急救医学关键技能：腹腔穿刺护理课件

202X演讲人2025-12-16一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：腹腔穿刺护理课件01PARTONE前言前言作为急诊科工作了12年的护士，我始终记得第一次参与腹腔穿刺术时的紧张与震撼——那是一位肝硬化失代偿期的患者，腹胀如鼓，平躺时甚至能听到腹腔内液体的震荡声，呼吸频率快得像打鼓。医生说：“必须尽快穿刺放液，否则肺被挤压，患者会窒息。”那一刻我突然明白，腹腔穿刺绝非简单的“扎针抽液”，它是急救中连接生死的“关键钥匙”：既能通过抽取腹水明确病因（如感染、肿瘤），又能迅速缓解腹腔高压导致的呼吸循环衰竭；而护理，则是这把钥匙的“安全锁”——从术前评估到术后观察，从心理安抚到并发症预防，每一个细节都可能影响患者的转归。今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊腹腔穿刺护理的“里子”：那些藏在操作背后的观察、判断与温度。02PARTONE病例介绍病例介绍去年深秋的一个夜班，120送来了65岁的张叔。家属说他“肚子胀了半个月，这两天连气都喘不上”。我推着平车接他时，他半坐着，双手撑在床沿，额角全是汗，说话断断续续：“护士…我…我这肚子…像揣了个球…压得我…压得我心口疼…”查体时，我摸到他的腹部张力极高，叩诊全腹浊音，移动性浊音阳性；超声提示腹腔内有10cm液性暗区，估算腹水量约4000ml；血压145/90mmHg（基础血压130/80mmHg），心率112次/分，血氧饱和度92%（未吸氧）。医生结合病史（乙肝后肝硬化10年，近半年未规律复查）和实验室结果（白蛋白28g/L，白细胞12×10⁹/L，中性粒细胞85%），判断为“肝硬化失代偿期、自发性细菌性腹膜炎、腹腔高压”，当机立断：“立即行诊断性+治疗性腹腔穿刺，抽取腹水送检并放液1500ml缓解症状。”病例介绍张叔攥着我的手问：“护士，这针打进去疼不疼？会不会伤着肠子？”他老伴在旁边抹眼泪：“他胆子小，麻烦你们多说说，让他别害怕。”那一刻，我知道护理的“战役”才刚刚开始——技术操作是“表”，而理解患者的恐惧、预判可能的风险、守住安全的底线，才是“里”。03PARTONE护理评估护理评估针对张叔的情况，我们从“术前-术中-术后”全流程展开评估，这不是机械的“打勾”，而是动态的“侦察”：术前评估：风险预判的“望远镜”生理状态：除了生命体征（T37.8℃，P112次/分，R26次/分），重点关注凝血功能（张叔的PT16秒，INR1.3，虽未达禁忌值但需警惕出血）、血小板计数（85×10⁹/L，偏低）、腹部皮肤（脐周皮肤菲薄，无感染灶）；触诊肝脾位置（肝肋下未及，脾肋下3cm），避免穿刺时损伤。症状评估：腹胀程度（VAS评分8分）、呼吸困难分级（静息状态下气短，不能平卧）、是否有腹痛（张叔主诉“肚子闷胀疼”，无剧烈压痛反跳痛，排除急腹症）。心理状态：张叔反复问“会不会穿到肠子”“放液后会不会更虚”，老伴担心“费用”，提示存在“知识缺乏”和“焦虑”。禁忌症排查：无明显肠胀气（腹部叩诊无鼓音）、无妊娠（排除）、无严重出血倾向（虽血小板低但未＜50×10⁹/L），确认可以穿刺。术中评估：风险识别的“显微镜”0102030405穿刺开始后，我站在张叔右侧，目光始终在“患者反应-监护仪-医生操作”之间切换：进针时张叔皱眉，说“胀得更疼了”，但无面色苍白、冷汗（排除迷走反射）；询问感受：“有没有头晕、心慌？肚子还胀吗？”张叔说“呼吸顺了点，肚子松快些了”。放液1000ml时，血压降至120/80mmHg，心率98次/分（代偿性下降，属正常）；观察腹水性状：呈草黄色、浑浊（符合自发性腹膜炎表现），送检后需关注细胞计数、培养结果；术后评估：风险追踪的“放大镜”拔针后，我立即按压穿刺点3分钟（张叔血小板低，延长按压时间），观察有无渗血渗液；协助取半卧位，监测30分钟内生命体征（P92次/分，R20次/分，BP118/75mmHg，SpO₂96%）；触摸腹部张力（较前明显降低），询问腹痛是否加重（张叔说“胀疼轻多了，就是针孔有点酸”）；查看尿液颜色（无血尿，排除膀胱损伤）。04PARTONE护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出4个核心护理诊断，每个都对应着患者的“真实需求”：体液过多（与肝硬化致门静脉高压、低蛋白血症、腹水生成增加有关）：依据是腹部膨隆、移动性浊音阳性、超声提示大量腹水。急性疼痛（与穿刺刺激腹膜、腹腔压力骤降有关）：依据是患者主诉“针孔酸胀痛”，VAS评分3分（术后）。焦虑（与担心操作风险、疾病预后有关）：依据是反复询问“会不会伤肠子”“费用高不高”，家属频繁擦拭眼泪。有感染的危险（与穿刺致皮肤黏膜屏障破坏、肝硬化免疫力低下有关）：依据是穿刺点为开放性伤口，患者白蛋白低（28g/L），腹水白细胞升高（提示已有腹腔感染）。05PARTONE护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是“纸上谈兵”，而是“可衡量、可实现”的终点；措施则是从“为什么做”到“怎么做”的细化，每个步骤都要回答“这一步能解决什么问题”。目标1：术后2小时内患者腹胀减轻，腹围减少≥5cm，呼吸频率≤22次/分措施：术前：协助医生定位穿刺点（左下腹脐与髂前上棘连线中外1/3处，避开麦氏点和腹部手术瘢痕），标记后再次核对；术中：控制放液速度（前500ml缓慢，后1000ml每小时≤1000ml），避免腹腔压力骤降导致低血压或肝性脑病；术后：用软尺测量脐周腹围（术前105cm，术后2小时98cm），听诊肠鸣音（4次/分，正常），记录24小时尿量（术后6小时排尿400ml，医生予呋塞米20mg静推加强利尿）。护理目标与措施目标2：术后1小时内患者疼痛VAS评分≤2分措施：术前：解释疼痛来源（穿刺针刺激腹膜会有酸胀感，类似肌肉注射），指导深呼吸（“进针时慢慢用鼻子吸气，嘴巴呼气，能减轻肚子紧张”）；术中：分散注意力（和张叔聊“您平时爱下棋吗？等肚子好了咱们病区有活动”），同时观察是否为“异常疼痛”（如剧烈锐痛可能提示刺伤内脏）；术后：取舒适体位（半卧位，膝下垫软枕减少腹壁张力），穿刺点覆盖无菌敷料后用腹带轻加压（避免过紧影响呼吸），必要时予布洛芬0.2g口服（张叔评分3分，未用药自行缓解）。目标3：术前30分钟内患者焦虑程度减轻，能说出“穿刺的大致过程和配合要点”护理目标与措施措施：用“生活化语言”解释：“穿刺就像给气球放气，医生会在您左下腹找个安全的位置，扎一根细针进去，抽出腹水后肚子就不那么胀了。您需要配合的是：过程中别突然翻身，有不舒服马上告诉我们。”邀请张叔的老伴参与：“阿姨，您拉着他的手，我们一起数呼吸，这样他会更安心。”展示成功案例（经患者同意的匿名资料）：“上个月有位大爷和您情况差不多，穿刺后呼吸马上顺了，现在在家能自己做饭。”目标4：术后72小时内患者无穿刺点感染（局部无红肿、渗液，体温≤38℃）措施：护理目标与措施术前：严格皮肤准备（用肥皂水清洁脐周，碘伏消毒3遍，范围15cm×15cm），确认患者无皮肤破损；术中：监督医生无菌操作（戴无菌手套、铺洞巾），抽取腹水时避免标本污染（第一管腹水弃去，第二管送培养）；术后：每日换药1次（碘伏消毒后覆盖无菌敷贴），观察敷料是否渗液（张叔术后第2天敷料干燥，无渗液）；监测体温（术后6小时T37.5℃，术后24小时T37.2℃，逐渐下降）；指导患者“别用手抓穿刺点，洗澡时贴防水贴”。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理腹腔穿刺的并发症就像“暗礁”，看不见却可能颠覆整个治疗。张叔的案例中，我们重点防范了4类风险：出血：最“隐匿”的危机表现：穿刺点渗血、敷料染红，或患者主诉“肚子里面疼”，血压下降、心率加快（张叔血小板低，是高危人群）。护理：术后按压穿刺点5分钟（普通患者3分钟），用无菌纱布覆盖后加压胶布固定；每15分钟观察1次敷料（前2小时），发现渗血立即报告医生（张叔术后30分钟敷料干燥，未出血）。感染：最“可预防”的麻烦表现：穿刺点红肿、有脓性分泌物，体温持续升高（＞38.5℃），腹水培养阳性（张叔腹水白细胞1200×10⁶/L，中性粒细胞70%，已存在感染）。护理：除了严格无菌操作，术后予头孢哌酮舒巴坦抗感染（按医嘱），指导患者“咳嗽时按压穿刺点，避免腹压突然增加导致渗液”（张叔术后第3天体温正常，穿刺点无红肿）。内脏损伤：最“致命”的意外表现：穿刺后突发剧烈腹痛、腹肌紧张（板状腹），或出现血尿、血便（提示刺伤肠管、膀胱或肝脾）。护理：术前通过超声定位腹水最深处（避开肠管），术中密切观察患者反应（张叔进针时仅感酸胀，无剧痛）；术后听诊肠鸣音（4次/分，正常），观察尿液颜色（清亮），未出现异常。肝性脑病：肝硬化患者“特有的”风险表现：放液后患者出现嗜睡、计算力下降（如“100-7=？”回答错误），扑翼样震颤。护理：控制单次放液量（＜3000ml），放液同时补充白蛋白（张叔放液1500ml后静滴白蛋白10g）；术后询问“今天星期几？您叫什么名字？”（张叔回答清晰，未出现脑病）。07PARTONE健康教育健康教育护理的“终极目标”是让患者“回家后也能守住安全线”。针对张叔，我们的教育分“术前-术后-出院”三阶段，用“他能听懂的话”传递关键信息：术前（操作前30分钟）：“张叔，等会穿刺时您尽量保持半坐，别突然咳嗽或翻身，有头晕、心慌马上说。”（重点：配合体位）“抽出来的腹水会化验，看看是不是感染了，结果明天就能知道，咱们一起等好消息。”（重点：解释目的）术后（返回病房后1小时）：“今天穿刺点不能沾水，明天换药时我来帮您看。”（重点：穿刺点护理）健康教育“吃饭先吃点软乎的，比如粥、面条，别吃太咸（低盐饮食），肉蛋可以适当吃（高蛋白）。”（重点：饮食指导）“要是晚上觉得肚子又胀了，或者发烧、穿刺点流脓，马上按呼叫铃。”（重点：异常信号识别）出院前（准备回家时）：“回家后每天早晨量腹围，记在本子上，要是3天里增加5cm以上，赶紧来医院。”（重点：自我监测）“利尿剂（螺内酯+呋塞米）要按时吃，别自己加量，记得每周查一次血电解质（防低钾）。”（重点：用药指导）健康教育“乙肝药（恩替卡韦）不能停，这是保护肝脏的关键，记得每3个月查肝功能、超声。”（重点：原发病管理）张叔出院那天，老伴塞给我一袋自家种的橘子：“护士，多亏你们细心，他现在能自己下楼遛弯了。”那一刻，我更深刻地理解：健康教育不是“说教”，而是把“专业知识”变成患者的“生活习惯”，让安全延续到医院之外。08PARTONE总结总结从张叔的案例里，我看到腹腔穿刺护理的“三重境界”：第一层是“技术关”：