2025ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南（护理部分）课件

2025ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南（护理部分）专业护理与精准照护指南目录第一章第二章第三章心力衰竭护理概述急性心力衰竭护理要点慢性心力衰竭长期管理目录第四章第五章第六章特殊检查护理配合SGLT2抑制剂应用护理康复与出院指导心力衰竭护理概述1.2025ESC指南将心力衰竭分为射血分数降低型（HFrEF，LVEF<40%）、射血分数中间值型（HFmrEF，LVEF40%-49%）和射血分数保留型（HFpEF，LVEF≥50%），不同分型在病理机制、临床表现及护理重点上存在显著差异。基于射血分数的精准分类急性心力衰竭以突发症状（如肺水肿、低灌注）为主，需紧急干预；慢性心力衰竭则强调长期症状管理（如体液潴留、运动耐量下降），护理需兼顾稳定性和预防恶化。急性与慢性心力衰竭的区分定义与分类标准护理目标与原则通过严格监测体重、出入量及电解质平衡，优化利尿剂使用，减轻肺淤血和下肢水肿。例如，每日体重波动>2kg需警惕体液潴留。症状控制与容量管理重点监督ARNI/SGLT2i等指南导向药物的规范使用，避免自行调整剂量；针对老年患者简化用药方案，结合提醒工具（如分药盒）提高依从性。用药安全与依从性制定渐进式运动计划（如6分钟步行试验指导的有氧训练），改善心肺功能，同时避免过度劳累诱发急性发作。功能状态优化123心内科医生、护士、营养师等专业角色分工明确，确保心力衰竭护理全面覆盖。多学科团队结构完善日常查房与专科诊疗流程紧密结合，形成标准化、系统化的患者管理闭环。协作流程高效规范药品、设备、感染控制等后勤模块协同运作，为临床护理提供稳定支撑。支持保障体系健全多学科协作模式急性心力衰竭护理要点2.Killip分级临床应用根据肺部啰音范围和血压水平分为I-IV级，I级需基础监护，II级加强利尿管理，III-IV级需紧急机械通血流动力学支持。Forrester分型指导治疗通过肺动脉楔压和心脏指数划分四型，I型观察为主，II型侧重利尿，III型需扩容，IV型需综合干预。快速评估与分级护理氧疗与呼吸支持管理通过阶梯式氧疗策略改善氧合，降低心肌耗氧量，关键点包括：无创通气应用：对SpO₂<90%者采用BiPAP模式（IPAP8-12cmH₂O，EPAP4-6cmH₂O），密切监测CO₂潴留及血流动力学变化。高流量鼻导管氧疗：适用于轻中度缺氧（FiO₂40-60%），流量设置30-50L/min，可减少气管插管率。血管活性药物硝酸甘油滴定：初始剂量10-20μg/min静脉泵入，每5分钟上调10μg，目标收缩压维持在90-110mmHg，需避光使用并监测头痛症状。正性肌力药物选择：多巴酚丁胺2-20μg/kg/min用于低心排血量患者，联合肺动脉导管监测CI（目标>2.2L/min/m²）。利尿剂管理呋塞米冲击疗法：首剂40mg静脉推注，效果不佳时双倍剂量重复，记录每小时尿量（目标>0.5ml/kg/h）。电解质平衡维护：每6小时监测血钾（目标4.0-5.0mmol/L），低钾时优先静脉补钾而非口服以避免胃肠刺激。紧急药物应用监测慢性心力衰竭长期管理3.症状动态监测方案通过定期评估呼吸困难、水肿程度、夜间阵发性呼吸困难等症状变化，可及时捕捉心力衰竭加重的早期信号，避免急性失代偿事件发生。早期识别恶化征兆结合BNP/NT-proBNP生物标志物趋势、体重波动（每日晨起空腹监测）及活动耐量（6分钟步行试验）等客观数据，提高病情评估的精准性。多维度指标联动监测植入式血流动力学监测设备或可穿戴设备（如智能手环监测心率变异性）可实现实时数据上传，辅助临床决策。远程监护技术应用限盐限水标准化根据NYHA分级制定差异化管理（NYHAIII-IV级患者钠摄入<2g/d，液体<1.5L/d），结合患者饮食习惯提供具体替代方案（如香料调味替代食盐）。利尿剂阶梯调整基于每日体重变化（增幅>2kg/3天）调整口服呋塞米剂量（20-80mg/d），顽固性水肿需联合噻嗪类或醛固酮拮抗剂，并监测电解质（血钾、钠）。患者自我管理工具教授患者记录“液体出入量日记”，识别高盐食物（如加工食品），并使用标准化量杯控制饮水量。容量负荷控制策略明确“新四联”药物（ARNI、β受体阻滞剂、SGLT2i、MRA）的协同机制：ARNI改善心室重构需强调起始剂量（如沙库巴曲缬沙坦50mgbid）与滴定周期（每2周递增），避免因低血压自行停药。制定可视化用药计划：采用分装药盒标记早晚剂量，结合手机提醒功能，尤其针对老年患者或复杂用药方案（如华法林与利尿剂联用需定时监测INR）。药物作用与剂量规范常见副作用处理：β受体阻滞剂（如美托洛尔）导致乏力时指导患者监测静息心率（≥55次/分），ARNI相关血管性水肿需立即停药并就医。紧急情况预案：教授患者识别低血压症状（头晕、黑矇）时的应对措施（如暂停药物、平卧位），并建立快速联系医护的绿色通道。不良反应识别与应对用药依从性教育特殊检查护理配合4.对于慢性心衰患者，治疗期间需定期复查利钠肽水平，评估疗效及预后。BNP持续升高提示病情控制不佳或再住院风险增加。结果动态监测应在患者静息状态下采集血液样本，避免剧烈运动或情绪波动后立即检测，以防假性升高。急诊患者需优先完成采样以缩短诊断时间。采样时机选择需排除肾功能不全、高龄、肺部感染等非心衰因素对结果的影响。肥胖患者BNP水平可能偏低，需结合临床综合判断。干扰因素评估利钠肽检测注意事项指导患者取左侧卧位，检查过程中保持平静呼吸，必要时屏气以获取清晰图像。焦虑患者可提前进行心理疏导。体位与呼吸配合确保胸前区皮肤清洁，无油脂或敷料遮挡。男性患者需剃除过多胸毛以保证探头接触良好。皮肤准备检查前无需停用常规心衰药物，但需记录用药情况（如β受体阻滞剂可能影响心率）。药物管理备好急救设备（如除颤器），尤其对严重心功能不全患者，防止检查中发生急性心衰或心律失常。紧急预案超声心动图检查准备数据记录与分析实时监测肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）等参数，记录波形变化，发现异常及时通知医生。导管维护严格无菌操作，每日评估穿刺点有无渗血、感染。保持导管通畅，避免扭曲或脱落，定期冲洗管路。并发症预防警惕气胸、血栓形成、导管相关感染等风险。监测患者体温、血象及肢体循环，必要时预防性使用抗凝药物。有创血流动力学监测护理SGLT2抑制剂应用护理5.用药指征与禁忌筛查合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏病（CKD）或心力衰竭的2型糖尿病患者应首选SGLT2抑制剂，因其可显著降低心衰再住院和死亡风险，延缓肾病进展。心肾获益优先人群用药前需检测肾小球滤过率（eGFR），若eGFR<45ml/min/1.73m²需调整剂量或禁用；eGFR<30ml/min/1.73m²时多数SGLT2抑制剂禁忌使用，避免药物蓄积导致毒性反应。肾功能评估包括严重低血容量、酮症酸中毒病史、妊娠期及生殖器真菌感染活动期患者，需全面评估病史后再启动治疗。禁忌证排查SGLT2抑制剂单独使用时低血糖风险低，但与胰岛素或磺脲类联用需密切监测血糖，建议联用时胰岛素减量20%-30%，并备葡萄糖片应急。血糖动态监测药物通过增加尿糖排泄发挥降糖作用，可能导致尿量增多；若出现尿量骤减或下肢水肿，需警惕急性肾损伤，立即复查肾功能并调整治疗方案。尿量变化观察即使血糖正常，仍需关注恶心、呕吐、呼吸深快等酮症酸中毒症状，尤其围手术期或极端饮食控制时，需暂停药物并检测血酮体。酮症酸中毒预警用药初期eGFR可能下降10%-15%，属正常生理反应；若持续下降>30%需排查低血容量或肾毒性药物干扰，必要时暂停SGLT2抑制剂。eGFR早期波动处理血糖及尿量监测要点个人卫生管理每日清水清洗外阴，避免使用碱性洗剂；女性患者建议穿棉质内裤并勤换洗，减少真菌滋生环境，降低生殖器感染风险。无症状菌尿处理无需常规筛查或治疗无症状菌尿，但合并泌尿系统疾病活动期（如膀胱炎）患者需先控制感染再启动SGLT2抑制剂治疗。感染症状识别与干预若出现尿频、尿痛或阴道瘙痒，需及时抗真菌或抗生素治疗；严重感染需暂停药物，治愈后可重启并加强随访。泌尿系统感染预防康复与出院指导6.低强度运动适用于NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级或急性发作后早期患者，包括床边被动关节活动、呼吸训练和短距离步行（5-10分钟），需监测心率、血压及血氧饱和度，避免诱发呼吸困难或疲劳。中等强度运动针对NYHAⅡ-Ⅲ级稳定期患者，推荐有氧运动（如踏车、步行30分钟/次）联合抗阻训练（弹力带或轻量器械），每周3-5次，目标心率控制在储备心率的40%-60%。高强度间歇训练仅限NYHAⅠ-Ⅱ级且LVEF>40%的患者，在专业监护下进行短时高强度（如1分钟快走）与低强度交替训练，可显著改善峰值摄氧量，但需排除心律失常风险。运动康复分级方案液体与盐分管理教育患者每日限盐<3g，记录出入量，识别隐性高盐食物（如加工食品），体重增长>2kg/3天需警惕液体潴留，并调整利尿剂剂量。药物依从性强化使用分药盒或手机提醒，强调ARNI/β受体阻滞剂/醛固酮拮抗剂的协同作用，避免非甾体抗炎药等加重心衰的药物。症状日记记录指导患者记录每日活动耐量、夜间阵发性呼吸困难次数及水肿程度，作为复诊调整治疗的依据。疫苗接种与感染预防推荐年度流感疫苗和肺炎球菌疫苗，避免人群密集场所，早期识别呼吸道感染（如发热、咳痰）并及时干预。自我管理技能培训急性失代偿征兆突发端坐呼吸