学生长期病假申请规范模板

一、申请适用范围学生因患疾病需连续请假时长达到或超过学校规定的长期病假标准（通常为连续两周及以上），且病情经专业医疗机构诊断确需长期休养或治疗的，适用本申请规范。二、申请流程规范（一）病情诊断与证明获取学生需前往县级及以上公立医疗机构就诊，由具有执业资质的医师根据病情出具《诊断证明书》，需明确标注疾病诊断结果、建议休假时长、治疗方案（可选），并由医师签字、医疗机构加盖公章（诊断证明有效期需与请假时长匹配）。（二）申请材料准备1.《学生长期病假申请表》（学校统一制式或参照文末模板填写）：需填写学生基本信息、请假起止时间、病因简述、后续学业安排意向等内容；2.个人书面申请：由学生本人（或委托监护人）撰写，说明患病经过、请假必要性、康复计划及学业衔接诉求；3.家长/监护人知情同意书（仅限未成年学生或需监护人协助的学生）：需家长/监护人签字确认，明确知晓请假事由、时长及后续管理要求；4.补充材料（按需提供）：如住院病历摘要、检查报告（如CT、检验单等关键诊断依据）、休学/保留学籍申请（若涉及学籍变动）。（三）申请提交与初审学生（或监护人）需在请假起始日前3-5个工作日，将全部申请材料提交至班主任/辅导员处。班主任/辅导员需核实材料完整性、真实性，与学生（或监护人）沟通了解病情细节，签署初审意见后，报送至学校学生管理部门（如教务处、学生处）。三、审批流程与权责划分（一）班级/院系初审班主任/辅导员需在收到材料后1-2个工作日内完成初审，重点核查：诊断证明的合规性（医疗机构级别、签章有效性）；请假时长与病情的匹配性；学生学业进度的初步衔接方案（如是否申请休学、线上学习等）。（二）学校职能部门复核学生管理部门（教务处/学生处）收到初审材料后，3个工作日内完成复核：审核材料逻辑一致性（如诊断证明与请假时长是否合理）；必要时联系就诊医院核实诊断真实性（需学生/监护人配合提供沟通授权）；结合学校学籍管理规定，研判请假期间的学籍、学业管理方案（如保留学籍、休学、线上课程安排等）。（三）审批结果反馈复核通过后，学校以书面通知（或系统反馈）形式告知学生（及监护人），明确请假时长、学籍状态、学业衔接要求；若材料不全或存疑，将一次性告知需补充的内容及核实方向，学生需在2个工作日内完成补充，逾期未补充将驳回申请。四、病假期间管理要求（一）学业管理1.休学/保留学籍：若请假时长超过一学期，或病情影响长期学业，可申请休学（保留学籍），复学后按休学协议衔接课程；2.线上学习衔接：短期病假（如2-4周）可申请同步线上课程，需定期提交学习成果（作业、测验等）；3.复学后补课：复学后由学校统筹安排补课、补考，保障学业进度不脱节。（二）健康管理学生需每1个月（或按医嘱周期）向学校提交病情进展报告（含复查诊断证明、康复计划），若病情好转或恶化，需及时告知学校调整管理方案。（三）返校流程康复后需提交返校申请（附最新医疗机构康复证明），经学校评估（如复查材料审核、校医室健康评估）确认适合返校后，方可恢复正常学习。五、申请模板示例（一）《学生长期病假申请表》项目内容填写要求------------------------------------------------------学生姓名填写本人真实姓名学号/班级填写学籍信息请假起止时间精确至年月日（如2024年X月X日-X月X日）病因简述简明描述疾病诊断及医嘱（如“肺炎，医嘱休养4周”）学业安排意向选择：休学/线上学习/复学后补课/其他材料附件诊断证明、检查报告等（注明份数）学生签字本人签字（未成年可由监护人代签）班主任意见签字+日期学校意见签字+公章+日期（二）个人书面申请（示例）标题：关于申请长期病假的情况说明尊敬的学校领导、老师：您好！我是XX班学生XXX，因[疾病名称，如“急性心肌炎”]于[就诊日期]在[医院名称]就诊，经诊断需[休养时长，如“连续休养4周”]。现向学校申请自[起始日期]至[结束日期]的长期病假，期间我将[学业安排，如“按医嘱休养，同步申请线上学习课程，定期提交学习成果”]，康复后及时返校完成学业。附：县级及以上医疗机构诊断证明、检查报告等材料，恳请学校批准。申请人：XXX日期：2024年X月X日（三）家长知情同意书（示例，未成年学生用）标题：关于XXX同学长期病假的知情同意书学校学生管理部门：本人系XXX同学的[家长关系，如“父亲/母亲”]，已知晓其因[疾病名称]需申请自[起始日期]至[结束日期]的长期病假。本人同意该请假申请，将协助孩子完成病假期间的健康管理、学业衔接，并承诺配合学校提供后续复查证明、返校申请等材料。家长签字：XXX联系电话：（按学校备案号码填写）日期：2024年X月X日六、注意事项1.材料真实性：所有提交材料需真实有效，伪造诊断证明、虚假请假将按《学生违纪处分条例》严肃处理，情节严重者取消学籍；2.沟通及时性：病假期间病情变化（如提前康复、需延长假期）需提前3个工作日向学校提交书面说明及补充材料；3.复学合规性：返校前必须提供最新康复证明，经学校评估通过后方可复学，擅自返校将被要求重新履行申请流程；4.权益保障：学