ICU护理专业岗位职责与记录规范

ICU护理专业岗位职责与记录规范重症加强护理病房（ICU）是急危重症患者接受集中救治的核心阵地，护理工作的专业性、规范性直接决定患者预后与医疗安全。明确的岗位职责为护理行为锚定方向，严谨的记录规范则为医疗决策、质量追溯筑牢根基。本文从临床实践出发，梳理ICU护理岗位的核心职责与记录规范要点，为提升ICU护理质量提供参考。一、ICU护理专业岗位职责（一）重症患者生命体征监护与病情动态观察ICU患者病情瞬息万变，护理人员需持续、动态监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度、体温等），并结合意识状态、瞳孔反应、引流液性状、皮肤色泽等细节，构建患者病情的“全景画像”。例如，当患者血氧饱和度骤降至90%以下，需同步观察气道压力变化、呼吸机波形，快速鉴别痰堵、气胸或肺栓塞等诱因；若患者意识由清醒转为烦躁，需结合瞳孔大小、对光反射及血糖、血气结果，排查脑缺氧、电解质紊乱等风险。这种“指标+体征+诱因”的观察逻辑，是早期识别病情恶化的关键。（二）治疗性护理操作的精准执行ICU护理涉及大量高风险、高精准度操作，需严格遵循“无菌、规范、精准”原则：有创操作管理：深静脉置管需每日评估留置必要性，维护时严格无菌操作，记录导管刻度、穿刺点渗血/渗液情况；气管插管患者需固定插管深度（如经口插管距门齿22±2cm），监测气囊压力（维持25~30cmH₂O），并记录痰液量、色、质，为肺部感染评估提供依据。特殊药物管理：血管活性药物、镇静镇痛药物需双人核对剂量、泵速，每小时记录生命体征对药物的反应（如去甲肾上腺素泵速调整后，血压回升至目标值的时间）；CRRT（连续性肾脏替代治疗）中，需精确记录置换液量、超滤量、抗凝剂使用情况，确保液体平衡误差＜5%。（三）感染防控与院感管理ICU是医院感染高发区，护理人员需践行“感染防控第一人”职责：严格执行手卫生（接触患者前后、操作前后等5个时机），落实“一人一巾一消毒”的床单元清洁规范；对多重耐药菌（如MRSA、CRE）感染患者，实施接触隔离（专用器械、黄色标识、医护人员穿隔离衣），并记录隔离措施执行情况；复用器械（如呼吸机管路、湿化罐）需按“消毒-清洗-灭菌”流程处理，记录灭菌日期、锅次，确保可追溯。（四）多学科协作与团队沟通ICU救治依赖多学科协作，护理人员需：与呼吸治疗师协作优化呼吸机参数，与营养师沟通调整肠内营养方案，确保治疗方案无缝衔接。（五）应急事件的快速响应面对心跳骤停、大出血、过敏性休克等突发状况，护理人员需：第一时间启动应急流程，分工明确（如胸外按压、建立静脉通路、记录抢救时间轴）；熟练使用除颤仪、呼吸机等急救设备，确保操作零失误；参与科室应急演练，定期复盘改进，保持“战时状态”的反应能力。（六）患者及家属的人文关怀与沟通ICU患者家属常因信息不对称产生焦虑，护理人员需：每日定时（如15:00-16:00）与家属沟通，用通俗语言解释病情（如“患者今天尿量增加，说明肾脏功能在恢复”），展示治疗进展；关注患者心理状态，对清醒患者通过手势、写字板等方式沟通，缓解其ICU综合征（谵妄、焦虑）风险；协助家属做好患者生活护理（如擦身、喂饭），传递人文温度。二、ICU护理记录规范护理记录是“活的病历”，既反映护理质量，也为医疗纠纷提供法律依据。规范的记录需遵循“及时、准确、完整、规范”原则：（一）记录的及时性：“事毕即记，抢救优先”常规护理记录需在操作完成后30分钟内完成（如输液结束后记录滴速、患者反应）；抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，记录时间精确到分钟（如“14:25患者突发室颤，立即予电除颤（200J），14:27恢复窦性心律”），避免回忆偏差。（二）数据记录的准确性：“客观真实，拒绝估算”生命体征、出入量（尿量、引流量、输液量）需以计量工具为依据（如尿量用计量瓶，引流量用刻度袋），禁止主观估算；实验室指标（血糖、血气、乳酸）需记录采集时间与实际数值（如“10:00血糖8.2mmol/L（指尖血）”），并标注检测方法。（三）记录的完整性：“过程追溯，逻辑闭环”护理记录需涵盖“病情观察-操作执行-患者反应”的完整链条：例如气管插管患者，需记录“10:30吸痰，吸出黄色黏痰约5ml，吸痰后血氧饱和度由92%升至96%，气道压力从35cmH₂O降至28cmH₂O”；对特殊事件（如患者自行拔除胃管），需记录“15:10患者烦躁拔除胃管，立即评估生命体征（平稳），报告医生后予镇静（咪达唑仑2mg静推），并重新置管”，体现处理的及时性与规范性。（四）术语与格式的规范性：“医学术语，清晰可辨”使用规范医学术语，避免口语化（如“发烧”改为“体温升高至39.0℃”，“喘不上气”改为“呼吸困难，呼吸频率35次/分”）；记录格式遵循医院模板，时间采用24小时制，签名需清晰可辨（全名+职称），禁止代签。（五）隐私保护与记录安全：“权限管理，全程保密”电子护理记录需设置权限访问（仅授权人员可查阅、修改），纸质记录需存放于加锁文件柜，禁止无关人员接触；家属或第三方查阅记录时，需经患者（或授权委托人）同意，按医院流程提供脱敏版记录（隐去隐私信息如HIV感染史）。（六）记录的审核与追溯：“双人核对，可溯可查”护理组长或责任护士需每日审核记录，发现错误时用红笔双线划改（保留原记录），并标注“修改人、修改时间、修改原因”（如“____16:00张XX原记录‘尿量500ml’改为‘尿量450ml’，因计量瓶实际读数为450ml”）；记录需长期保存（电子记录≥15年，纸质记录≥30年），确保医疗行为可追溯。三、总结：职责与规范，守护重症生命线ICU护理岗位的特殊性，要求护理人员既要有“眼观六路、耳听八方”的病情观察能力，也要有“落笔有声、记录有据”的文书素养。岗位职责是护理行为的“指南针”，指引着从监护到沟通的每一