医院病历电子化管理系统使用指南

医院病历电子化管理系统使用指南一、系统概述医院病历电子化管理系统通过数字化手段整合患者诊疗全周期信息，实现病历的规范化采集、存储、检索与质控，支撑临床决策、医疗管理与科研分析，有效提升医疗服务质量与工作效率。系统覆盖患者基本信息、诊疗记录、检查检验报告、医嘱等核心模块，支持多角色协同操作与全流程追溯。二、登录与权限管理（一）账号登录1.账号分配：系统账号由医院信息科/管理员统一分配，医生账号关联个人工号，护士账号关联所属科室，管理员账号具备系统全局管理权限。2.登录操作：打开系统登录页，输入账号、密码（首次登录需修改初始密码，复杂度要求：8位以上含大小写字母、数字），点击“登录”。若账号锁定（连续5次密码错误），需联系管理员解锁。（二）权限说明临床医师：可录入、编辑本科室患者病历，发起会诊、申请检查检验，查看患者全周期诊疗记录。护理人员：负责护理记录、生命体征录入，维护患者基础信息（如过敏史、家族史），无病历核心内容编辑权限。管理员：统筹系统参数设置（如模板维护、质控规则）、用户权限分配、数据备份与日志审计。三、病历录入与编辑（一）新建病历1.关联挂号/住院信息：通过患者挂号单号、住院号或身份证号（脱敏后）自动关联HIS系统信息，生成病历基础框架。2.手动创建：若为新入院患者，点击“新建病历”，录入患者姓名、性别、年龄等基础信息（需与身份证/医保卡信息一致）。（二）信息填写规范1.患者基本信息：与HIS系统实时同步，需核对姓名、出生日期、过敏史等关键项，确保“一人一码（病历号）”唯一。2.诊疗记录：主诉：限20字内，明确主要症状+持续时间（如“发热伴咳嗽3天”）。现病史：按“时间线+症状演变+诊疗经过”逻辑记录，避免主观推断（如“患者自诉胸痛，无放射痛，未服药”）。检查检验报告：可通过LIS/PACS接口自动抓取（需确保设备联网），手动上传时需标注报告日期、检查部位。医嘱：关联医院药品/项目库，选择规范编码（如西药选“国家医保编码”），剂量、频次需符合临床规范。3.结构化模板：系统内置SOAP（主观资料、客观检查、评估、计划）、中医病历等模板，可直接调用，减少重复录入。（三）保存与提交自动暂存：系统每5分钟自动保存“草稿”，避免意外退出数据丢失。手动提交：完成录入后点击“提交审核”，提交后病历进入“待审核”状态，不可直接修改（需申请“回退”权限，由上级医师或管理员操作）。四、病历查询与检索（一）单病例检索通过“患者姓名/病历号/住院号”“就诊日期”“疾病诊断”等条件组合检索，支持模糊查询（如输入“张*”匹配所有姓张患者）。（二）批量管理与统计1.批量导出：选择“科室+时间范围”，导出病历为PDF/XML格式（需提交“数据导出申请”，经科主任审批）。2.统计分析：系统自动生成“病历完成率”“病种分布”“平均住院日”等报表，支持按科室、医师维度筛选，辅助管理决策。五、质控与审核流程（一）质控规则系统内置必填项检查（如现病史、诊断缺失预警）、逻辑校验（如医嘱剂量超说明书、检查项目与诊断不匹配提示），提交前自动标红待修正项，需逐项核对后重新提交。（二）审核流程1.初审（主治医生）：核查诊疗逻辑、记录完整性，通过后提交“科主任复审”。2.复审（科主任）：审核医疗文书规范性（如术语使用、格式排版），可“通过”或“打回修改”（需注明整改意见）。3.终审（医务科）：确认病历符合《病历书写规范》，终审通过后病历“归档”，不可再修改。六、安全与维护（一）数据备份自动备份：系统每日凌晨2:00自动备份数据至异地服务器，保留近30天备份文件。手动备份：管理员可通过“系统设置-数据备份”导出病历库，建议每月手动备份关键数据。（二）权限安全密码管理：用户需每90天修改密码，禁止共享账号。管理员定期审计操作日志（记录所有增删改查行为），追溯异常操作。数据加密：患者敏感信息（如身份证号、联系方式）存储时自动脱敏，仅授权人员可查看完整信息。（三）系统更新自动推送：系统升级包通过后台推送，升级前自动备份数据，用户需确认浏览器兼容性（推荐Chrome80+、Edge90+）。手动更新：若自动更新失败，联系信息科获取升级包，按指引覆盖安装（需关闭系统客户端）。七、常见问题处理1.登录失败：检查账号/密码是否正确（区分大小写），若锁定联系管理员重置。确认网络连通性（ping服务器地址，超时则联系信息科排查）。2.录入卡顿：清理浏览器缓存（快捷键：Ctrl+Shift+Delete），关闭多余标签页。检查服务器负载（高峰时段可稍后操作）。3.数据异常：若病历内容丢失、格式错乱，保留操作截图，