智力障碍合并行为问题个案护理

智力障碍合并行为问题个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿李明（化名），男，10岁，因“反复攻击他人、进食紊乱3年，加重1周”于202X年X月入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息、产伤史；1岁半独立行走，2岁可说出“爸爸”“妈妈”等简单单词，4岁因“语言发育迟缓、无法与同龄儿童交流”就诊，经韦氏幼儿智力量表评估，总IQ48，诊断为“中度智力障碍”，未规律接受康复干预。父母非近亲结婚，无遗传病史，母亲孕期无特殊用药及感染史，家庭经济状况中等，父母均为普通职员，照顾患儿时间较充足但缺乏专业护理知识。（二）现病史患儿3年前无明显诱因出现行为异常，表现为无法与同龄儿童正常玩耍，频繁抢夺他人玩具，偶有推搡、抓挠行为；进食时需家长喂食，时有抢食、打翻餐具现象，每日进食次数不固定（3-5次），偏好零食，主食摄入量少。近1周上述症状加重，攻击行为每日发作3-4次，曾咬伤同班同学左前臂（致表皮破损，经消毒处理后愈合），进食时拒绝家长喂食，抢食时将热粥打翻烫伤自己右手背（浅Ⅱ°烫伤，面积约1cm×2cm），家长无法管控，遂来院寻求系统护理干预。（三）临床评估智力与行为评估采用韦氏儿童智力量表第四版（WISC-IV）评估，患儿言语理解指数40（正常范围85-115），知觉推理指数42，工作记忆指数38，加工速度指数36，总IQ45，符合《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（DSM-5）中度智力障碍诊断标准（中度智力障碍IQ范围35-49）。采用儿童行为量表（CBCL）评估行为问题，攻击行为因子分18分（常模范围6-10分，≥15分提示明显异常），表现为推人、咬人、破坏物品；破坏行为因子分16分（常模范围5-9分，≥14分异常），表现为打翻餐具、撕毁书籍；情绪不稳定因子分15分，表现为易哭闹、烦躁；社交退缩因子分14分，表现为回避与他人眼神接触、拒绝参与集体活动。身体检查生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压95/65mmHg。生长发育：身高135cm（低于同年龄同性别儿童第3百分位，10岁男童身高第3百分位为132.9cm），体重28kg（低于同年龄同性别儿童第5百分位，10岁男童体重第5百分位为29.9kg），BMI15.1kg/m²（正常范围15.5-21.2kg/m²），提示轻度营养不良。专科检查：神志清楚，对呼唤有反应，能简单执行“坐下”“伸手”等指令，但无法回答年龄、姓名等基本问题；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；四肢肌力IV级，肌张力正常，腱反射（+++）（正常为++），病理征未引出；右手背可见1cm×2cm浅Ⅱ°烫伤创面，无渗液、红肿；口腔黏膜无破损，牙齿排列整齐，吞咽功能正常。辅助检查血常规：白细胞6.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），血红蛋白115g/L（正常120-140g/L，轻度贫血），血小板220×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。血生化：白蛋白32g/L（正常35-50g/L，轻度降低），总蛋白65g/L（正常60-80g/L），谷丙转氨酶25U/L（正常0-40U/L），血肌酐55μmol/L（正常44-133μmol/L），血糖4.5mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），肝肾功能、电解质均正常。甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.5mIU/L（正常0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.0pmol/L（正常3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L（正常12-22pmol/L），排除甲状腺功能异常导致的行为及发育问题。脑电图：清醒期可见弥漫性θ慢波增多，无痫样放电，排除癫痫所致行为异常。头颅CT：脑实质密度均匀，脑室系统无扩张，脑沟、脑回形态正常，无器质性病变。二、护理问题与诊断依据患儿评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）社交互动障碍与智力水平低下导致沟通能力不足、社交技巧缺乏有关。依据：患儿无法与同龄儿童正常交流，回避眼神接触，拒绝参与集体活动，CBCL社交退缩因子分14分；仅能执行简单指令，无法表达复杂需求，言语理解及表达能力显著低于同龄儿童。（二）有暴力行为的风险（对自己及他人）与行为控制能力不足、情绪调节障碍有关。依据：患儿反复出现推人、咬人、破坏物品等攻击行为，近1周每日发作3-4次，曾咬伤他人、烫伤自己；情绪易烦躁、哭闹，出现攻击前兆（握拳、大声喊叫）时无法自主控制。（三）营养失调：低于机体需要量与进食行为紊乱（抢食、偏食、进食不规律）、营养摄入不足有关。依据：患儿体重低于同年龄同性别儿童第5百分位，BMI15.1kg/m²（轻度营养不良）；血红蛋白115g/L（轻度贫血），白蛋白32g/L（轻度降低）；每日主食摄入量少，偏好零食，进食时间不固定，时有打翻餐具导致食物浪费。（四）家庭应对无效：妥协性与照顾者缺乏智力障碍儿童护理知识、应对行为问题的技巧不足有关。依据：家长未对患儿进行规律康复干预，无法有效阻止攻击行为（如患儿咬人时仅简单呵斥，无科学干预措施）；家长诉“照顾压力大，担心患儿未来”，对饮食护理、药物观察等知识掌握不足（如不知如何调整饮食改善营养不良）。（五）知识缺乏（家长）与信息获取渠道有限、未接受系统护理培训有关。依据：家长不清楚智力障碍儿童的行为干预方法，不了解药物可能的副作用；对患儿营养需求认知错误（如认为“多吃零食能补充营养”），未建立规律进食习惯。三、护理计划与目标（一）总体目标通过4周系统护理干预，减少患儿攻击行为，改善进食紊乱，提高社交沟通能力；提升家长护理能力，建立家庭-医院-社区联动护理模式，为患儿出院后延续护理奠定基础。（二）短期目标（1-2周）行为干预：患儿攻击行为发作次数从每日3-4次减少至每日≤1次，无严重伤害事件（如咬伤、烫伤）发生；能识别攻击行为前兆（如握拳、喊叫），在护理人员引导下可通过简单方式（如指向“安静角”图片）表达情绪。营养护理：患儿能在看护下自主进食1/2餐量，无抢食、打翻餐具行为；每日进食次数固定为3餐2点心，零食摄入量控制在每日≤1次（每次≤20g）；体重较入院时增加≥0.3kg。沟通训练：患儿能识别5种常用物品图片（如苹果、杯子、玩具车、毛巾、安静角），在护理人员提示下可指向图片表达需求（如指向“苹果”表示想吃）。家庭支持：家长掌握2种应对攻击行为的技巧（如拥抱约束法、注意力转移法），能正确描述患儿每日进食量、行为发作次数；了解营养不良的危害及基础饮食调整方法。（三）长期目标（3-4周）行为干预：患儿攻击行为每月发作≤2次，能自主控制轻微情绪波动（如烦躁时主动走向安静角）；无破坏物品、打翻餐具行为。营养护理：患儿能自主完成全部餐量进食，进食时间控制在每餐20-30分钟；体重较入院时增加≥0.8kg，血红蛋白≥120g/L，白蛋白≥35g/L，营养指标恢复正常。沟通训练：患儿能识别10种物品图片，会用“要/不要”图片表达简单需求（如指向“不要”图片拒绝进食）；可与护理人员进行5分钟简单互动（如一起玩搭积木，无回避行为）。家庭支持：家长能独立实施阳性强化法（如用积分兑换奖励）干预患儿行为，正确观察药物副作用（如嗜睡、震颤）；掌握患儿每日营养需求（如每日热量1800kcal），能制作1-2种易消化辅食（如鱼肉泥、蔬菜粥）。延续护理：建立患儿出院后随访计划，家长加入社区家长互助小组，明确社区康复中心地址及联系方式。四、护理过程与干预措施（一）行为干预与安全护理环境调整：将患儿安置在单人病房（避免与其他患儿冲突），病房内移除剪刀、热水瓶、玻璃制品等危险物品；墙面贴卡通贴纸（如小熊、花朵）减少焦虑，设置“安静角”（放置柔软靠垫、毛绒玩具、减压球），地面铺防滑垫（防止患儿情绪激动时摔倒）；温度控制在22-24℃，湿度50-60%，光线柔和（避免强光刺激诱发情绪波动）；每日定时开窗通风2次，每次30分钟，保持空气清新。攻击行为干预：（1）前兆干预：护理人员每30分钟观察患儿情绪状态，当出现握拳、大声喊叫、面色涨红等攻击前兆时，立即采用“拥抱约束法”（双手轻轻环抱患儿腰部，手臂与患儿身体保持5cm距离，避免压迫胸部，轻声说“我们现在有点生气，去安静角玩一会儿好吗”），同时用玩具（如发光陀螺）转移注意力，每次干预时间≤5分钟，避免患儿产生抵触。（2）阳性强化：制定“行为积分表”，主动控制情绪（如不推人、不喊叫）得1分，配合进食得1分，使用图片表达需求得2分；积分累计10分可兑换喜欢的奖励（如饼干、小汽车玩具），每日晚餐后与患儿一起统计积分，发放奖励并给予口头表扬（如“今天没有推人，真棒，这是你的奖励”）。（3）行为记录：每日记录攻击行为发作时间、诱因（如抢玩具、拒绝进食）、表现（如推人、咬人）、干预方法及效果，每周召开护理小组会议，分析行为规律（如发现患儿早餐后易因“想玩玩具”发作攻击），调整干预方案（如早餐后提前提供玩具，减少诱因）。安全监测：每日检查患儿身体有无新损伤（如抓伤、磕碰伤），重点观察右手背烫伤创面（每日用生理盐水清洁2次，涂抹湿润烧伤膏，用无菌纱布保护，避免患儿抓挠）；病房门口设置警示标识，提醒其他人员进入前先与护理人员沟通，避免突然接触诱发患儿攻击。（二）营养护理饮食计划制定：联合营养科根据患儿年龄、体重（28kg）及活动量，制定每日热量1800kcal的个性化饮食方案：蛋白质60g（占总热量13%），来源于鸡蛋、鱼肉、牛奶、瘦肉；脂肪50g（占25%），来源于植物油、坚果（磨成粉加入辅食）；碳水化合物250g（占56%），来源于米饭、面条、粥类；同时补充维生素（如维生素C、铁），增加动物肝脏（每周2次，每次20g，制成肝泥）、绿叶蔬菜（如菠菜、西兰花，切碎煮软）摄入。进食行为干预：（1）规律进食：固定每日进食时间（早餐7:30，午餐11:30，晚餐17:30，上午10:00、下午15:00加点心），进食前10分钟引导患儿洗手，坐在固定餐椅上，护理人员坐在对面示范正确进食动作（如用勺子缓慢舀饭、咀嚼时闭口），避免催促或强迫进食。（2）抢食干预：若患儿出现抢食动作（如伸手抓盘子），护理人员立即用温和语气说“我们慢慢吃，还有很多”，同时将食物分成小份（如每餐米饭分4-5小份，吃完1份再给下1份），减少患儿“食物不足”的焦虑；提供专用餐具（如带吸盘的碗、宽柄勺子），防止打翻。（3）零食管理：点心选择营养密度高的食物（如牛奶、蒸南瓜、全麦饼干），每次给予20g，避免高糖、高油零食（如糖果、薯片）；若患儿哭闹要零食，护理人员用图片（如“午餐时间”图片）提醒“现在不是吃零食的时候，吃完午饭可以吃饼干”，转移注意力。营养监测：每周一早晨空腹测量体重（穿相同衣物，使用同一台体重秤），记录体重变化；每2周复查血常规、血生化，观察血红蛋白、白蛋白变化；每日记录进食量（如米饭1小碗约100g、鱼肉50g），若进食量不足（如低于计划80%），及时与营养科沟通调整饮食（如将米饭改为软烂的蔬菜粥，提高食欲）。（三）沟通与社交训练图片交换系统（PECS）训练：（1）第一阶段（1-2周）：训练“请求”功能，准备10张彩色图片（苹果、水、玩具车、毛巾、安静角、要、不要、帮助、谢谢、再见），图片尺寸为10cm×10cm，贴在硬纸板上（便于患儿抓取）。训练时护理人员手持图片，引导患儿注视（如将“苹果”图片放在患儿眼前10cm处，说“苹果，想吃吗”），若患儿指向图片，立即给予对应物品（如一小块苹果），并表扬“你真棒，知道用图片告诉我们想吃苹果”；每天训练2次，每次20分钟，训练前确保患儿注意力集中（如无烦躁情绪，能专注注视物品5秒以上），若患儿分心，暂停训练5分钟后再继续。（2）第二阶段（3-4周）：训练“拒绝”功能，当患儿不想进食时，护理人员出示“不要”图片，引导其指向图片，同时说“不想吃可以指‘不要’，不用打翻碗”；训练“选择”功能，将2张图片（如“苹果”“饼干”）放在患儿面前，问“你想吃哪个”，鼓励其指向喜欢的图片；每天增加1次语言辅助训练（15分钟），护理人员在患儿指向图片时同步说出物品名称（如“苹果，这是苹果”），配合手势（如说“水”时做喝水动作），促进语言理解。社交互动训练：每日安排1次集体活动（30分钟，与2-3名性格温和的患儿一起），开展简单游戏（如搭积木、传球）；护理人员示范社交动作（如递积木时说“给你”，接球时说“谢谢”），引导患儿模仿；若患儿出现回避行为（如转身离开），护理人员不强迫，用玩具吸引其参与（如“我们一起搭个大房子，你来放这块积木好吗”）；每次活动后记录患儿互动时长（如参与搭积木10分钟），逐步延长互动时间。（四）家庭支持与健康教育个性化培训：每周开展1次家庭护理课堂（30分钟），采用“理论讲解+实操演示+考核”模式：（1）行为干预培训：讲解攻击行为前兆识别（如握拳、喊叫），演示“拥抱约束法”（双手环抱患儿腰部，力度以患儿无法挣脱但不影响呼吸为宜）、“注意力转移法”（患儿烦躁时用其喜欢的玩具转移注意力），让家长实操练习，护理人员纠正不当动作（如避免用力按压患儿胸部）。（2）营养护理培训：发放“10岁中度智力障碍儿童营养需求表”（标注每日热量、蛋白质、维生素摄入量），讲解辅食制作方法（如将鱼肉去刺后蒸熟，用辅食机打成泥，加入少量米饭煮成粥）；示范如何记录进食量（如用“小碗”“小勺”作为计量单位，便于家长记录）。（3）药物护理培训：若患儿遵医嘱服用利培酮口服液（0.5mg，每日2次，早餐后、晚餐后），讲解药物作用（如“帮助控制情绪，减少打人行为”）及常见副作用（嗜睡、轻微震颤），教会家长观察方法（如记录患儿睡眠时间，正常10岁儿童每日睡眠10-11小时，若超过12小时提示嗜睡；观察手部有无不自主抖动），告知“出现严重副作用（如肢体僵硬）需立即就医”。心理支持：每次培训后预留15分钟与家长沟通，倾听其照顾困难（如“患儿晚上不睡，影响家长休息”），给予情感支持（如“你已经做得很好了，我们一起想办法调整睡眠”）；分享其他智力障碍儿童护理成功案例，增强家长信心。社区资源链接：联系当地儿童康复中心，为患儿预约出院后康复训练（每周2次，每次1小时）；协助家长加入“智力障碍儿童家长互助小组”（线上+线下），提供小组活动时间（每周1次线下交流）及联系方式；告知社区卫生服务中心地址，便于家长带患儿复查血常规、血生化。（五）药物护理（若需用药）遵医嘱给予利培酮口服液0.5mg，每日2次（早餐后、晚餐后）：给药护理：护理人员亲自喂服，将药物倒入专用量杯（精确到0.1ml），用少量温开水稀释后喂服，喂服后观察患儿是否吐药（如查看口腔、口角），若吐药，记录吐药时间及量，必要时咨询医生是否补服。副作用观察：每日早晚各评估1次患儿精神状态（如是否嗜睡、烦躁），检查肌张力（被动活动患儿肘关节、膝关节，感受阻力，正常为“无明显阻力”，若阻力增加提示锥体外系反应）；每日记录睡眠时间（如夜间睡眠10.5小时）、饮食量，若出现嗜睡（如白天睡眠时间超过3小时），与医生沟通调整服药时间（改为晚餐后、睡前服用）；若出现轻微震颤（如手部抖动），告知家长“无需紧张，可适当按摩手部缓解”，持续观察震颤频率。生命体征监测：每日早晚各测1次体温、脉搏、呼吸、血压，记录在护理单上，若出现体温≥37.3℃、脉搏＞100次/分，及时排查感染（如呼吸道感染），避免与药物副作用混淆。五、护理反思与改进（一）护理效果评价（4周后）行为干预效果：患儿攻击行为发作次数从每日3-4次减少至每周1-2次，无咬伤、烫伤等严重伤害事件；能自主识别攻击前兆（如握拳时会主动看向“安静角”），在无引导情况下可走向安静角缓解情绪；破坏行为（如打翻餐具）消失，能配合护理人员整理玩具。营养改善效果：患儿能自主完成全部餐量进食，每餐时间控制在25-30分钟，无抢食行为；每日进食3餐2点心，零食摄入量控制在每日1次（20g）；体重增至28.8kg（较入院时增加0.8kg），BMI15.6kg/m²（接近正常下限）；复查血常规：血红蛋白122g/L（正常），白蛋白35g/L（正常），营养指标恢复正常。沟通与社交效果：患儿能识别10种物品图片，可独立指向图片表达需求（如指向“水”表示口渴，指向“不要”拒绝零食）；能与护理人员及其他患儿进行10分钟左右的集体游戏（如搭积木、传球），无回避眼神接触行为；可说出2-3个简单词汇（如“苹果”“谢谢”），语言理解能力提升。家庭护理效果：家长能熟练使用拥抱约束法、注意力转移法应对患儿情绪波动（如患儿烦躁时，家长可通过递玩具转移注意力，成功率达80%）；能正确制作鱼肉泥、蔬菜粥等辅食，准确记录患儿进食量、行为发作次数；能识别药物常见副作用（如嗜睡），无药物不良反应漏报情况；家长加入社区家长互助小组，主动参与线下交流，照顾信心显著提升。（二）护理反思优势：（1）干预措施针对性强：结合患儿中度智力障碍特点，采用图片交换系统（PECS）等直观训练方法，符合患儿认知水平；行为干预中融入阳性强化法，通过奖励激发患儿积极性，干预效果显著。（2）多学科协作：联合营养科制定个性化饮食计划，确保营养干预科学；链接社区康复中心、家长互助小组，构建“医院-家庭-社区”护理链，为延续护理提供保障。（3）家庭参与度高：通过“理论+实操”培训及心理支持，提高家长护理能力，避免“医院干预有效，家庭护理失效”的情况，确保护理连续性。不足：（1）沟通训练进度不均衡：患儿“请求”“拒绝”功能训练效果好，但复杂需求表达（如“想要红色玩具车”）仍困难，因训练中仅使用图片，未结合颜色、形状等细节识别，导致患儿无法区分同类物品差异。（2）家庭护理细节不足：家长虽掌握基础护理技巧，但对患儿睡眠护理知识仍缺乏（如患儿偶尔出现夜间哭闹，家长仅通过喂奶安抚，未建立规律睡眠习惯）；对药物长期服用的依从性担忧（如家长问“长期吃药会不会影响孩子发育”），需进一步解答疑虑。（3）社区延续护理待完善：虽链接社区资源，但未制定具体的随访时间表（如出院后1周、1个月、3个月的随访内容差异）；社区康复中心与医院的信息共享不足，可能导致康复训练与医院护理衔接不顺畅。（三）改进措施优化沟通训练方案：（1）细化图片内容：在现有图片基础上增加细节标识（如红色玩具车图片标注“红