血液科2025年度医疗质量控制工作总结与2026年计划

总工作总结与2026年计划汇报人:XXXX2026.01.21血液科2025年度医疗质量控制CONTENTS目录01

年度工作概述02

医疗质量控制体系建设03

诊疗质量关键指标分析04

质控工作亮点与创新CONTENTS目录05

存在问题与改进措施06

科研教学与质控融合07

2026年质控工作计划08

总结与展望年度工作概述01核心职责履行情况医疗质量监控体系运行建立科室、治疗小组二级质控体系，实行自查与互查相结合，全年开展病历抽查12次，重点监控输血病历、运行及终末病历质量，病历甲级率提升至98%，杜绝乙级病历。核心制度执行监管严格督查三级查房、疑难病例讨论、首诊负责等核心制度落实，全年疑难病例讨论率达98.6%，急危重症抢救成功率92.3%，确保诊疗流程规范化。重点环节质量控制针对化疗药物使用、输血安全等高风险环节实施专项管控，化疗药物规范使用率达98.7%，输血不良反应监测处理及时率100%，全年无重大医疗差错。院感防控与抗菌药物管理加强手卫生、环境消毒等院感防控措施，医院感染发生率控制在0.8%；严格执行抗菌药物分级管理，抗菌药物使用强度（AUD）降至18.5DDDs，符合院级目标要求。重点工作完成进度血液病精准诊疗体系建设

引进新型流式细胞术与分子检测技术，完成白血病、淋巴瘤等常见血液病的基因检测项目187例，较2024年提升15%，提高了疾病诊断的准确率。血液病多学科协作机制加强

与肿瘤科、放疗科、营养科及心理科共同制定并执行血液病治疗方案168例，显著提升了治疗的综合性和患者满意度。护理服务质量提升

实施精细化护理管理，住院患者护理满意度达到94%，较2024年提高3个百分点。科研成果转化推进

完成3项院级课题研究，其中1项通过结题验收并进入成果转化阶段。年度关键数据概览医疗服务量全年门诊量达2.8万人次，较2024年增长12%，其中疑难病例占比提升至35%；住院患者4200人次，开放床位60张（含移植仓10间），平均住院日缩短至9.2天，床位周转率28次/年，较上年提高15%。核心技术指标完成各类造血干细胞移植120例（同比增长20%），移植相关死亡率（TRM）降至3.2%，3年无病生存率（DFS）达68%（异基因）、75%（自体）；CAR-T细胞治疗复发难治性B细胞淋巴瘤32例，客观缓解率（ORR）78%，完全缓解率（CR）53%。医疗质量与安全三级查房合格率100%，疑难病例讨论率98.6%，急危重症抢救成功率92.3%；成分输血率保持100%，化疗药物规范使用率98.7%，抗菌药物使用强度（AUD）降至18.5DDDs；医院感染发生率0.8%，患者满意度96.3%。科研教学成果牵头国家自然科学基金项目3项，发表SCI论文28篇（IF10分5篇），获授权发明专利2项；承担规培生25名，出科考核通过率100%，举办省级继续教育项目1项，内部培训48次。医疗质量控制体系建设02三级质控网络运行成效三级联动机制构建构建医院质控部门统筹规划、科室质控小组具体实施、各治疗小组自查互查的三级质控网络，形成全员参与、全程覆盖的质量管理体系。病历质量持续优化通过三级质控网络的严格把控，病历甲级率从92%提升至98%，输血、运行及终末病历自查合格率显著提高，杜绝乙级病历。医疗核心制度落实到位三级查房合格率100%，疑难病例讨论率达98.6%，急危重症抢救成功率92.3%，确保医疗核心制度在临床实践中得到有效执行。质控问题整改及时有效全年通过三级质控网络发现并整改医疗质量问题28项，如优化化疗药物使用流程，使化疗药物规范使用率提升至98.7%，保障医疗安全。核心制度落实情况检查

三级查房制度执行严格执行三级查房制度，全年三级查房合格率达100%，确保患者得到系统高质量诊疗服务，疑难病例讨论率98.6%，高于目标值。

医疗核心制度落实落实首诊负责制、疑难危重病例讨论制等十六项核心制度，全年无因制度执行不到位引发的医疗纠纷，医疗核心制度知晓率100%。

病历质量管理成效定期自查输血病历、运行及终末病历，病历优良率达97%，消灭乙级病历，电子病历规范化管理抽检12次，合格率保持98%以上。

危急值管理制度落实严格执行危急值报告制度，危急值报告及时准确，处理措施落实到位，全年危急值处理及时率100%，未发生因危急值延误处置事件。病历质量管理持续改进

病历书写规范性提升严格执行病历书写基本规范，全年开展病历书写专项培训4次，覆盖医护人员100%。通过三级质控（科室QC小组、治疗小组、个人自查），病历甲级率从2024年的92%提升至2025年的98%，消灭乙级病历。

核心制度落实监控重点督查三级查房、疑难病例讨论、会诊制度等十六项核心制度的执行情况。全年抽查运行病历500份，核心制度落实率达100%，确保诊疗过程的规范性和可追溯性。

信息化管理优化推动“血液科患者管理系统”上线，实现病历电子化、结构化书写，减少人工录入错误。系统自动提示病历完成时限、缺项内容，全年病历按时完成率提升至99.5%，平均书写时间缩短15%。

质量缺陷整改与反馈建立“缺陷病历通报-原因分析-整改追踪”闭环管理机制，全年发现并整改病历缺陷28项。每月在科室早会上通报典型问题，针对性开展案例教学，持续降低病历缺陷率。化疗药物安全使用管控01化疗药物规范使用率2025年，科室严格执行化疗药物使用规范，全年化疗药物规范使用率达到98.7%，较上一年度提升1.2个百分点，确保了治疗的精准性与安全性。02双核对制度执行与效果推行“化疗药物双核对”制度，由两名医护人员对药物名称、剂量、用法、时间等关键信息进行双重核对，用药错误率显著降至0.03%，较2024年的0.1%大幅下降。03配制与输注流程标准化制定血液科常用化疗药物配置与输注流程，组织全员培训并考核，考核通过率达100%。严格遵循无菌操作原则，规范防护措施，全年未发生化疗药物外渗等不良事件。04不良反应监测与处理建立化疗药物不良反应实时监测机制，对恶心呕吐、骨髓抑制等常见不良反应及时干预处理。全年严重不良反应发生率低于0.5%，均得到有效控制，保障患者用药安全。诊疗质量关键指标分析03门诊与住院诊疗质量指标

门诊诊疗量与结构全年门诊量达2.8万人次，较2024年增长12%，其中疑难病例占比提升至35%，涵盖急性白血病、复发难治性淋巴瘤等复杂疾病。

住院患者管理效率住院患者4200人次，开放床位60张（含移植仓10间），平均住院日缩短至9.2天，床位周转率28次/年，较上年提高15%。

核心诊疗质量指标三级查房合格率100%，疑难病例讨论率98.6%，急危重症抢救成功率92.3%，成分输血率保持100%，化疗药物规范使用率98.7%。急危重症抢救成功率分析年度抢救成功率总体情况2025年度血液科共实施急危重症抢救156次，抢救成功率达95.6%，显著高于年度目标值90%，较去年同期提升2.3个百分点。主要危急重症类型及成功率急性白血病化疗后感染性休克抢救成功率91%，严重出血倾向患者急救成功率98%，造血干细胞移植后并发症抢救成功率94%，均达到或超过预期指标。成功案例分享成功救治一例罕见血液病并发多器官功能衰竭患者，通过多学科协作、精准用药及精细化护理，患者脱离危险并顺利康复。核心技术指标完成情况造血干细胞移植技术指标全年完成各类造血干细胞移植120例，同比增长20%；其中异基因移植85例（亲缘半相合42例、无关供者33例、脐血移植10例），自体移植35例。移植相关死亡率（TRM）降至3.2%，3年无病生存率（DFS）达68%（异基因）、75%（自体）。CAR-T细胞治疗技术指标开展CAR-T细胞治疗复发难治性B细胞淋巴瘤32例，客观缓解率（ORR）78%，完全缓解率（CR）53%，中位无进展生存期（PFS）8.5个月。精准诊疗技术应用指标引进新型流式细胞术与分子检测技术，完成白血病、淋巴瘤等常见血液病的基因检测项目187例，较2024年提升15%，提高了疾病诊断的准确率。质控工作亮点与创新04血液病精准诊疗体系建设

新型检测技术引进与应用引进新型流式细胞术与分子检测技术，完成白血病、淋巴瘤等常见血液病的基因检测项目187例，较2024年提升15%，提高了疾病诊断的准确率。

精准分型诊疗技术推广通过基因检测等手段对52例血液恶性肿瘤患者进行了精准分型，为个体化治疗提供了重要依据，例如针对白血病患者基于NPM1、FLT3-ITD等分子分型的分层治疗，完全缓解率（CR）提升至72%。

个体化治疗方案优化针对难治性白血病患者，牵头开展“个体化化疗方案调整”，结合患者基因检测结果优化用药，全年成功为12例患者调整方案，其中8例患者达到完全缓解，无进展生存期平均延长6个月。

多学科协作机制强化加强与肿瘤科、放疗科、营养科及心理科共同制定并执行血液病治疗方案168例，显著提升了治疗的综合性和患者满意度；成立“血液科多学科协作（MDT）小组”，全年为63例疑难患者制定综合诊疗方案。多学科协作机制加强

01多学科协作（MDT）小组组建与运行牵头成立血液科多学科协作（MDT）小组，联合病理科、影像科、检验科、药剂科等相关科室，每月开展MDT会诊4-5次，全年为63例疑难患者制定综合诊疗方案。

02多学科协作诊疗案例成效全年与肿瘤科、放疗科、营养科及心理科共同制定并执行血液病治疗方案168例，显著提升了治疗的综合性和患者满意度，其中12例患者通过MDT避免了过度治疗。

03多学科协作模式优化通过设立专职协调员、制定联合诊疗流程、建立共享数据库等方式，显著提升了诊疗效率，平均会诊时间缩短至45分钟，患者参与率达80%以上，会诊准确率92%。护理服务质量提升实践

责任制整体护理全覆盖实施精细化护理管理，落实责任制整体护理，专科护理计划制定率达100%，确保每位患者得到连续、全程、个性化的护理服务。

静脉治疗护理质量优化通过标准化穿刺流程培训及超声引导技术推广，成人患者一次静脉穿刺成功率稳定在98%以上，儿童患者提升至95%，显著减少重复操作带来的痛苦。

化疗不良反应精准防控加强化疗药物配置与输注管理，实施不良反应预警机制，建立化疗药物不良反应实时监测体系，全年严重化疗不良反应发生率下降40%，骨髓抑制相关感染率降低35%。

患者满意度持续改善推行一人一策个性化护理方案，优化护患沟通，开展护理+心理联合服务模式，住院患者护理满意度达到94%，较2024年提高3个百分点，综合患者满意度达96.3%。存在问题与改进措施05现存问题深度剖析

质控体系执行效能不足部分核心制度执行存在形式化现象，如个别治疗小组自查互查流于表面，全年通过三级质控网络发现需整改医疗质量问题28项，反映出质控深度和力度有待加强。

罕见病诊疗能力有待提升对罕见血液疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症）的诊疗经验积累不足，全年接诊5例该类患者，其中2例需邀请外院专家会诊后明确方案，影响诊疗效率。

信息化建设滞后于临床需求患者病历查询、随访数据统计仍依赖人工操作，效率较低；虽推动“血液科患者管理系统”上线，但部分功能模块与临床实际结合不够紧密，需进一步优化。

年轻医师应急处置能力薄弱在急危重症抢救中，部分年轻医生应急反应及处理能力不足，需上级医师进一步指导，影响抢救效率，计划通过定期模拟演练提升团队应急能力。

科研转化与临床结合不紧密临床科研成果向实际诊疗应用转化不足，未将丰富的诊疗经验有效转化为学术成果，全年仅完成3项院级课题研究，1项进入成果转化阶段，科研产出与临床资源不匹配。针对性改进措施制定

罕见血液病诊疗能力提升计划计划参加“全国罕见血液疾病诊疗培训班”，每月研读1篇罕见病最新指南，积累阵发性睡眠性血红蛋白尿症等罕见病诊疗经验，提升独立诊疗能力。

科研项目入组与转化推进方案优化科研入组沟通策略，制作“患者知情同意书通俗版”，配合案例讲解消除患者顾虑，加快牵头项目入组速度；2026年推进在研项目结题，完成剩余患者入组，撰写结题报告并申报成果转化。

年轻医生应急处置能力强化方案组织“急危重症抢救模拟演练”，每季度1次，通过情景模拟提升年轻医生在急性白血病化疗后感染性休克、严重出血倾向等急症中的应急处置能力。

信息化系统建设与应用计划推动“血液科患者管理系统”上线，实现病历电子化、结构化书写，减少人工录入错误，系统自动提示病历完成时限、缺项内容，提升病历按时完成率与随访数据统计效率。科研教学与质控融合06科研成果转化推进院级课题研究结题与转化完成3项院级课题研究，其中1项通过结题验收并进入成果转化阶段，推动科研成果向临床应用转化。专利申请与授权情况获授权发明专利2项，如“一种白血病微小残留病检测引物组合”“CAR-T细胞冻存保护剂及其应用”，实用新型专利3项。横向合作课题经费与进展与药企开展横向合作课题3项，总经费超800万元，助力科研成果的产业化落地。教学培训与人才培养

规培带教与考核承担住院医师规范化培训（血液科专科基地）12名、全科规培生13名，出科考核通过率100%，3名学员获院级“优秀规培生”。

实习生带教与技能培养带教本科实习生40名（来自3所医学院校），临床技能考核平均分92.5分，优秀率65%，通过“病例讨论+操作示范”提升学员临床能力。

继续教育项目开展举办省级继续教育项目《血液系统疾病诊疗新进展》，吸引省内外学员260人次，促进区域内专业知识更新与交流。

内部培训与学术活动开展“每周病例讨论”“每月专家讲座”等内部培训48次，覆盖医护人员300余人次，提升科室整体学术氛围与业务能力。

人才梯队建设与外出进修现有医师45名，博士18名（40%）、硕士25名（55.6%）；1人入选省级“医学领军人才”，2人获市级“青年医学骨干”称号，3名青年医师赴美国、德国进修6-12个月。2026年质控工作计划07年度质控目标设定

医疗质量核心指标目标病历甲级率提升至98%，杜绝乙级病历；三级查房合格率保持100%，疑难病例讨论率≥95%；急危重症抢救成功率≥90%。

患者安全保障目标化疗药物规范使用率≥98.5%，用药错误率控制在0.05%以下；输血不良反应监测处理及时率100%，医院感染发生率≤1.2%。

诊疗效率提升目标平均住院日较上年缩短0.5天，床位周转率提升10%；成分输血率保持100%，抗菌药物使用强度（AUD）控制在20DDDs以内。

体系建设与持续改进目标完善三级质控网络运行机制，全年开展病历抽查≥12次；PDCA循环应用于至少2项重点质量改进项目，问题整改完成率100%。重点工作任务部署医疗质量持续提升工程实施化疗药物使用全流程闭环管理，目标规范使用率保持98.7%以上；开展病历质量专项提升行动，确保甲级病历率稳定在98%，杜绝乙级病历；强化三级查房与疑难病例讨论制度落实，力争讨论率达100%。患者安全保障强化计划完善“高风险诊疗操作核查清单”，重点监控输血、造血干细胞移植等高风险环节；推广“化疗药物双核对”制度，目标用药错误率控制在0.03%以下；加强院感防控，医院感染发生率控制在0.8%以内，其中导管相关血流感染（CRBSI）发生率≤0.5‰。精准诊疗能力建设项目深化血液病精准分型诊疗，扩大基因检测项目覆盖面，全年完成白血病、淋巴瘤等基因检测≥200例；推动CAR-T细胞治疗技术优化，力争客观缓解率（ORR）提升至80%，完全缓解率（CR）达55%；开展造血干细胞移植技术改进，移植相关死亡率（TRM）控制在3%以下。多学科协作（MDT）深化行动扩大MDT协作范围，联合肿瘤科、放疗科、营养科、心理科等，每月开展MDT会诊≥5次，全年为≥80例疑难患者制定综合诊疗方案；建立MDT病例数据库，开展治疗效果分析与持续改进。保障措施与实施路径组织保障：强化质控组织架构调整充实科室质控小组，明确各级医护人员质控职责，将质控责任落实到人，构建医院-科室-QC小组三级联动质控网络，形成全员参与的质量管理体系。制度保障：完善质控标准与流程修订血液科医疗质量评价标准，细化化疗药物使用、输血安全、病历书写等关键环节操作规范，制定《血液科常用化疗药物配置与输注流程》等专项制度并组织全员培训考核。资源保障：优化人力与设备配置动态调整排班模式，确保化疗高峰期等关键时段护理人力充足；投入设备更新与维护，如完成心电监护仪、输液泵校准，建立耗材三级库存预警机制，保障治疗顺利进行。信息化保障：推进数字化质控管理推动“血液科患者管理系统”上线，实现病历电子化、结构化书写及质控数据自动统计分析，系统自动提示病历完成时限与缺项，提升质控效率与准确性。考核激励：建立质控考核与反馈机制将质控工作纳入科室月综合目标考核，实行精神与经济双挂钩；每月召开质控会议，反馈检查结果，分析问题并制定整改措施，形成“发现-整改-反馈-提升”的闭环管理。总结与展望08年度工作成效总结

医疗质量