医院呼吸科常见病诊治流程及标准

医院呼吸科常见病诊治流程及标准呼吸科疾病是临床常见病、多发病，病种繁杂且病情轻重不一，规范的诊治流程与标准是改善患者预后、提升诊疗质量的核心保障。本文围绕慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘、社区获得性肺炎（CAP）、支气管扩张、肺源性心脏病等呼吸科常见疾病，梳理其诊断与治疗的关键环节，为临床实践提供参考。一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）（一）诊断流程COPD的诊断需结合临床特征、危险因素暴露史与肺功能检查。患者多有长期吸烟、生物燃料暴露等危险因素，临床表现为慢性咳嗽、咳痰（多为白色黏液痰，急性加重期可呈脓性）、进行性气短（活动后明显），晚期可出现喘息、胸闷及体重下降等全身症状。辅助检查中，肺功能检查是确诊的核心：吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV₁）与用力肺活量（FVC）的比值（FEV₁/FVC）<0.7，且FEV₁占预计值百分比（FEV₁%pred）反映气流受限严重程度（如FEV₁%pred≥80%为轻度，50%~79%为中度，30%~49%为重度，<30%为极重度）。胸部CT可辅助排除肺间质纤维化、支气管扩张等类似疾病，急性加重期需完善血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）评估感染程度。诊断标准需满足：①存在慢性气流受限的症状与危险因素；②肺功能检查证实持续性气流受限（FEV₁/FVC<0.7）；③排除其他导致气流受限的疾病（如支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等）。（二）治疗标准COPD的治疗需区分稳定期与急性加重期，以减轻症状、降低急性加重风险、改善生活质量为目标。1.稳定期治疗支气管舒张剂：是基础治疗，根据病情选择短效（如沙丁胺醇）或长效（如噻托溴铵、茚达特罗）β₂受体激动剂、抗胆碱能药物，或两者联合（如噻托溴铵/奥达特罗），以舒张支气管、缓解气流受限。糖皮质激素：仅用于FEV₁%pred<50%且反复急性加重的患者，需与长效支气管舒张剂联合（如布地奈德/福莫特罗），避免单独使用口服激素。其他治疗：包括肺康复训练（如运动训练、呼吸训练）、疫苗接种（流感疫苗、肺炎球菌疫苗）、戒烟教育及营养支持（体重指数<21的患者需增加热量摄入）。2.急性加重期治疗抗感染治疗：若存在脓性痰、呼吸困难加重、咳嗽咳痰增多三项症状之一，或两项以上，需经验性使用抗生素。轻中度加重可选用阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星等；重度加重（需住院或机械通气）可选用哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦联合大环内酯类（如阿奇霉素），并根据痰培养结果调整。支气管舒张剂：首选短效β₂受体激动剂（如沙丁胺醇雾化）联合抗胆碱能药物（如异丙托溴铵），必要时加用甲基黄嘌呤类（如氨茶碱，需监测血药浓度）。糖皮质激素：口服或静脉使用泼尼松（龙）、甲泼尼龙，疗程5~7天（如泼尼松40mg/d，5天），可降低短期复发风险。氧疗与通气支持：低氧血症患者（SpO₂<90%）需持续氧疗，目标SpO₂维持在90%~92%；严重呼吸衰竭（PaCO₂升高、pH<7.35）需无创通气，无效时考虑有创机械通气。二、支气管哮喘（一）诊断流程哮喘的诊断基于反复发作的症状特征、肺功能可逆性及排除其他疾病。典型症状为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、运动等诱因相关，症状可自行缓解或经治疗缓解。辅助检查中，肺功能检查是关键：支气管激发试验（FEV₁下降≥20%）或舒张试验（FEV₁改善≥12%且绝对值增加≥200ml）阳性，或PEF日内变异率≥20%，提示气流受限可逆性。呼出气一氧化氮（FeNO）检测（≥25ppb）可辅助评估气道炎症。胸部CT用于排除支气管扩张、肺纤维化等结构性肺病。诊断需满足：①典型症状+诱因+肺功能可逆性证据；②排除心源性哮喘（如左心衰竭）、慢性阻塞性肺疾病、变应性支气管肺曲霉病等类似疾病。（二）治疗标准哮喘治疗遵循全球哮喘防治倡议（GINA）阶梯方案，以“控制症状、降低未来风险”为核心，根据控制水平调整治疗强度（升/降阶梯）。1.控制药物（长期使用）吸入糖皮质激素（ICS）：是基础，如布地奈德、氟替卡松，通过抗炎控制气道炎症。ICS+长效β₂受体激动剂（LABA）：如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗，用于中重度持续哮喘，LABA不可单独使用。白三烯调节剂：如孟鲁司特，可作为轻度哮喘的替代治疗或中重度哮喘的附加治疗，尤其适用于合并过敏性鼻炎、运动诱发哮喘的患者。生物制剂：如抗IgE单克隆抗体（奥马珠单抗）、抗IL-5/IL-5R抗体（美泊利珠单抗），用于重度嗜酸性粒细胞性哮喘，需经表型评估后使用。2.缓解药物（按需使用）短效β₂受体激动剂（SABA）：如沙丁胺醇，是急性发作的首选，可快速缓解症状，但过度使用（每周≥2次）提示控制不佳，需升级治疗。全身糖皮质激素：急性加重时口服泼尼松（龙）（40~50mg/d，5~7天）或静脉甲泼尼龙，用于SABA治疗后症状未缓解的中重度发作。3.特殊情况处理重症哮喘发作：需急诊处理，予高流量氧疗、SABA联合异丙托溴铵雾化、全身激素，必要时机械通气（注意避免过度通气导致气压伤）。过敏原回避：明确变应原（如尘螨、花粉）的患者，需通过环境控制（如使用空气净化器、避免接触）减少暴露。三、社区获得性肺炎（CAP）（一）诊断流程CAP的诊断需结合临床症状、体征与辅助检查，并区分门诊与住院患者（含重症CAP）。临床表现为急性起病的发热（体温≥38℃）、咳嗽、咳痰（可呈脓性、血性）、胸痛，伴或不伴呼吸困难；体征包括肺实变体征（叩诊浊音、听诊湿啰音）、呼吸音减弱等。辅助检查：血常规：白细胞计数升高（中性粒细胞为主）或降低（重症CAP常见），CRP、PCT升高提示细菌感染。胸部CT：典型表现为斑片状浸润影、实变影，需与肺结核、肺癌、肺栓塞等鉴别。病原学检查：门诊患者可仅行痰涂片+培养（合格痰标本：鳞状上皮细胞<10个/低倍镜，白细胞>25个/低倍镜）；住院患者需完善血培养、肺炎支原体/衣原体抗体、军团菌尿抗原等，重症患者加做支气管肺泡灌洗液（BALF）病原学检测。诊断标准（满足以下1项+胸部影像学新出现的浸润影/实变/磨玻璃影）：①发热+咳嗽咳痰；②胸痛+肺实变体征；③白细胞异常+CRP升高。同时需用CURB-65评分评估严重程度：意识障碍（C）、尿素氮>7mmol/L（U）、呼吸频率≥30次/分（R）、血压<90/60mmHg（B）、年龄≥65岁（65），每项1分，0~1分门诊治疗，2分住院，≥3分重症监护。（二）治疗标准CAP治疗需根据严重程度、年龄、基础疾病及当地病原学特点选择抗生素，遵循“初始经验性、后续目标性”原则。1.门诊患者（CURB-650~1分）无基础疾病、无耐药菌风险：首选阿莫西林（1g，3次/日）或多西环素（100mg，2次/日）。有基础疾病（如COPD、糖尿病）或近期使用抗生素：选用莫西沙星（400mg，1次/日）或左氧氟沙星（750mg，1次/日）。2.住院患者（CURB-652分）非重症：β内酰胺类（如头孢曲松2g，1次/日；或头孢噻肟2g，3次/日）联合大环内酯类（如阿奇霉素500mg，1次/日），或单用莫西沙星。重症（CURB-65≥3分或需机械通气/休克）：广谱β内酰胺类（如哌拉西林/他唑巴坦4.5g，3次/日；或美罗培南1g，3次/日）联合大环内酯类，或联合左氧氟沙星，同时覆盖铜绿假单胞菌（如存在结构性肺病、反复住院史）时，加用抗假单胞菌β内酰胺类（如头孢他啶）联合环丙沙星。3.对症与支持治疗退热（布洛芬、对乙酰氨基酚）、祛痰（氨溴索、乙酰半胱氨酸）、氧疗（SpO₂<92%时），重症患者予液体复苏、血管活性药物（休克时）。疗程：普通细菌感染5~7天，非典型病原体（支原体、军团菌）10~14天，金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌感染14~21天。四、支气管扩张（一）诊断流程支气管扩张的诊断依赖临床特征与影像学检查，HRCT是“金标准”。临床表现为慢性咳嗽、大量脓痰（每日痰量>10ml，静置后分层：上层泡沫、中层黏液、下层坏死组织）、反复咯血（可为痰中带血至大咯血），部分患者伴发热、乏力等全身症状。病史中常有童年麻疹、百日咳、肺炎或反复下呼吸道感染史。辅助检查：HRCT：典型表现为支气管呈“囊状”“柱状”扩张，伴管壁增厚、黏液栓，病变多位于下叶（尤其左舌叶、右中叶）。病原学检查：痰培养常见铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等，需多次送检提高阳性率。其他：血常规（感染时白细胞升高）、免疫球蛋白（排除低丙种球蛋白血症）、囊性纤维化跨膜电导调节因子（CFTR）基因检测（儿童或年轻患者排查囊性纤维化）。诊断标准：HRCT显示支气管扩张，结合慢性咳嗽、脓痰、咯血症状，排除肺结核、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等疾病。（二）治疗标准支气管扩张治疗以控制感染、促进排痰、预防咯血为核心，减少急性加重频率。1.排痰治疗体位引流：根据病变部位选择体位（如病变在下叶，取头低脚高位），每日2~3次，每次15~30分钟，可配合拍背、震动排痰仪。祛痰药物：氨溴索（30mg，3次/日）、乙酰半胱氨酸（600mg，2次/日）稀释痰液，或使用雾化吸入（如高渗盐水、沙丁胺醇+异丙托溴铵）扩张支气管后促排。2.抗感染治疗急性加重期：根据痰培养结果选择抗生素，经验性治疗覆盖铜绿假单胞菌（如头孢他啶、环丙沙星）或流感嗜血杆菌（如阿莫西林/克拉维酸），疗程10~14天。反复加重（每年≥3次）的患者，可长期口服小剂量大环内酯类（如阿奇霉素250mg，3次/周）预防。稳定期：无需常规使用抗生素，除非存在持续脓痰、炎症指标升高。3.咯血处理少量咯血（痰中带血）：予氨甲环酸（1g，3次/日）、云南白药口服，卧床休息、避免剧烈咳嗽。大咯血（咯血量>100ml/次或>500ml/24h）：需急诊处理，予垂体后叶素（5~10U+生理盐水20ml缓慢静推，后10~20U+500ml生理盐水静滴），或酚妥拉明（10~20mg+500ml生理盐水静滴），同时予吸氧、监测生命体征，必要时支气管动脉栓塞术（介入治疗）或手术切除病变肺叶。4.手术与介入治疗局限于单一肺叶、反复大咯血或感染的患者，可考虑肺叶切除术；弥漫性病变伴大咯血者，首选支气管动脉栓塞术。五、肺源性心脏病（肺心病）（一）诊断流程肺心病的诊断需结合基础肺部疾病、右心功能不全表现与辅助检查，分为急性（多由急性肺栓塞、重症肺炎诱发）与慢性（多由COPD、肺纤维化等慢性肺病发展而来）。慢性肺心病临床表现：肺心功能代偿期：原有肺病症状（如咳嗽、气短），伴轻度右心受累（活动后心悸、乏力），体征为肺动脉瓣区第二心音亢进（P₂>A₂）、三尖瓣区收缩期杂音。肺心功能失代偿期：出现右心衰竭（颈静脉怒张、肝大伴压痛、下肢水肿、腹水）、呼吸衰竭（发绀、嗜睡、球结膜水肿），严重时合并肺性脑病（意识障碍、抽搐）。辅助检查：心电图：电轴右偏、肺型P波（P波高尖≥0.25mV）、右心室肥厚（RV₁+SV₅≥1.05mV）。心脏超声：右心室舒张末内径>20mm、右心室/左心室舒张末内径比值>0.6、肺动脉收缩压>30mmHg（估测）。胸部CT：显示基础肺病（如COPD的肺气肿、肺纤维化的网格影），肺动脉增宽（主肺动脉直径>29mm）。动脉血气分析：失代偿期PaO₂<60mmHg、PaCO₂>50mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）。诊断标准：存在慢性胸肺疾病或肺血管疾病，结合右心增大/肥厚、右心功能不全的表现，排除先天性心脏病、冠心病等其他心脏病。（二）治疗标准肺心病治疗以控制肺部感染、改善通气、纠正心衰为核心，急性加重期与缓解期治疗重点不同。1.急性加重期（多由感染诱发）控制感染：经验性选用广谱抗生素（如头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星），并根据痰培养调整，需覆盖革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌）及厌氧菌。改善通气：无创通气（BiPAP模式，压力支持10~20cmH₂O，PEEP5~8cmH₂O）纠正呼吸衰竭，必要时气管插管机械通气；同时予支气管舒张剂（沙丁胺醇+异丙托溴铵雾化）、祛痰药（氨溴索）促进排痰。纠正心衰：利尿剂：轻度水肿予螺内酯（20mg，1~2次/日）联合呋塞米（20mg，1~2次/日），避免过度利尿导致痰液黏稠；重度水肿予呋塞米静脉注射（20~40mg），监测电解质。血管扩张剂：酚妥拉明（10~20mg+500ml生理盐水静滴）或硝酸甘油（5~10mg+50