脑血管疾病病历模板示范

脑血管疾病病历模板示范脑血管疾病（如脑梗死、脑出血、短暂性脑缺血发作等）的诊疗高度依赖详实、规范的病历记录。准确的病历不仅是临床决策的核心依据，也是医疗质量追溯、科研数据采集的基础。本文结合临床实践，整理脑血管疾病典型病历模板，解析书写要点，助力临床工作者规范病历书写，提升诊疗效率。一、主诉（书写要点：**简洁概括核心症状+持续时间**，突出脑血管病“突发、进展性、定位性”特征）示例：突发左侧肢体无力伴言语不清3小时（急性脑梗死典型主诉）反复头晕、黑矇1周，加重伴右侧肢体麻木2小时（短暂性脑缺血发作/TIA）头痛、呕吐伴意识障碍6小时（急性脑出血或蛛网膜下腔出血）二、现病史（书写要点：**时间线清晰+症状演变细节+危险因素关联+鉴别诊断阴性症状**，体现脑血管病“时间相关性、症状特异性”）示例（急性脑梗死）：患者于今日凌晨5时许，无明显诱因突发左侧肢体无力，持物不稳（如筷子掉落），伴言语含糊（不能清晰说出“喝水”等简单指令），无头痛、呕吐，无抽搐、意识障碍。家属发现后立即呼叫急救，发病至就诊约3小时（时间窗关键信息）。既往有高血压病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制在130/85mmHg左右；高脂血症2年，未规律服药。发病前1天有情绪激动史，无外伤、感染史。入院前未自行服药，未行特殊检查。（注：需包含症状动态变化——如“症状持续加重/短暂缓解”“新增吞咽困难/复视”；伴随症状——如“无发热（排除感染性疾病）”“无胸痛（排除心源性栓塞）”；危险因素暴露——如“长期吸烟/熬夜”等。）三、既往史（书写要点：**重点记录脑血管病危险因素**，如高血压、糖尿病、高脂血症、房颤、脑血管病史、颈动脉狭窄等，及治疗控制情况）示例：既往高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，间断服用厄贝沙坦（治疗依从性描述），血压控制欠规律；2型糖尿病病史3年，皮下注射胰岛素（诺和灵30R），空腹血糖波动于7-9mmol/L；有“冠心病”史2年，规律服用阿司匹林、阿托伐他汀；否认肝炎、结核病史，否认药物过敏史，2年前因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术。四、个人史与家族史（书写要点：**个人史关注烟酒嗜好、生活习惯（高盐高脂饮食/缺乏运动）、职业暴露**；家族史关注**早发心脑血管病、遗传性疾病（如CADASIL、Fabry病等）**）示例：个人史：吸烟30年，每日10-20支，已戒烟1年；饮酒20年，每周饮酒3-4次，每次白酒约2两，未戒酒。长期从事办公室工作，缺乏规律运动，饮食偏咸、油腻。家族史：父亲有“脑梗死”病史，65岁发病；母亲患“高血压”多年。否认家族性遗传病及精神疾病史。五、体格检查（书写要点：**全面查体+重点体现脑血管病相关体征**，如血压异常、颈动脉杂音、房颤心律等）示例：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP150/95mmHg（右侧），148/92mmHg（左侧）。神志清楚，精神稍差，言语含糊，对答基本切题。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，右侧颈动脉可闻及轻度收缩期杂音（提示颈动脉狭窄）。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律不齐，可闻及频发早搏（提示心源性栓塞风险）。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，足背动脉搏动可。六、神经系统专科检查（书写要点：**按“意识-语言-颅神经-运动-感觉-反射-病理征-脑膜刺激征”系统检查**，体现**定位体征**（如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等））示例（右侧大脑中动脉供血区脑梗死）：意识状态：神志清楚（GCS15分），定向力、记忆力、计算力基本正常。语言功能：运动性失语，能理解简单指令，自发语言减少，言语含糊，命名困难（如不能说出“钢笔”名称）。颅神经：双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏（中枢性面瘫、舌瘫，提示右侧皮质脑干束受累）。运动系统：左侧肢体肌力：上肢近端3级，远端2级；下肢近端4级，远端3级；右侧肢体肌力5级。左侧肢体肌张力稍增高，右侧正常。左侧肢体共济运动欠稳准（指鼻、跟膝胫试验）。感觉系统：左侧偏身针刺觉、触觉减退，深感觉（位置觉、振动觉）左侧肢体稍减退。反射：左侧肱二、三头肌反射、膝腱反射亢进（+++），右侧（++）；左侧巴氏征（+）（锥体束受累）。脑膜刺激征：颈软，克氏征、布氏征（-）。七、辅助检查（书写要点：**结合脑血管病诊断需求**，急诊优先头颅CT/MRI（区分出血/缺血）、血管检查（颈动脉超声、TCD、CTA/MRA/DSA）、实验室检查（血糖、血脂、凝血、同型半胱氨酸等））示例（急诊入院时）：1.头颅CT（2023-XX-XX）：右侧基底节区未见高密度影，脑沟、脑回未见明显异常（提示缺血性卒中可能，需结合MRI）。2.血常规：WBC7.2×10⁹/L，N65%，Hb135g/L，PLT210×10⁹/L。3.凝血功能：PT12.5s，INR1.05，APTT35s，FIB3.2g/L，D-二聚体0.8mg/L（↑）（提示血栓形成风险）。4.血糖：8.6mmol/L（↑，应激或糖尿病）。5.血脂：TC5.8mmol/L，TG2.3mmol/L，LDL-C3.6mmol/L（↑），HDL-C1.0mmol/L。6.颈动脉超声（外院，3天前）：右侧颈内动脉中内膜增厚，可见斑块形成（混合回声，厚度1.2mm），管腔狭窄约30%。八、初步诊断（书写要点：**分主次+病因/部位/分型诊断**，结合国际分型（如TOAST、A-S-C-O））示例：1.急性脑梗死（右侧大脑中动脉供血区，TOAST分型：动脉粥样硬化型）2.高血压病3级（很高危）3.2型糖尿病4.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅰ级5.颈动脉粥样硬化伴斑块形成九、诊疗计划（书写要点：**个体化+分阶段**，涵盖急性期治疗、二级预防、康复、监测）示例（急性脑梗死，发病3.5小时，符合溶栓指征）：1.急性期治疗静脉溶栓：评估获益/风险后，予阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg静脉溶栓（总剂量≤90mg），其中10%静脉推注，剩余90%60分钟内静滴；密切监测生命体征、神经功能变化，警惕出血转化。抗血小板：溶栓24小时后，如无出血，启动阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd（双抗治疗，持续21天）。调脂稳斑：阿托伐他汀20mgqn（目标LDL-C＜1.8mmol/L或降幅≥50%）。控制血压：血压＞180/105mmHg时，予拉贝洛尔缓慢静注，维持血压在____/____mmHg之间（溶栓后24小时内避免过度降压）。控制血糖：血糖＞10mmol/L时，予胰岛素控制，目标7.8-10mmol/L。2.二级预防病因治疗：完善头颅MRI+MRA、心脏超声、动态心电图等，明确卒中病因（如房颤需启动抗凝）。危险因素管理：低盐低脂糖尿病饮食，戒烟限酒，规律运动；监测血压（目标＜130/80mmHg）、血糖（糖化血红蛋白＜7%）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）。3.康复治疗生命体征稳定后48小时内启动早期康复，包括良肢位摆放、肢体被动活动，吞咽功能评估（洼田饮水试验），言语训练等。4.监测与检查实验室：每日监测血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖；溶栓后24小时复查头颅CT（排除出血）。影像学：3天后复查头颅MRI+MRA，评估梗死灶及血管情况。十、病程记录示例（体现病情变化+治疗调整）示例（溶栓后24小时）：患者今日为溶栓后第1天，神志清楚，言语较前清晰，左侧肢体肌力较前改善（上肢近端4级，远端3级；下肢近端4+级，远端3+级）。无头痛、呕吐，无牙龈出血、黑便等出血表现。生命体征平稳，BP145/90mmHg，心率72次/分，律齐。复查头颅CT（2023-XX-XX）：右侧基底节区未见出血灶，梗死灶显示欠清。今日停用普通肝素，启动阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗。继续予阿托伐他汀调脂、胰岛素控制血糖、拉贝洛尔控制血压。康复科会诊，建议开始床边肢体功能训练及吞咽训练。十一、出院小结示例（总结诊疗+带药+随访）示例：患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院，诊断为急性脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病等。入院后予rt-PA静脉溶栓，后续双抗、调脂、控制血压血糖及早期康复治疗，病情好转。出院时左侧肢体肌力上肢4级、下肢4+级，言语基本清晰，可自主进食（洼田饮水试验1级）。出院带药：1.阿司匹林肠溶片100mgqd2.氯吡格雷片75mgqd（服用21天后复诊调整）3.阿托伐他汀钙片20mgqn4.厄贝沙坦片150mgqd5.门冬胰岛素30注射液早12U、晚10U皮下注射（根据血糖调整）随访计划：1.1周后复诊，复查血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖，评估出血风险及药物不良反应。2.2周后康复科复诊，调整康复方案。3.1月后复查头颅MRI+MRA、颈动脉超声，评估血管及脑梗死恢复情况