医疗损害纠纷申请书范文

医疗损害纠纷申请书范文申请书一：

尊敬的医疗卫生行政部门领导：

我，XXX，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系患者XXX（性别：X，年龄：XX岁），因于XXXX年XX月XX日在我市XX医院就诊期间，遭受严重的医疗损害，导致身体健康受到重大伤害，个人财产蒙受重大损失，精神亦承受巨大痛苦。为维护自身合法权益，保障生命健康，特根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，向贵单位郑重提出医疗损害纠纷处理申请，恳请依法调查、公正处理，并给予公正裁决。

一、申请内容

1.请求贵单位依法介入，对XX医院在我市XX医院就诊期间实施的医疗行为进行全面调查，核实是否存在医疗过错，并依法认定医疗损害责任；

2.请求贵单位依法责令XX医院承担相应的医疗损害赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失；

3.请求贵单位依法支持我向XX医院及其相关医务人员提起医疗损害赔偿诉讼，并协助我收集、整理相关证据材料；

4.请求贵单位依法监督XX医院落实医疗质量安全管理责任，防止类似事件再次发生，并依法对XX医院及相关医务人员进行行政处罚；

5.请求贵单位依法维护我的合法权益，保障我获得公平、合理的医疗损害赔偿，并协助我修复因医疗损害造成的身心创伤。

二、申请原因

XXXX年XX月XX日，我因XXX疾病在我市XX医院就诊，由该院XXX医生（职务：XXX，执业证书编号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）负责诊疗。在诊疗过程中，该院存在以下严重医疗过错行为：

1.**诊断错误**：该院在接诊时未能准确诊断我的病情，误诊为XXX疾病，导致我接受了错误的治疗方案，延误了最佳治疗时机，致使病情加重，身体机能受损。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条的规定，医疗机构及其医务人员应当遵循诊疗规范，不得违反诊疗常规。但该院在诊疗过程中，明显违反了诊疗规范，导致我的病情恶化，身体遭受重大损害。

2.**治疗不当**：该院在治疗过程中，使用了不当的药物和治疗方法，导致我出现了严重的药物不良反应，并引发了XXX并发症，进一步加剧了我的病情，使我承受了不必要的痛苦和损失。根据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十五条的规定，医务人员在诊疗活动中应当尽到合理的注意义务，但该院在治疗过程中显然未尽到应有的注意义务，导致我的病情进一步恶化。

3.**护理疏忽**：在住院期间，该院护士对我的护理工作存在严重疏忽，未能及时发现并处理我的病情变化，导致我的病情进一步恶化，并引发了XXX次严重并发症。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十一条的规定，医疗机构及其医务人员应当加强对患者的监护，及时发现并处理病情变化。但该院在护理过程中显然存在严重疏忽，导致我的病情进一步恶化，使我承受了不必要的痛苦和损失。

4.**未尽告知义务**：在实施XXX手术时，该院未充分告知我手术的风险和可能的并发症，也未获得我的书面同意，导致我在不知情的情况下接受了手术，并因此遭受了严重的术后并发症。根据《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条的规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当充分告知患者病情和治疗方案，并取得患者的书面同意。但该院在手术前未充分告知我手术的风险和可能的并发症，也未获得我的书面同意，导致我在不知情的情况下接受了手术，并因此遭受了严重的术后并发症。

5.**病历造假**：在纠纷发生后，该院存在篡改、伪造病历的行为，试图掩盖其医疗过错，损害了我的合法权益。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十二条的规定，医疗机构及其医务人员应当如实记录诊疗过程，不得篡改、伪造病历。但该院在纠纷发生后，存在篡改、伪造病历的行为，试图掩盖其医疗过错，损害了我的合法权益。

上述医疗过错行为，不仅导致我的身体健康受到严重损害，还使我承受了巨大的精神痛苦和经济损失。根据《中华人民共和国消费者权益保护法》第五十五条的规定，经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的三倍；增加赔偿的金额不足五百元的，为五百元。但该院在诊疗过程中存在严重欺诈行为，导致我的病情恶化，身体遭受重大损害，精神亦承受巨大痛苦，经济亦遭受重大损失。

因此，为维护自身合法权益，保障生命健康，我特向贵单位提出医疗损害纠纷处理申请，恳请贵单位依法调查、公正处理，并给予公正裁决。

三、决心和要求

我深知医疗损害纠纷处理的复杂性和严肃性，但我决心依法维护自身合法权益，绝不轻易放弃。我将以法律为武器，以事实为依据，坚决要求贵单位依法调查、公正处理，并给予公正裁决。我要求贵单位：

1.**依法公正调查**：请求贵单位依法对我所反映的医疗损害纠纷进行全面调查，核实XX医院在我市XX医院就诊期间实施的医疗行为是否存在医疗过错，并依法认定医疗损害责任；

2.**依法公正裁决**：请求贵单位依法支持我的诉求，责令XX医院承担相应的医疗损害赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失；

3.**依法维护权益**：请求贵单位依法维护我的合法权益，保障我获得公平、合理的医疗损害赔偿，并协助我收集、整理相关证据材料，支持我向XX医院及其相关医务人员提起医疗损害赔偿诉讼；

4.**依法监督整改**：请求贵单位依法监督XX医院落实医疗质量安全管理责任，防止类似事件再次发生，并依法对XX医院及相关医务人员进行行政处罚；

5.**依法保护身心**：请求贵单位依法保护我的身心健康，协助我修复因医疗损害造成的身心创伤，并给予必要的心理疏导和法律援助。

我将以坚定的决心和积极的态度，积极配合贵单位的调查工作，提供所有必要的证据材料，并依法维护自身合法权益。我要求贵单位依法公正处理，并给予公正裁决。

请贵单位依法审查我的申请，并尽快给予答复。我期待贵单位能够依法维护我的合法权益，保障我的生命健康，并给予我公平、合理的医疗损害赔偿。

此致

敬礼

申请人：XXX

XXXX年XX月XX日

申请书二：

一、申请人基本信息

申请人：张明，男，汉族，19XX年XX月XX日出生，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX区XX路XX号XX室，联系电话：XXXXXXXXXXX。申请人系患者，于XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日期间，在XX市XX区XX医院（以下简称“XX医院”）因XXX疾病接受治疗，期间遭受医疗损害，导致身体健康严重受损，个人财产蒙受重大损失，精神亦承受巨大痛苦。为维护自身合法权益，保障生命健康，特根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，向贵单位提出医疗损害纠纷处理申请。

二、申请事项

1.请求贵单位依法介入，对XX医院在本次诊疗过程中实施的医疗行为进行全面调查，核实是否存在医疗过错，并依法认定医疗损害责任；

2.请求贵单位依法责令XX医院承担相应的医疗损害赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失；

3.请求贵单位依法支持申请人向XX医院及其相关医务人员提起医疗损害赔偿诉讼，并协助申请人收集、整理相关证据材料；

4.请求贵单位依法监督XX医院落实医疗质量安全管理责任，防止类似事件再次发生，并依法对XX医院及相关医务人员进行行政处罚；

5.请求贵单位依法维护申请人的合法权益，保障申请人获得公平、合理的医疗损害赔偿，并协助申请人修复因医疗损害造成的身心创伤。

三、事实与理由

XXXX年XX月XX日，申请人因突发XXX症状，被紧急送往XX医院急诊科就诊。经初步诊断，申请人可能患有XXX疾病，遂被收入院治疗。在住院期间，由XX医院XX科室主任李XX医生（执业医师资格证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）负责主诊，并组织科室其他医务人员进行会诊和治疗方案制定。

在诊疗过程中，XX医院存在以下严重医疗过错行为：

1.诊断错误，延误治疗时机。申请人入院时，主要症状为XXX，伴随XXX症状。然而，XX医院在接诊过程中，未能准确诊断申请人的病情，误诊为XXX疾病，并据此制定了错误的治疗方案。导致申请人的病情未能得到及时有效的治疗，延误了最佳治疗时机，病情迅速恶化。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条的规定，医疗机构及其医务人员应当遵循诊疗规范，不得违反诊疗常规。但XX医院在诊疗过程中，明显违反了诊疗规范，未能准确诊断申请人的病情，导致申请人的病情恶化，身体遭受重大损害。

2.治疗不当，使用不当药物和治疗方法。在治疗过程中，XX医院使用了多种药物和治疗方法，其中包括XXX药物和XXX疗法。然而，这些药物和治疗方法并不适用于申请人的病情，反而导致了严重的药物不良反应和并发症。例如，申请人使用XXX药物后，出现了XXX不良反应，经检查发现，该药物与申请人的体质不符，属于不合理用药。此外，XXX疗法也并未起到预期的治疗效果，反而加剧了申请人的病情，导致其出现XXX并发症。根据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十五条的规定，医务人员在诊疗活动中应当尽到合理的注意义务，但XX医院在治疗过程中显然未尽到应有的注意义务，导致申请人的病情进一步恶化。

3.护理疏忽，未能及时发现并处理病情变化。在住院期间，XX医院的护理工作也存在严重疏忽。申请人的护士XXX（护理员证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）在护理过程中，未能及时发现申请人的病情变化，也未及时向医生报告，导致申请人的病情进一步恶化，并引发了XXX次严重并发症。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十一条的规定，医疗机构及其医务人员应当加强对患者的监护，及时发现并处理病情变化。但XX医院的护理工作显然存在严重疏忽，导致申请人的病情进一步恶化，使我承受了不必要的痛苦和损失。

4.未尽告知义务，未充分告知手术风险。在治疗过程中，XX医院建议对申请人实施XXX手术，以改善其病情。然而，XX医院未充分告知申请人手术的风险和可能的并发症，也未获得申请人的书面同意，便在申请人不知情的情况下实施了手术。术后，申请人出现了严重的术后并发症，导致其身体状况进一步恶化。根据《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条的规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当充分告知患者病情和治疗方案，并取得患者的书面同意。但XX医院在手术前未充分告知申请人手术的风险和可能的并发症，也未获得申请人的书面同意，导致申请人在不知情的情况下接受了手术，并因此遭受了严重的术后并发症。

5.病历造假，试图掩盖医疗过错。在医疗损害纠纷发生后，XX医院存在篡改、伪造病历的行为，试图掩盖其医疗过错，损害申请人的合法权益。例如，XX医院的病历中，对申请人的用药记录、治疗记录、护理记录等均存在篡改、伪造的情况，与实际情况严重不符。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十二条的规定，医疗机构及其医务人员应当如实记录诊疗过程，不得篡改、伪造病历。但XX医院在纠纷发生后，存在篡改、伪造病历的行为，试图掩盖其医疗过错，损害申请人的合法权益。

上述医疗过错行为，不仅导致申请人的身体健康受到严重损害，还使申请人承受了巨大的精神痛苦和经济损失。根据《中华人民共和国消费者权益保护法》第五十五条的规定，经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的三倍；增加赔偿的金额不足五百元的，为五百元。但XX医院在诊疗过程中存在严重欺诈行为，导致申请人的病情恶化，身体遭受重大损害，精神亦承受巨大痛苦，经济亦遭受重大损失。

为此，申请人特向贵单位提出医疗损害纠纷处理申请，恳请贵单位依法调查、公正处理，并给予公正裁决。申请人将以法律为武器，以事实为依据，坚决要求贵单位依法维护自身合法权益，绝不轻易放弃。申请人期待贵单位能够依法审查申请人的申请，并尽快给予答复。申请人期待贵单位能够依法维护申请人的合法权益，保障申请人的生命健康，并给予申请人公平、合理的医疗损害赔偿。

四、落款

此致

XX省XX市卫生健康委员会

申请人：张明

XXXX年XX月XX日

申请书三：

一、称谓

尊敬的XX市医疗纠纷处理办公室领导：

二、申请事项与理由

申请人：王华，性别：女，民族：汉族，出生日期：199X年X月X日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX区XX街道XX小区X号楼X单元X室，联系电话：XXXXXXXXXXX。申请人因在贵市XX区XX医院就诊期间遭受医疗损害，导致身体健康严重受损，个人财产蒙受重大损失，精神亦承受巨大痛苦，特根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，向贵单位郑重提出医疗损害纠纷处理申请，恳请依法调查、公正处理，并给予公正裁决。

申请事项：

1.请求贵单位依法介入，对XX医院在申请人于XXXX年X月X日至XXXX年X月X日期间所实施的医疗行为进行全面调查，核实是否存在医疗过错，并依法认定医疗损害责任；

2.请求贵单位依法责令XX医院承担相应的医疗损害赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失；

3.请求贵单位依法支持申请人向XX医院及其相关医务人员提起医疗损害赔偿诉讼，并协助申请人收集、整理相关证据材料；

4.请求贵单位依法监督XX医院落实医疗质量安全管理责任，防止类似事件再次发生，并依法对XX医院及相关医务人员进行行政处罚；

5.请求贵单位依法维护申请人的合法权益，保障申请人获得公平、合理的医疗损害赔偿，并协助申请人修复因医疗损害造成的身心创伤。

申请理由：

XXXX年X月X日，申请人因突发XXX症状，在家人的陪同下前往贵市XX区XX医院就诊。经初步诊断为XXX疾病，遂被收入院治疗。在住院期间，由XX医院XX科室主任赵XX医生（执业医师资格证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）负责主诊，并组织科室其他医务人员进行会诊和治疗方案制定。

然而，在诊疗过程中，XX医院存在以下严重医疗过错行为：

1.诊断错误，延误最佳治疗时机。申请人入院时，主要症状为XXX，伴随XXX症状。但XX医院在接诊过程中，未能准确诊断申请人的病情，误诊为XXX疾病，并据此制定了错误的治疗方案。导致申请人的病情未能得到及时有效的治疗，延误了最佳治疗时机，病情迅速恶化。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条的规定，医疗机构及其医务人员应当遵循诊疗规范，不得违反诊疗常规。但XX医院在诊疗过程中，明显违反了诊疗规范，未能准确诊断申请人的病情，导致申请人的病情恶化，身体遭受重大损害。

2.治疗不当，使用不当药物和治疗方法。在治疗过程中，XX医院使用了多种药物和治疗方法，其中包括XXX药物和XXX疗法。然而，这些药物和治疗方法并不适用于申请人的病情，反而导致了严重的药物不良反应和并发症。例如，申请人使用XXX药物后，出现了XXX不良反应，经检查发现，该药物与申请人的体质不符，属于不合理用药。此外，XXX疗法也并未起到预期的治疗效果，反而加剧了申请人的病情，导致其出现XXX并发症。根据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十五条的规定，医务人员在诊疗活动中应当尽到合理的注意义务，但XX医院在治疗过程中显然未尽到应有的注意义务，导致申请人的病情进一步恶化。

3.护理疏忽，未能及时发现并处理病情变化。在住院期间，XX医院的护理工作也存在严重疏忽。申请人的护士李XX（护理员证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）在护理过程中，未能及时发现申请人的病情变化，也未及时向医生报告，导致申请人的病情进一步恶化，并引发了XXX次严重并发症。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十一条的规定，医疗机构及其医务人员应当加强对患者的监护，及时发现并处理病情变化。但XX医院的护理工作显然存在严重疏忽，导致申请人的病情进一步恶化，使我承受了不必要的痛苦和损失。

4.未尽告知义务，未充分告知手术风险。在治疗过程中，XX医院建议对申请人实施XXX手术，以改善其病情。然而，XX医院未充分告知申请人手术的风险和可能的并发症，也未获得申请人的书面同意，便在申请人不知情的情况下实施了手术。术后，申请人出现了严重的术后并发症，导致其身体状况进一步恶化。根据《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条的规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当充分告知患者病情和治疗方案，并取得患者的书面同意。但XX医院在手术前未充分告知申请人手术的风险和可能的并发症，也未获得申请人的书面同意，导致申请人在不知情的情况下接受了手术，并因此遭受了严重的术后并发症。

5.病历造假，试图掩盖医疗过错。在医疗损害纠纷发生后，XX医院存在篡改、伪造病历的行为，试图掩盖其医疗过错，损害申请人