门诊部规范医保使用制度

PAGE门诊部规范医保使用制度一、总则（一）目的为加强门诊部医保管理，规范医保服务行为，确保医保基金合理使用，维护参保人员合法权益，根据国家及地方相关法律法规、医保政策规定，结合本门诊部实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于门诊部全体工作人员及在门诊部接受医保服务的参保患者。（三）基本原则1.严格遵守国家法律法规和医保政策，依法依规开展医保服务。2.坚持“以患者为中心”，确保医保患者享受优质、高效、便捷的医疗服务。3.规范诊疗行为，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用不合理增长。4.加强医保管理，强化内部监督，确保医保基金安全、有效使用。二、医保管理职责分工（一）医保管理领导小组成立以门诊部主任为组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导门诊部医保管理工作，制定医保管理目标和计划，研究解决医保管理工作中的重大问题。（二）医保管理部门设立专门的医保管理部门，配备专职医保管理人员。负责具体组织实施医保管理工作，包括医保政策宣传、培训，医保服务协议管理，医保费用审核结算，医保信息系统维护，医保投诉处理等。（三）临床科室各临床科室主任为本科室医保管理第一责任人，负责本科室医保服务质量管理，督促本科室医务人员严格执行医保政策和诊疗规范，控制本科室医保费用。（四）医务人员全体医务人员应熟悉医保政策和诊疗规范，自觉遵守医保制度，为参保患者提供规范、合理的医疗服务。三、医保服务协议管理（一）签订协议门诊部应按照规定与当地医保经办机构签订医保服务协议，明确双方权利和义务。协议签订后，应及时组织全体工作人员学习，确保协议内容落实到位。（二）履行协议1.严格按照协议约定提供医保服务，执行医保目录范围，规范诊疗行为，确保医疗质量和安全。2.及时准确上传医保结算数据，配合医保经办机构做好费用审核、结算等工作。3.接受医保经办机构的监督检查，对检查中发现的问题及时整改。（三）协议变更与解除1.如遇医保政策调整或门诊部实际情况发生变化，需要变更医保服务协议内容的，应及时与医保经办机构协商，办理变更手续。2.若门诊部违反医保服务协议约定，医保经办机构有权解除协议，并依法追究门诊部责任。四、医保目录管理(一)药品目录1.严格执行医保药品目录，优先选用目录内药品，确需使用目录外药品的，应履行告知义务，并经患者或其家属签字同意。2.建立药品采购管理制度，确保药品质量和供应，不得采购目录外药品用于医保报销。(二)诊疗项目目录1.按照医保诊疗项目目录规定，规范开展诊疗服务，严格区分医保支付项目和非医保支付项目。2.新增诊疗项目应及时向医保经办机构备案，经审核同意后方可纳入医保支付范围。(三)医疗服务设施目录1.合理使用医疗服务设施，严格执行医保支付标准，不得超标准收费。2.加强对医疗服务设施的维护和管理，确保设施正常运行，为患者提供良好的就医环境。五、医保费用管理(一)费用结算1.按照医保经办机构规定的结算方式和时间，及时准确报送医保费用结算数据，办理费用结算手续。2.对医保报销费用进行明细核算，确保账目清晰、准确。(二)费用审核1.医保管理部门应建立健全医保费用审核制度，对每一笔医保报销费用进行审核。审核内容包括病历、医嘱、收费明细等，确保费用合理、合规。2.对审核中发现的问题，应及时与临床科室沟通核实，督促整改。对违规费用，不予报销，并按照规定进行处理。(三)费用控制1.门诊部应加强医保费用控制，定期分析医保费用情况，采取有效措施，合理控制医疗费用增长。2.建立医保费用预警机制，对医保费用增长异常的科室进行重点监控，及时查找原因，采取针对性措施进行整改。六、医保诊疗行为规范(一)挂号与就诊1.严格执行实名制挂号制度，确保参保患者信息准确无误。2.引导参保患者正确就诊，按照病情合理分诊，不得推诿、拒诊医保患者。(二)诊疗服务1.医务人员应严格遵守诊疗规范和临床路径，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。不得过度医疗，不得分解住院、挂床住院。2.认真书写病历，记录清晰、准确、完整，确保病历资料真实、有效，能够作为医保报销的依据。(三)收费管理1.严格执行物价政策，规范收费行为，不得擅自提高收费标准或分解收费。2.做好收费公示，向患者提供费用明细清单，确保患者清楚了解收费情况。七、医保信息系统管理(一)系统建设1.按照医保经办机构要求，建立完善医保信息系统，确保系统稳定运行，数据准确传输。2.加强医保信息系统安全管理，设置安全防护措施，防止信息泄露和系统故障。(二)数据维护1.及时更新医保信息系统中的药品、诊疗项目、医疗服务设施等基础数据，确保与医保目录一致。2.做好医保结算数据的备份和存储工作，保存期限按照规定执行。(三)系统使用1.全体工作人员应熟练掌握医保信息系统操作技能，正确使用系统办理医保业务。2.不得利用医保信息系统进行违规操作，如篡改数据、虚增费用等。八、医保政策宣传与培训(一)政策宣传1.通过多种渠道向参保患者宣传医保政策，如在门诊部显著位置张贴宣传海报、发放宣传资料、开展咨询活动等。2.向患者宣传医保报销流程、报销比例、医保目录等内容，提高患者对医保政策的知晓度。(二)培训工作1.定期组织全体工作人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保服务协议、医保诊疗规范等。2.新入职工作人员应在入职后及时参加医保政策培训，经考试合格后方可上岗。3.鼓励医务人员参加医保相关学术交流活动，不断提高医保服务水平。九、医保投诉处理(一)投诉受理1.设立医保投诉举报电话和邮箱，接受参保患者的投诉举报。2.对收到的投诉举报，应及时登记，并安排专人进行调查处理。(二)投诉处理1.调查人员应认真核实投诉举报内容，查阅相关病历、收费记录等资料，与当事人进行沟通了解情况。2.根据调查结果，对投诉举报事项进行处理。如投诉举报属实，应按照规定对相关责任人进行严肃处理，并及时向投诉举报人反馈处理结果。(三)投诉反馈1.处理投诉举报后，应及时将处理结果反馈给投诉举报人，做到事事有回音。2.对投诉举报中反映的问题，应进行分析总结，采取有效措施加以改进，避免类似问题再次发生。十、医保监督检查(一)内部监督1.医保管理部门定期对门诊部医保服务情况进行内部监督检查，检查内容包括医保政策执行情况、诊疗行为规范情况、费用结算情况等。2.对检查中发现的问题，及时下达整改通知书，督促相关科室和人员进行整改，并跟踪整改落实情况。(二)接受外部监