措施制定、效果评价的全流程跟踪管理，问题整改完成率达98.6%，有效降低同类事件复发风险。核心质量指标完成情况分析06护理不良事件统计与根本原因分析

2025年度不良事件总体概况2025年全年内科护理不良事件上报317例，同比下降28%。其中Ⅰ、Ⅱ级事件占比89%，未发生Ⅲ级及以上严重事件，整体安全态势平稳可控。

重点不良事件类型