医院规范医保管理制度

PAGE医院规范医保管理制度一、总则（一）目的为加强医院医保管理工作，规范医疗服务行为，保障医保基金合理使用，维护参保人员合法权益，依据国家相关法律法规及医保政策，结合医院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院全体工作人员及与医保相关的各项业务活动，包括医保患者就医服务、医保费用结算、医保基金监管等。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，依法依规开展医保管理工作。2.合理性原则：确保医疗服务合理、合规、科学，合理控制医疗费用，提高医保基金使用效率。3.准确性原则：准确记录、核算医保费用，保证医保信息真实、准确、完整。4.便民性原则：优化就医流程，为参保人员提供便捷、高效的医保服务。二、医保管理组织与职责（一）医保管理委员会1.组成：由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任等组成。2.职责：贯彻执行国家医保政策法规，审议医院医保管理工作的重大决策。制定和修订医院医保管理制度、工作规划和年度计划。协调解决医保管理工作中的重大问题，监督检查医保政策执行情况。定期召开会议，分析医保管理工作形势，提出改进措施和建议。（二）医保管理部门1.设立：医院设立专门的医保管理部门，配备专职管理人员。2.职责：负责医保政策的宣传、培训和指导工作，组织医务人员学习医保政策法规。审核医保患者的就医资格，办理医保登记、报销等手续。对医保费用进行监控、分析和统计，及时发现并纠正违规行为。与医保经办机构沟通协调，反馈医保管理工作中的问题和建议。建立医保管理档案，妥善保管医保相关资料。（三）临床科室医保管理小组1.组成：各临床科室成立医保管理小组，由科室主任担任组长，护士长及医保专员为成员。2.职责：负责本科室医保政策的具体落实，组织本科室医务人员学习医保政策。对本科室医保患者的就医行为进行监督，确保合理检查、合理治疗、合理用药。协助医保管理部门做好医保费用的审核、结算等工作，及时反馈本科室医保管理中存在的问题。配合医保管理部门开展医保政策宣传和培训工作，提高本科室医务人员的医保意识。三、医保就医管理（一）医保患者就医流程1.挂号：参保人员持医保卡或医保电子凭证到医院挂号窗口或自助挂号机挂号，挂号时应准确提供个人信息。2.就诊：患者凭挂号凭证到相应科室就诊，医生应认真询问病史，进行必要的检查和诊断，严格掌握诊疗指征，合理开具医嘱。3.检查、检验：根据病情需要，医生开具检查、检验申请单，患者持申请单到相关科室进行检查、检验。检查、检验科室应严格按照操作规程进行，确保结果准确可靠。4.治疗：医生根据诊断结果制定治疗方案，患者在医院接受治疗。治疗过程中应严格执行医保目录范围，不得超目录范围用药、诊疗和收费。5.结算：患者治疗结束后，持医保卡或医保电子凭证到医院结算窗口办理结算手续。医保管理部门应认真审核医保报销费用，确保报销金额准确无误。（二）医保患者身份识别与信息核对1.在挂号、就诊、检查、检验、结算等环节，医务人员应认真核对患者身份信息，确保与医保卡或医保电子凭证一致。2.对于冒用他人医保卡就医的行为，一经发现，医院应立即停止相关医疗服务，并按照医保规定进行处理。（三）医保目录管理1.医院应严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准，不得擅自扩大或缩小医保报销范围。2.定期对医保目录进行更新和维护，确保医务人员及时了解医保政策变化，准确掌握医保报销范围。3.对于医保目录外的药品、诊疗项目和医疗服务设施，应事先告知患者，并征得患者同意后使用。四、医保费用管理（一）医保费用核算1.医院应按照医保经办机构的要求，准确核算医保患者的医疗费用，确保费用明细清晰、准确。2.医保费用核算应遵循医保政策规定的计费原则和方法，不得多计、少计或漏计费用。3.定期对医保费用核算情况进行自查自纠，发现问题及时整改。（二）医保费用结算1.医院应按照医保经办机构规定的结算周期和方式，及时办理医保费用结算手续。2.结算时应提供真实、准确的医保费用结算清单和相关资料，确保医保报销金额准确无误。3.对于医保报销后患者仍需支付的费用，医院应向患者明确告知，并提供详细的费用清单。（三）医保费用审核1.医保管理部门应建立健全医保费用审核制度，对医保患者的医疗费用进行严格审核。2.审核内容包括就医资格、诊疗项目、药品使用、收费标准等是否符合医保政策规定。3.对于审核中发现的问题，应及时与临床科室沟通核实，并督促整改。对违规费用，应按照医保规定进行处理。（四）医保费用监控与分析1.建立医保费用监控系统，实时监控医保费用的发生情况，及时发现异常费用。2.定期对医保费用进行分析，分析指标包括医保费用总量、人均费用、费用增长率、医保目录内费用占比等。3.通过数据分析，查找医保管理工作中的薄弱环节，采取有效措施加以改进，合理控制医保费用增长。五、医保服务管理（一）医保政策宣传1.医院应通过多种渠道，如医院官网、微信公众号、宣传栏、宣传手册等，广泛宣传医保政策法规，提高参保人员的知晓率和满意度。2.定期组织医保政策培训，对医务人员进行医保政策解读和业务培训，提高医务人员的医保服务水平。3.在医院显著位置公布医保咨询电话，及时解答参保人员的医保疑问。（二）医保服务质量提升1.优化就医流程，减少患者排队等候时间，提高服务效率。2.加强医务人员职业道德教育，提高服务意识和服务质量，做到热情、耐心、细致地为患者服务。3.建立医保患者投诉处理机制，及时处理患者的投诉和建议，不断改进医保服务工作。（三）医保信息化建设1.加强医院医保信息化系统建设，实现医保患者就医信息的实时传输和共享。2.完善医保费用结算、审核、监控等功能模块，提高医保管理工作的信息化水平。3.保障医保信息系统的安全稳定运行，防止医保信息泄露和滥用。六、医保基金监管（一）内部监管机制1.建立健全医院内部医保基金监管制度，明确各部门和人员在医保基金监管中的职责。2.加强对医保基金使用的全过程监管，定期开展医保基金专项检查，对发现的问题及时整改。3.建立医保违规行为举报奖励制度，鼓励医院工作人员和参保人员对医保违规行为进行举报。（二）与医保经办机构协作1.积极配合医保经办机构的监督检查工作，如实提供医保相关资料和信息。2.对于医保经办机构提出的整改意见，应认真落实，及时反馈整改情况。3.加强与医保经办机构的沟通协调，共同研究解决医保管理工作中的问题。（三）违规处理1.对于违反医保政策法规的行为，医院将按照医保规定进行严肃处理，包括追回违规