2025年度康复科护理质控工作总结汇报

汇报人:XXXX2026.01.212025年度康复科护理质控工作总结汇报CONTENTS目录01

年度工作概述02

主要工作成效03

核心指标完成情况04

存在问题与不足05

2026年工作计划06

总结与展望年度工作概述01工作背景与总体目标012025年康复科护理质控工作背景2025年，医疗技术持续进步，患者对康复护理服务的需求不断增长，对护理质量提出了更高要求。同时，结合三级医院评审标准（2025年版）及国家卫健委护理质量安全管理规范要求，康复科护理质控工作面临新的挑战与机遇。022025年康复科护理质控总体工作目标以“强基础、抓重点、促规范、提质量”为核心，围绕患者安全、护理规范、服务效能三大主线，建立完善的康复科护理质控体系，提高护理人员专业素质，优化护理流程，确保患者满意度和护理质量持续提高。032025年康复科护理质控具体目标修订康复科护理质量评价标准，新增危急值处理时效性等量化指标；强化三级质控网络，提升问题整改完成率至98%以上；降低护理不良事件发生率，患者护理满意度提升至96%以上。核心工作思路与框架核心工作思路以“强基础、抓重点、促规范、提质量”为核心，围绕患者安全、护理规范、服务效能三大主线，通过完善质控体系、强化过程监管、深化培训赋能、推进信息化支撑等举措，全面提升康复科护理质量。质控体系框架构建“制度-培训-督导-改进”闭环管理体系，修订护理质量评价标准，新增量化指标，组建由护理部、科护士长、病区质控护士构成的三级质控网络，确保质控工作层层落实、持续改进。重点工作方向聚焦围手术期、危重症、高风险操作等关键环节，实施分层分类培训，上线护理质量实时监控系统，推行“一病一策”个性化护理方案，持续改善患者体验，提升康复护理服务的专业化和精准化水平。年度工作总体成效概览

核心指标显著提升全年开展护理质控检查24轮次，覆盖全院42个护理单元，累计检查项目2.3万项次，问题整改完成率98.6%，较2024年提升5.2个百分点；患者护理满意度96.7%，创近三年新高。

安全风险有效降低护理不良事件上报317例，同比下降28%，其中Ⅰ、Ⅱ级事件占比89%，未发生Ⅲ级事件；静脉输液外渗率由0.8‰降至0.3‰，压疮风险评估正确率从92%提升至98.5%。

重点环节管控加强围手术期交接缺陷率下降41%，高风险操作规范率达99.2%，危重患者转运不良事件零发生；给药错误率下降58%，不良事件上报及时率从72%提升至95%。主要工作成效02质控体系优化升级

护理质量评价标准迭代更新修订护理质量评价标准（2025版），将患者安全目标、临床路径护理要点等纳入核心指标，新增“危急值处理时效性”“高警示药品双人核对执行率”等12项量化指标。

构建三级质控网络组建由护理部、科护士长、病区质控护士构成的三级质控网络，病区质控护士经考核认证后上岗。全年开展质控小组会议12次，分析典型问题56项，制定改进措施78条。

应用PDCA循环持续改进通过PDCA循环对护理质量问题进行分析与改进，静脉输液外渗率由0.8降至0.3，压疮风险评估正确率从92%提升至98.5%。三级质控网络运行机制

三级质控组织架构构建由护理部、科护士长、病区质控护士组成的三级质控网络，病区质控护士经考核认证后上岗，明确各级职责，形成层级管理、层层落实的质控体系。

常态化质控活动开展全年开展质控小组会议12次，分析典型问题56项，制定改进措施78条，通过PDCA循环持续改进护理质量，提升问题解决效率与效果。

质控指标显著改善通过三级质控网络的有效运行，静脉输液外渗率由0.8降至0.3，压疮风险评估正确率从92%提升至98.5%，关键护理质量指标得到明显优化。重点环节精准管控措施围手术期全流程标准化交接修订围手术期护理交接单，规范手术患者身份核查、皮肤评估、物品清点、苏醒期观察全流程，交接缺陷率较优化前下降41%。危重症患者动态监测与转运安全推行"床头质控卡"制度，动态监测生命体征、管道护理及基础护理落实情况；联合ICU开展危重患者转运专项培训6次，全年转运不良事件零发生。高风险操作资质闭环管理建立操作资质动态管理库，对中心静脉置管、气管插管护理等15项高风险操作实行培训-考核-授权-复评管理，操作规范率达99.2%。围手术期护理流程优化成效

全流程交接规范性提升修订围手术期护理交接单（修订版），规范“手术患者身份核查-皮肤评估-物品清点-苏醒期观察”全流程，交接缺陷率较优化前下降41%。

危重症患者转运安全保障推行“床头质控卡”制度，动态监测生命体征、管道护理、基础护理落实情况，联合ICU开展“危重患者转运”专项培训6次，全年转运不良事件零发生。

多学科协作链条初步打通联合医务科、药学部、康复科等部门，成立“围手术期护理-医疗-康复”联合质控小组，明确术前评估护理参与率100%，为术后并发症降低奠定基础。高风险操作闭环管理实践

操作资质动态管理库构建建立覆盖中心静脉置管、气管插管护理等15项高风险操作的培训-考核-授权-复评闭环管理库，实行操作资质动态管理，确保护士具备相应能力方可上岗。

标准化操作流程与培训组织高风险操作专项培训，统一操作标准，如管路固定采用高举平台法双固定法等，并制作操作视频库供护士随时学习，提升操作规范性。

操作过程监管与质量控制通过信息化系统对高风险操作全流程进行监控，结合三级质控网络开展现场督导，全年高风险操作规范率达99.2%，有效降低操作风险。

不良事件分析与持续改进对高风险操作相关不良事件进行根本原因分析（RCA），运用PDCA循环制定改进措施，如针对给药错误引入智能核对系统，使给药错误率下降58%。分层分类培训体系建设

01新入职护士：夯实基础与急救技能侧重“基础护理+急救技能”培训，完成20项基础操作标准化培训，考核通过率达100%，确保新护士具备扎实的临床基础能力。

02N1-N3级护士：强化专科护理与临床思维聚焦“专科护理+临床思维”提升，开展糖尿病足护理、PICC维护等专科培训24场，覆盖1200人次，提升专科护理水平与问题解决能力。

03N4级以上护士：深化质控管理与科研能力强化“质控管理+科研能力”培养，组织PDCA案例竞赛、循证护理实践工作坊8次，培育省级护理质控骨干3名，发挥高年资护士引领作用。

04考核方式转型：从单一操作到综合能力增加情景模拟考核，如患者突发心跳骤停急救、药物过敏反应处理等场景，全年考核优秀率67%，较2024年提升12个百分点。考核方式创新与效果

从单一操作考核向综合能力评估转变考核方式不再局限于单一操作，增加情景模拟考核，如患者突发心跳骤停急救、药物过敏反应处理等综合场景。

全年考核优秀率显著提升通过创新考核方式，全年考核优秀率达67%，较2024年提升12个百分点，有效反映护理人员综合能力的提升。信息化质控平台应用成效

护理质量实时监控系统赋能对接电子病历、LIS、PACS等系统，自动抓取18项指标数据，实现“数据自动采集-问题智能预警-整改跟踪反馈”闭环管理，护士用于质控数据统计的时间减少60%。

移动护理终端优化操作安全推广PDA扫码核对患者身份、药品、标本，给药错误率下降58%；优化功能，增加护理操作视频指导模块，减少操作失误。

不良事件上报效率显著提升开发护理不良事件上报小程序，支持文字、图片、视频多形式上报，上报及时率从72%提升至95%。患者体验持续改善措施

个性化护理方案制定与实施以“优质护理服务提升年”为契机，推行“一病一策”个性化护理方案，针对老年患者、儿童、术后患者等特殊群体制定32项专科护理指引，压疮预防、跌倒/坠床防范等措施落实率100%。

护理排班模式优化根据患者需求动态调整人力，午间、夜间等薄弱时段护理人力增加20%，基础护理落实率从89%提升至95%。

护理服务亮点评选与改进开展“护理服务亮点”评选活动，收集患者建议127条，采纳改进43项，如产科推出“新生儿抚触指导视频库”、急诊科设置“老年患者优先护理通道”等，患者投诉率同比下降35%。

人文关怀与沟通优化开展“护理语言规范培训”，制定护患沟通场景化用语手册，涵盖入院宣教、检查告知、病情解释等15类场景，避免“命令式”“冷漠式”沟通；在儿科病房设置“游戏化宣教区”，儿童患者配合度从65%提升至82%。核心指标完成情况03护理不良事件统计分析全年不良事件总体概况

2025年全年护理不良事件上报317例，同比下降28%，其中Ⅰ、Ⅱ级事件占比89%，未发生Ⅲ级事件，整体安全态势平稳可控。重点不良事件类型分析

跌倒坠床事件：多发生于夜间及老年患者，通过增设防滑设施、强化夜间巡视等措施，发生率较2024年下降42%；用药错误：主要集中在口服给药环节，引入智能药柜指纹验证及PDA扫码核对后，错误率从0.08%降至0.02%。不良事件闭环管理成效

通过信息化平台实现事件上报、根因分析、措施落实及效果评价全流程跟踪，问题整改完成率达98.6%，其中静脉输液外渗率由0.8降至0.3，压疮风险评估正确率从92%提升至98.5%。患者满意度与投诉率变化患者满意度创历史新高2025年患者护理满意度达96.7%，创近三年新高，较2024年显著提升，体现了护理服务质量的持续优化。患者投诉率显著下降通过开展“护理服务亮点”评选活动，收集并采纳患者建议43项，患者投诉率同比下降35%，患者就医体验持续改善。特殊群体服务体验提升针对老年、儿童、术后等特殊群体制定32项专科护理指引，如产科推出“新生儿抚触指导视频库”，急诊科设置“老年患者优先护理通道”，提升了特定人群的服务获得感。质控检查与问题整改成效多维度质控检查覆盖全年开展护理质控检查24轮次，覆盖全院42个护理单元，累计检查项目2.3万项次，实现各科室、各环节质控无死角。问题整改完成率显著提升通过PDCA循环管理，全年问题整改完成率达98.6%，较2024年提升5.2个百分点，整改效果得到有效巩固。重点敏感指标持续优化静脉输液外渗率由0.8降至0.3，压疮风险评估正确率从92%提升至98.5%，围手术期交接缺陷率下降41%。重点质量指标完成情况对比不良事件发生率显著下降2025年护理不良事件上报317例，同比下降28%；其中Ⅰ、Ⅱ级事件占比89%，未发生Ⅲ级事件，患者安全得到有力保障。质控检查问题整改高效全年开展护理质控检查24轮次，覆盖全院42个护理单元，累计检查项目2.3万项次，问题整改完成率达98.6%，较2024年提升5.2个百分点。患者护理满意度创近年新高患者护理满意度达96.7%，创近三年新高，优质护理服务成效显著，患者就医体验持续改善。重点环节质量指标优化静脉输液外渗率由0.8降至0.3，压疮风险评估正确率从92%提升至98.5%，围手术期交接缺陷率下降41%，高风险操作规范率达99.2%。存在问题与不足04人力资源配置问题

护理人力配置不足随着患者数量的增加，现有护理人力资源难以完全满足工作需求，部分时间段护士配比不足，护理工作压力较大，影响服务质量。

护士专业技能有待提升尽管开展了多次业务培训，但部分护士在专科护理技能方面仍需加强，如复杂病例护理、康复评估工具应用等能力有待进一步提高。

人力资源调配机制不够灵活面对患者流量波动和突发情况，现有人力资源调配机制不够灵活，未能及时有效补充薄弱时段人力，导致部分工作开展受限。专业技能与培训需求

现有技能水平评估针对N1-N4级护士开展专科技能评估，N1级护士基础康复护理操作考核通过率100%，N3级护士多学科协作案例分析优秀率67%，但低年资护士复杂病例评估能力及新设备操作熟练度有待提升。

分层培训体系构建N0-N1级强化基础操作（如良肢位摆放、吞咽障碍喂食），每月2次培训；N2-N3级侧重专科评估与计划制定，每季度1次病例讨论；N4级聚焦质控管理与科研，组织PDCA案例竞赛等，全年计划开展专项培训24场。

重点培训内容规划围绕神经重症康复护理、智能康复设备操作（如机器人辅助训练）、吞咽障碍阶段性训练等新技术，计划选派5名骨干参加国家级专项培训，引进并推广3项新技术到临床实践。

培训效果保障措施实施“双导师制”带教，低年资护士由高年资护士一对一带教，通过情景模拟考核、实操演练等方式检验培训效果，确保培训考核优秀率提升12个百分点，核心技能操作规范率达96%以上。信息化建设与数据应用短板

康复护理电子化管理覆盖不全部分护理数据仍依赖手工记录，未实现全流程电子化管理，如康复训练执行情况、家庭康复随访数据等，影响工作效率和数据追溯。

信息系统集成度不高现有护理系统与康复评估系统、医院HIS系统数据对接不畅，存在信息孤岛，导致数据重复录入，如患者基本信息需在不同系统多次填写。

数据统计分析工具缺乏缺乏专业的康复护理数据分析工具，难以对质控指标（如压疮发生率、康复训练依从性）进行深度挖掘和趋势预测，影响质量改进决策。

移动护理终端功能待优化移动护理PDA在康复专科功能支持不足，如无法直接调取患者康复计划、记录训练数据，限制了床旁实时操作和数据采集效率。患者教育与随访管理不足

患者教育覆盖不全，出院指导效果欠佳因工作繁忙，患者出院教育覆盖不全，部分患者康复依从性差。部分患者及家属对康复知识的知晓率有待提升，影响康复效果的延续性。

家庭康复指导精准性不足，家属照护能力有待提升对患者家庭环境评估及针对性指导不足，部分家庭照护者缺乏专业知识和技能，影响居家康复训练的正确性和有效性。

出院随访深度和广度不足，远程指导受限患者居家康复随访的深度和广度不足，部分远程指导的精准性受限于家属照护能力。部分农村地区患者因交通、通讯限制，电话随访成功率仅65%。2026年工作计划05总体目标与核心任务01年度总体目标以“确保护理安全、提升服务质量、强化专科能力、优化患者体验”为核心目标，围绕基础质量、环节质量、终末质量三大维度，通过建立“标准化-培训-监控-改进”闭环管理机制，结合PDCA循环持续优化质控体系，确保年度护理质量目标全面达成。02核心任务一：完善质控体系与标准修订《康复科护理质量评价标准》，新增危急值处理时效性、高警示药品双人核对执行率等量化指标；构建护理部、科护士长、病区质控护士三级质控网络，实施PDCA循环驱动质量改进。03核心任务二：强化重点环节质量管控聚焦围手术期护理流程优化、危重症患者动态管理及高风险操作资质闭环管理，规范手术患者身份核查、皮肤评估、物品清点、苏醒期观察全流程，确保高风险操作规范率达99%以上。04核心任务三：提升护理团队专业素养构建分层分类培训体系，针对不同年资护士开展基础护理与急救技能、专科护理与临床思维、质控管理与科研能力培训，创新情景模拟考核方式，提升护士综合能力，考核优秀率提升12个百分点。质量控制体系深化方案

三级质控网络优化构建由护士长、护理组长、责任护士组成的三级质控网络，病区质控护士经考核认证上岗。全年计划开展质控小组会议12次，分析典型问题，制定改进措施，确保护理质量持续改进。

标准化操作流程修订结合《康复护理实践指南（2026版）》，修订完善《康复科护理安全风险评估表》《康复治疗前后护理操作规范》等核心制度，细化高风险操作流程及应急处理措施。

信息化质控平台建设对接电子病历、LIS等系统，上线护理质量实时监控系统，实现数据自动采集、问题智能预警、整改跟踪反馈的闭环管理，减少护士用于质控数据统计的时间。

PDCA循环持续改进针对压疮、跌倒/坠床等高风险事件，运用PDCA循环进行根本原因分析，制定并落实改进措施。目标将压疮发生率控制在0.1‰以下，跌倒/坠床发生率控制在0.5‰以下。人力资源优化与团队建设

分层培训体系构建针对N0-N4级护士制定差异化培训方案，N0-N1级强化基础康复护理操作与急救技能，N2-N3级侧重专科评估与临床思维，N4级深化质控管理与科研能力。全年组织专项培训24场，覆盖1200人次，考核优秀率67%，较2024年提升12个百分点。

弹性排班与人力调配根据患者数量及护理需求动态调整人力，午间、夜间等薄弱时段护理人力增加20%，基础护理落实率从89%提升至95%。推行“双导师制”（临床带教+职业发展导师），28名新入职护士考核合格率100%，8人获“优秀新护士”称号。

团队协作与文化建设定期开展“护理服务亮点”评选、技能比武大赛及康复护理故事分享会，增强团队凝聚力。深化多学科协作（MDT）模式，每周开展联合查房2次，全年讨论复杂病例163例，护理方案与治疗计划匹配度从82%提升至94%。

绩效考核与激励机制完善护理绩效考核制度，将患者满意度、护理质量、工作量、不良事件发生率等指标纳入考核体系。设立“技术创新奖”“科研贡献奖”，对开展新技术、发表高质量论文的个人给予绩效倾斜，激发护士工作积极性和主动性。信息化建设推进计划康复护理信息系统开发开发集成化康复护理信息系统，实现从患者入院评估、护理计划制定、康复训练记录到出院随访的全流程电子化管理，提升数据流转效率。智能康复评估模块应用引入智能康复评估模块，对接电子病历系统，自动抓取并分析患者功能评估数据，如FIM评分、Barthel指数等，为动态调整护理方案提供数据支持。移动护理终端功能优化优化移动护理终端（PDA）功能，增加康复训练指导视频库、护理操作扫码核对等模块，减少操作失误，提高护理工作效率。康复护理质控数据平台搭建搭建康复护理质控数据平台，实现护理质量指标（如压疮发生率、康复计划完成率）的实时采集、统计与分析，为质量持续改进提供依据。患者服务提升举措全周期护理服务优化推行"入院-住院-出院-随访"全周期护理，入院24小时内完成《康复护理评估量表》，72小时内制定个性化护理计划；住院期间实行"康复护理目标看板"可视化管理