健康医疗专项服务合同

健康医疗专项服务合同甲方（服务提供方）：[填写医疗机构全称或个人姓名]法定代表人/负责人：[填写姓名]注册地址/住址：[填写地址]统一社会信用代码/身份证号：[填写代码或号码]乙方（服务接受方）：[填写个人姓名或组织名称]姓名/负责人：[填写姓名]住址/注册地址：[填写地址]联系方式：[填写电话或邮箱]鉴于乙方希望获得甲方提供的专项健康医疗服务，甲方同意为乙方提供相应服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国合同法》及其他相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意为乙方提供【[填写具体专项服务名称，例如：糖尿病早期干预健康管理服务]】（以下简称“专项服务”）。1.2专项服务具体内容包括但不限于：（1）提供为期【[填写服务期限，例如：三个月]】的健康管理服务，包括定期健康评估、个性化饮食指导、运动处方制定与执行监督、用药依从性指导、心理健康咨询等。（2）健康评估包括但不限于：每次服务前，乙方需填写《健康信息告知书》，如实告知自身健康状况、既往病史、过敏史、目前服药情况及家族病史；甲方服务人员将对乙方进行访谈和体格检查；根据需要，进行【[列出具体检查项目，例如：血糖、血脂、血压等指标检测]】。（3）提供【[填写次数，例如：12次]】线上/线下健康咨询服务，每次咨询时长不少于【[填写时长，例如：30分钟】】。（4）提供【[填写具体指导内容，例如：定制化的低糖饮食食谱建议、适合乙方的运动计划（如散步、瑜伽等）]】。（5）甲方将提供相关的健康知识教育资料【[说明资料形式，例如：电子版或纸质版]】。1.3服务标准：（1）专项服务应符合国家及行业相关医疗健康服务规范和标准。（2）服务人员应具备相应的执业资格。（3）使用符合标准的设备和耗材。（4）保护乙方个人隐私和信息安全。1.4服务方式：专项服务主要通过【[填写服务方式，例如：甲方指定医疗机构门诊、线上健康平台、定期上门访视等]】方式进行。1.5服务地点：专项服务主要在【[填写具体服务地点，例如：甲方XX市XX区XX路XX号XX医院XX科室]】进行，线上服务通过【[填写线上平台名称或网址]】进行。1.6服务对象：本合同项下的专项服务仅限于乙方本人。第二条服务费用与支付方式2.1本协议项下专项服务的总服务费用为人民币【[填写总金额]】元（大写：【[填写大写金额]】元整）。2.2费用构成（如适用）：该费用包括【[简述费用包含项目，例如：评估费、咨询费、检查费、材料费等]】。2.3支付标准：费用标准依据【[说明依据，例如：政府指导价、双方协商确定]】。2.4支付方式：乙方应按以下方式向甲方支付服务费用：（1）首期支付：本协议签订后【[填写天数，例如：3日内]】，乙方向甲方支付总服务费用的【[填写百分比，例如：50%]】即人民币【[填写金额]】元。（2）尾期支付：专项服务完成或合同解除后【[填写天数，例如：5日内]】，乙方向甲方支付剩余总服务费用的【[填写百分比，例如：50%]】即人民币【[填写金额]】元。（3）甲方指定收款账户信息：开户名：[填写甲方账户名]开户行：[填写甲方开户行名称]账号：[填写甲方账号]2.5付款折扣/优惠（如有）：[无或填写具体优惠条款]。2.6发票：甲方应在收到乙方支付的服务费用后【[填写天数，例如：10日内]】，向乙方开具合法有效的【[填写发票种类，例如：增值税专用发票/普通发票]】。第三条双方的权利与义务3.1甲方的权利与义务：（1）有权按照本协议约定向乙方收取服务费用。（2）有权要求乙方提供真实、完整的健康信息，并配合服务。（3）应按照本协议约定的服务内容、标准和方式，为乙方提供专业、规范的专项服务。（4）应保证参与服务的所有人员均具备相应的执业资质。（5）应采取有效措施保护乙方的个人隐私和健康信息不被泄露或滥用，严格遵守国家关于个人信息保护的法律法规。（6）应就专项服务中可能存在的风险向乙方进行充分的告知和说明。（7）如因不可抗力导致无法继续提供服务，应及时通知乙方，并根据情况部分或全部免除责任。3.2乙方的权利与义务：（1）有权获得本协议约定的、符合标准的专项服务。（2）有权了解服务的具体内容、标准、方式和费用。（3）应按照本协议约定按时足额支付服务费用。（4）应如实、完整地告知甲方自身的健康状况、既往病史、过敏史、正在使用的药物等所有相关健康信息，并填写《健康信息告知书》。若因乙方未如实告知而造成不良后果，乙方应自行承担责任。（5）应积极配合甲方进行必要的检查、评估、治疗和随访。（6）应遵守甲方的服务场所管理规定和工作人员的合理指示。（7）应妥善保管涉及个人隐私的健康资料，并配合甲方对信息的保密工作。（8）应爱护服务场所的设施设备。第四条医疗告知与风险承担4.1甲方应向乙方充分告知专项服务过程中可能存在的正常风险与潜在风险，包括但不限于【[可列举一些常见风险，例如：治疗反应、病情变化、感染等，但需注意法律风险，建议表述为“甲方已向乙方告知医疗活动的固有风险”]】。4.2乙方确认已充分理解并知悉本协议中关于风险告知的内容，并自愿选择接受专项服务。4.3对于因乙方自身健康状况特殊、未如实告知重要信息、未遵守医嘱或服务指示、自行更改治疗方案等原因导致的服务效果不佳、病情延误、并发症或意外伤害等不良后果，甲方在已尽到告知说明义务和合理注意义务的前提下，不承担赔偿责任或承担相应责任。第五条隐私保护与保密条款5.1甲乙双方同意，对本协议履行过程中知悉的乙方个人健康信息、身份信息等一切非公开信息（以下简称“保密信息”）承担严格的保密义务。5.2甲方仅能为提供和履行本协议之目的使用保密信息，不得向任何第三方（除为提供服务所必需的关联方或依法要求披露的机构除外）泄露、转让或授权使用。甲方应采取必要的安全措施保护保密信息。5.3乙方应对其在服务过程中知悉的甲方商业秘密及其他非公开信息承担保密义务。5.4本保密义务不因本协议的终止而失效，持续有效期限为本协议终止后【[填写年限，例如：五]】年。第六条服务变更与解除6.1双方经协商一致，可以书面形式变更本协议的服务内容、时间、方式等。任何变更不影响变更前已产生的权利义务。6.2发生下列情形之一，导致本协议无法继续履行或履行已无意义的，守约方有权书面通知违约方解除本协议：（1）一方严重违反本协议约定，经守约方书面催告后【[填写天数，例如：30]】日内仍未纠正的。（2）因不可抗力导致本协议目的无法实现的。（3）乙方健康状况发生重大变化，确实无法继续接受本协议约定的专项服务的。（4）甲方服务资质被依法吊销或取消，无法继续提供服务的。6.3本协议解除后，双方应结清所有费用，甲方应将乙方持有的个人健康资料按约定返还或销毁，并就解除前的服务后果承担相应责任。第七条违约责任7.1若甲方未能按本协议约定提供服务，或提供的服务不符合标准，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任（包括但不限于退还部分或全部已支付费用、赔偿直接经济损失等）。7.2若乙方未能按本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按逾期支付金额的【[填写比例，例如：万分之五]】向甲方支付违约金。逾期超过【[填写天数，例如：30]】日，甲方有权暂停服务或解除本协议，并要求乙方支付全部应付费用及违约金。7.3若任何一方违反保密义务，给对方造成损失的，应赔偿对方的直接经济损失。7.4因一方违约导致本协议解除的，违约方应承担相应的违约责任。第八条不可抗力8.1“不可抗力”是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于地震、台风、洪水、火灾、战争、动乱、政府行为、法律政策重大调整、严重流行性传染病疫情等。8.2任何一方因不可抗力导致未能履行或未能完全履行本协议义务的，不承担违约责任，但应在不可抗力发生后【[填写天数，例如：5]】日内通知对方，并提供相关证明文件。双方应根据不可抗力的影响，协商决定是否延期履行、部分履行或解除本协议。第九条争议解决9.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。9.2协商不成的，任何一方均有权向【[选择一种方式：甲方所在地/乙方所在地/合同履行地]】有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条法律适用与管辖10.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。10.2本协议所有条款的效力是相互独立的。若任何条款被有权机关认定无效或不可执行，不影响其他条款的效力。第十一条合同生效与终止11.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。11.2本协议在约定的服务期限届满且甲方已完全履行完毕所有义务后自动终止。如双方有续约需求的，可另行协商签订新协议。11.3合同终止或解除后，双方应在【[填写天数，例如：15]】日内结清所有款项。甲方应按照约定处理乙方的个人健康资料，并确保信息安全。第十二条其他条款12.1通知：双方之间的所有通知、请求、要求或其他通信均应以书面形式，通过专人递送、挂号信、电子邮件或传真等方式发送至本协议首页载明的地址或邮箱。以专人递送方式发送的，送达时即视为送达；以挂号信方式发送的，寄出后【[填写天数，例如：3]】日即视为送达；以电子邮件或传真方式发送的，发出时即视为送达。12.2完整协议：本协议及其附件构成双方就本协议标的事项达成的完整协议，取代双方此前就此达成的所有口头或书面协议、谅解和承诺。12.