外科基本技能图谱：耳鼻喉外科结扎课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：耳鼻喉外科结扎课件01前言前言作为从事耳鼻喉科护理工作十余年的“老护理”，我始终记得带教老师说过的一句话：“耳鼻喉科的手术，一半在精细操作，另一半在止血结扎。”这句话像一根银针，扎进了我对这个专科的认知里。耳鼻喉解剖结构本就复杂——鼻腔的毛细血管网密如蛛网，咽喉部的动静脉分支细若发丝，耳内的血管更是藏在骨性结构的缝隙中。手术中，每一次结扎都可能决定手术的成败：结扎过松，可能导致术后出血；结扎过紧，可能损伤周围组织；结扎位置偏差，甚至可能影响器官功能。这些年，我参与过声带息肉切除术、腺样体切除术、鼻出血填塞术等数十种耳鼻喉手术的护理配合，最深的体会是：结扎不仅是外科医生的“手上功夫”，更是整个医护团队对解剖知识、器械使用、患者状态的综合把控。今天，我想以一个真实的病例为线索，和大家聊聊耳鼻喉外科结扎的护理要点——从术前评估到术后观察，从并发症预防到患者教育，每一步都藏着“以人为本”的细节。02病例介绍病例介绍去年冬天，我接诊了一位让我印象深刻的患者——45岁的张女士。她因“反复鼻出血3周，加重2天”入院。主诉是“擤鼻涕时突然出血，仰头捏鼻半小时才止住，但这两天每天出血3-4次，量越来越多”。门诊鼻内镜检查显示：右侧鼻中隔利特尔区可见一约0.3cm×0.2cm的黏膜糜烂面，其下方有一细小动脉搏动性出血点（后来术中证实是筛前动脉分支）。血常规提示血红蛋白105g/L（轻度贫血），凝血功能正常，但患者自述有高血压病史5年，长期服用硝苯地平控释片，血压控制在140/90mmHg左右。经耳鼻喉科医生评估，张女士的鼻出血属于“难治性动脉性出血”，单纯填塞效果不佳，需在局麻下行“鼻内镜下出血点电凝+血管结扎术”。手术过程中，主刀医生在鼻内镜引导下，精准暴露出血点，先用吸引器清理积血，再以微型血管钳分离出出血动脉，随后用4-0可吸收线进行“8”字结扎，最后覆盖明胶海绵保护创面。整个手术耗时25分钟，术中出血约10ml，术后鼻腔填塞膨胀海绵压迫。病例介绍这个病例之所以典型，是因为它涵盖了耳鼻喉结扎的核心场景——动脉性出血的精准结扎，同时患者合并高血压病史，增加了术后再出血的风险，非常适合作为教学案例。03护理评估护理评估接到张女士的病例后，我和责任护士立即启动了术前评估流程。评估不是简单的“打钩”，而是像剥洋葱一样，层层剖析患者的风险点和需求。术前评估生理评估：重点关注“出血-凝血-代偿”三角。张女士的血红蛋白105g/L提示慢性失血，血压150/95mmHg（入院时因紧张升高）增加了血管张力，凝血功能正常但长期服用降压药可能影响血管弹性。此外，她的鼻腔解剖结构——鼻中隔轻度偏曲，可能导致填塞物压迫不均，增加结扎部位移位风险。心理评估：张女士反复出血3周，已产生明显焦虑。她拉着我的手说：“护士，我昨晚又出了半杯血，睡觉都不敢翻身，就怕血呛到肺里。”这种恐惧会导致交感神经兴奋，进一步升高血压，形成“焦虑-血压升高-出血”的恶性循环。认知评估：患者对“结扎”的理解停留在“缝血管”，但不清楚术后填塞的必要性、出血的识别方法，甚至误以为“不出血了就是好了”，这为术后教育埋下了重点。术后评估手术结束返回病房后，评估重点转向“结扎效果-并发症-康复需求”。生命体征：术后30分钟内每15分钟监测一次：血压135/85mmHg（较术前下降，提示出血控制），心率88次/分（平稳），血氧饱和度98%（无缺氧）。局部情况：观察鼻腔填塞物有无渗血——张女士的膨胀海绵前端可见少量淡红色渗液（约5ml），属于正常术后反应；口咽部有无血性分泌物——患者主诉“喉咙有血腥味”，但咯出物为淡红色唾液（量＜10ml/小时），排除活动性出血。主观感受：患者诉鼻部胀痛（VAS评分3分），无头痛、视力模糊（排除海绵压迫过紧导致的眶周并发症）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出4个主要护理诊断：潜在并发症：再出血与结扎部位血管张力高（高血压）、患者术后用力擤鼻/打喷嚏风险相关。急性疼痛与鼻腔填塞物压迫、手术创伤有关（VAS评分3分）。焦虑与反复出血经历、对手术效果的不确定性有关（SAS量表评分52分，轻度焦虑）。知识缺乏缺乏术后鼻腔护理、出血识别及用药配合的相关知识。这四个诊断环环相扣：焦虑可能诱发血压波动，进而增加再出血风险；疼痛管理不到位可能导致患者自行抽除填塞物；知识缺乏则可能让患者忽视早期出血信号。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“控制风险-缓解症状-心理支持-知识强化”的护理目标，并细化为具体措施。目标1：术后72小时内无活动性出血措施：血压管理：与医生沟通调整降压药——将硝苯地平控释片改为早晚各1次（原qd），目标血压＜140/90mmHg；每2小时监测血压并记录，若＞150/95mmHg，立即报告医生。行为干预：指导患者“三不”——不擤鼻、不弯腰低头（避免颅内压升高）、不剧烈咳嗽（示范“小幅度咳嗽法”：双手轻压鼻部，张口缓慢呼气）；床头抬高30，促进静脉回流，降低鼻腔血管压力。出血监测：观察鼻腔填塞物渗血情况（标记渗血范围，若30分钟内扩大＞2cm，提示活动性出血）；观察口咽分泌物——若出现“鲜血块”或“咽血后频繁吞咽”（患者可能因怕麻烦而强忍，导致积血误吸），立即通知医生。目标2：术后24小时内疼痛VAS评分≤2分措施：物理镇痛：术后6小时内鼻部冷敷（用冰袋包裹毛巾，每次15分钟，间隔30分钟），减轻肿胀和疼痛；指导患者用舌尖轻抵上颚，通过神经反射缓解鼻部胀痛。药物镇痛：若VAS评分＞3分，遵医嘱给予对乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用阿司匹林，防止抗血小板作用增加出血风险）。目标3：术后12小时内焦虑SAS评分≤45分措施：共情沟通：坐在床旁拉着张女士的手说：“我理解您现在的担心，我见过很多像您这样的患者，只要咱们一起配合，出血肯定能控制住。”信息透明：用手机展示类似病例的康复过程（经患者同意），解释“术后少量渗血是正常的，因为结扎部位需要时间愈合”；告知医生会在48小时后取出填塞物（消除“填塞物长期留置”的恐惧）。目标4：术后24小时内掌握鼻腔护理要点措施：示范教学：用模型演示“正确擤鼻法”（按压一侧鼻孔，轻轻呼气）；用图卡说明“哪些情况需要立即呼叫护士”（如口吐鲜血、头晕乏力、血压骤降）。反馈强化：让张女士复述“术后饮食”（冷流质，避免热汤、辛辣）、“活动限制”（24小时内避免剧烈运动），错误处及时纠正。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理耳鼻喉结扎术后最常见的并发症是出血、感染和填塞物相关并发症（如鼻窦炎、眶周淤血），其中出血是“头号威胁”，需重点关注。出血观察要点：显性出血：鼻腔填塞物快速渗血（30分钟内浸透纱布）、口吐鲜血（＞20ml/次）。隐性出血：患者出现“频繁吞咽”（咽血刺激）、面色苍白、心率＞100次/分、血压下降（收缩压较基础值降低＞20mmHg）。护理配合：若发现活动性出血，立即采取“三步法”：体位与氧疗：协助半坐卧位，保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧（4-6L/min）。压迫止血：用无菌纱布加压填塞鼻腔前端（若原填塞物未完全脱出），同时冰袋冷敷前额及颈部。团队协作：通知医生的同时，准备吸引器（防止误吸）、配血单（必要时输血）、止血药物（如血凝酶）。感染观察要点：术后48小时后出现发热（＞38.5℃）、鼻腔分泌物呈脓性、局部红肿压痛。1护理措施：2严格无菌操作：更换填塞物时戴无菌手套，避免交叉感染。3口腔护理：用生理盐水漱口（每日3次），减少口咽细菌经后鼻孔逆行感染。4用药指导：遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛），强调“按时按量服用，不可自行停药”。5填塞物相关并发症观察要点：眶周淤血：表现为眼睑肿胀、皮下瘀斑（多因填塞过深损伤筛前动脉周围组织）。头痛：因填塞物压迫鼻睫神经分支导致，患者常诉“前额闷痛”。护理措施：填塞后评估：询问患者“有无眼胀、视力模糊”（排除眶内血肿）；触诊眶周有无压痛。症状缓解：头痛明显时可遵医嘱使用布洛芬（无出血风险时）；眶周淤血24小时后改为热敷，促进吸收。07健康教育健康教育出院前一天，张女士拉着我的手说：“护士，我现在最怕回家后又出血，您再跟我说一遍注意事项吧。”这句话让我意识到，健康教育不是“完成任务”，而是给患者一颗“安心丸”。院外出血预防环境管理：保持室内湿度50%-60%（用加湿器），避免鼻腔干燥；冬季避免长时间待在暖气房（可放一盆水）。行为禁忌：1个月内不挖鼻、不剧烈运动（如跳绳、跑步）、不坐飞机（气压变化可能诱发出血）。血压监测：每天早晚测血压并记录，若持续＞140/90mmHg，及时就诊调整用药。出血识别与应对“三早”原则：早发现（涕中带血→淡红色渗血→鲜红色出血）、早静坐（立即取半坐卧位）、早就诊（若出血持续5分钟不止，直接来急诊）。康复随访术后1周复查鼻内镜，观察结扎部位愈合情况；术后1个月避免食用温补食物（如羊肉、桂圆），防止血管扩张。08总结总结写这篇课件时，我翻出了刚入职时的笔记，第一页写着：“护理的本质，是在专业中注入温度。”耳鼻喉结扎的护理亦是如此——我们不仅要掌握结扎的解剖要点、并发症的观察技巧，更要看到患者对“出血”的恐惧、对“