病历规范及管理制度范本

PAGE病历规范及管理制度范本一、总则1.目的本病历规范及管理制度旨在确保病历的书写质量、完整性、准确性和保密性，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，促进医院管理的规范化和科学化。2.适用范围本制度适用于医院全体医护人员在医疗活动中形成的各种病历资料，包括门（急）诊病历、住院病历、电子病历等。3.依据本制度依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等相关法律法规及行业标准制定。二、病历书写规范1.基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.门（急）诊病历书写规范门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页应当有患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历记录应简明扼要，重点突出。记录患者的症状、体征、诊断及治疗措施等。需要安排急诊留观的患者，应当书写留观病历。对需住院治疗的患者，应当由经治医师书写住院证，并在门（急）诊病历上注明收住的科室、病房和床位。3.住院病历书写规范住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。输血记录是指输血过程中对输血情况及患者反应的记录。特殊检查、特殊治疗记录是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意书后，对特殊检查、特殊治疗的过程及结果进行的记录。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告医师签名等。体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。4.电子病历书写规范电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储归档、管理、传输、复用等功能。电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。录入人员应当对录入的电子病历的准确性负责。电子病历系统应当具备身份识别、权限管理、痕迹保留、数据加密等功能，以确保电子病历的安全性和保密性。电子病历应当按照规定的格式和内容进行书写，其内容应当与纸质病历一致。电子病历应当及时打印出纸质版本，由医师签名后归档保存。三、病历管理制度1.病历的建立与收集患者就诊时，挂号处应当准确录入患者基本信息，并将挂号信息及时传递给相关科室。门（急）诊医师应当按照病历书写规范及时书写门（急）诊病历，并将病历资料整理后交予患者或家属。患者办理住院手续后，病房护士应当及时为患者建立住院病历，并将病历资料整理归档。各科室应当指定专人负责病历的收集、整理和保管工作，确保病历资料的完整性和准确性。2.病历的归档与保管病历应当按照规定的顺序进行整理、装订，归档保存。住院病历应当在患者出院后24小时内归档。病历应当存放在专门的病历档案室或档案柜中，有条件的医院应当建立电子病历档案室，实行电子病历的集中存储和管理。病历档案室应当保持清洁、干燥、通风良好，配备必要的防火、防潮、防虫、防盗等设施，确保病历资料的安全。病历的保管期限按照国家有关规定执行。一般病历保存期限不少于30年，涉及医疗纠纷、医疗事故的病历应当长期保存。3.病历的借阅与复印医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应当填写借阅申请表，经所在科室负责人同意，报病案管理部门批准后，方可借阅。借阅病历应当在规定的时间内归还，不得转借他人。患者及其家属、保险机构等因需要复印病历的，应当填写复印申请表，经医疗机构医务部门批准后，到病案管理部门办理复印手续。复印病历应当按照规定收取费用。复印病历应当提供完整的病历资料，包括门（急）诊病历、住院病历中的住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等。医疗机构应当在受理复印申请后及时提供复印服务，并在复印病历上加盖医疗机构证明印记。4.病历的质量控制医院应当建立病历质量控制组织，定期对病历质量进行检查和评估。病历质量控制组织应当由医院管理人员、医疗质量管理专家、临床医师等组成。病历质量检查应当包括病历书写的规范性、完整性、准确性、及时性等方面。检查结果应当及时反馈给相关科室和医师，并提出改进意见。对病历质量不符合要求的科室和医师，医院应当进行通报批评，并责令其限期整改。对多次出现病历质量问题的科室和医师，医院应当采取相应的处罚措施。5.病历的封存与启封发生医疗纠纷时，医疗机构应当按照规定对相关病历进行封存。封存病历应当在医患双方在场的情况下进行，并由双方签字确认。封存病历应当是原件，包括纸质病历和电子病历。封存病历应当使用专用的病历封存袋，并在封口处加盖医疗机构公章。封存病历应当妥善保管，不得随意启封。需要启封病历的，应当在医患双方在场的情况下进行，并由双方签字确认。启封病历应当用于医疗纠纷的处理，不得用于其他用途。四、病历的审核与修改1.审核流程病历书写完成后，应当由上级医师或科室负责人进行审核。审核内容包括病历书写的规范性、完整性、准确性、逻辑性等方面。审核医师应当认真阅读病历，对发现的问题及时提出修改意见，并在病历上签名注明审核日期。经审核后的病历应当保持整洁、完整，不得随意涂改。如需要修改，应当按照病历书写规范的要求进行修改，并注明修改日期和修改人签名。2.修改原则病历修改应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。修改后的病历应当能够准确反映患者的病情和诊疗过程。病历修改应当使用规范的修改符号，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改内容应当清晰、可辨，并注明修改日期和修改人签名。病历修改应当经过审核医师的再次审核确认，确保修改后的病历符合要求。五、病历的保密与安全1.保密制度医疗机构及其医务人员应当严格遵守病历保密制度，保护患者的隐私。病历资料属于患者的个人隐私信息，未经患者同意，不得泄露给他人。医疗机构应当对病历资料的查阅、借阅、复印等环节进行严格管理，防止病历资料的泄露。医务人员在诊疗过程中应当妥善保管病历资料，不得将病历资料带出医疗机构或借给他人使用。医疗机构应当加强对医务人员的保密教育，提高医务人员的保密意识，防止因医务人员的疏忽或违规行为导致病历资料的泄露。2.安全措施医疗机构应当建立健全病历安全管理制度，采取必要的安全措施，确保病历资料的安全。病历安全管理制度应当包括病历的存储、传输、使用、销毁等环节的管理。病历档案室应当安装防火报警器、防盗门窗、防潮设备等，确保病历资料的安全存储。电子病历系统应当具备数据备份、数据恢复、数据加密等功能，防止电子病历数据的丢失、损坏或泄露。医疗机构应当定期对病历资料进行检查和维护，确保病历资料的完整性和准确性。对过期或不需要保存的病历资料，应当按照规定进行销毁。病历销毁应当在专人监督下进行，并做好记录。六、病历的统计与分析1.统计内容医疗机构应当建立病历统计制度，定期对病历资料进行统计分析。病历统计内容应当包括门（急）诊人次、住院人次、病种分布、手术例数、平均住院日、治愈率、好转率、死亡率等。医疗机构应当根据病历统计结果，分析医疗质量、医疗效率、医疗安全等方面的情况，为医院管理决策提供依据