职业性布鲁氏菌病隔离个案护理

职业性布鲁氏菌病隔离个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，42岁，已婚，育有1子1女，职业为乡镇兽医站执业兽医，从事动物诊疗、检疫及疫病防控工作15年。于2024年3月10日因“反复发热2周伴腰骶部及膝关节疼痛”入院，入院时意识清楚，精神萎靡，自行步入病房。（二）主诉与现病史患者2周前在为1头流产母羊进行剖检后第3天出现发热，初始体温37.8℃，伴乏力、食欲减退，自行服用“复方氨酚烷胺片”后体温暂降，次日体温再次升高至39.2℃，并出现腰骶部持续性钝痛，活动后加重，夜间可痛醒；1周前出现双侧膝关节肿胀、疼痛，屈伸受限，当地卫生院予“头孢曲松钠”静脉滴注3天，症状无缓解，体温波动在38.5-39.0℃。为进一步诊治转诊至我院，门诊以“发热待查：布鲁氏菌病？”收入感染性疾病科隔离病房。（三）既往史与职业暴露史既往体健，无高血压、糖尿病、肝病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史。否认长期饮酒、吸烟史。职业暴露史：近1个月内参与5头病畜（3头流产母羊、2头腹泻牛）的诊疗及剖检工作，其中2次剖检时未穿戴防护服，仅戴单层乳胶手套，且手套有破损；工作后未及时用含氯消毒剂对手部进行彻底消毒，仅用流动水冲洗。家中饲养2头肉牛，日常由患者照料，无病畜接触史。（四）身体评估生命体征：体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。一般状况：身高175cm，体重72kg，体型中等，神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。专科查体：头颅五官无异常，巩膜无黄染，结膜无充血；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；腰骶部压痛（+），叩击痛（+），双侧膝关节肿胀，皮温稍高，压痛（+），屈伸范围：左膝0-120°，右膝0-110°（正常0-135°），浮髌试验（±）；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）实验室检查血常规（2024-03-10）：白细胞计数4.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例58%（参考值50-70%），淋巴细胞比例35%（参考值20-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白142g/L（参考值130-175g/L），血小板计数185×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。炎症指标（2024-03-10）：血沉（ESR）35mm/h（参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）28mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.3ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）。血培养（2024-03-10）：入院当日采集静脉血5mL，接种于血培养瓶，35℃恒温培养48小时后检出布鲁氏菌，药敏试验示对多西环素、利福平、复方磺胺甲噁唑敏感。血清学检查（2024-03-11）：布鲁氏菌凝集试验（SAT）滴度1:1280（参考值＜1:40），布鲁氏菌IgM抗体（+），IgG抗体（+）。肝肾功能（2024-03-10）：谷丙转氨酶（ALT）65U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）58U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。电解质与血糖（2024-03-10）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。（六）影像学检查腰椎MRI（2024-03-12）：腰骶部L4-L5椎间盘轻度突出，相应硬膜囊轻度受压，椎体边缘未见明显骨质破坏，椎旁软组织无肿胀，关节腔可见少量积液。膝关节超声（2024-03-12）：双侧膝关节腔少量积液（左膝约5mL，右膝约4mL），滑膜轻度增厚（厚度约2mm），未见明显关节软骨损伤及骨质异常。胸部CT（2024-03-10）：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见结节、实变影，纵隔淋巴结无肿大，胸膜无增厚。（七）心理社会评估患者因需隔离治疗，无法与家人团聚，担心病情迁延影响工作及家庭经济收入，入院时表现为焦虑、烦躁，频繁询问“病能不能治好”“会不会留下后遗症”。采用焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分48分（无抑郁）。家属对疾病认知不足，存在担忧情绪，但表示愿意配合治疗及护理。患者家庭经济状况中等，医疗费用可通过职工医保及大病保险报销，无经济负担顾虑。二、护理问题与诊断（一）体温过高与布鲁氏菌感染引起的炎症反应有关依据：患者入院时体温38.7℃，近2周体温波动在38.5-39.2℃，伴乏力、精神萎靡，实验室检查示血沉35mm/h、C反应蛋白28mg/L，血培养检出布鲁氏菌，符合感染性发热特点。（二）慢性疼痛（腰骶部及膝关节）与布鲁氏菌侵犯关节、肌肉组织，引发炎症反应有关依据：患者腰骶部持续性钝痛，压痛（+）、叩击痛（+），双侧膝关节肿胀、压痛（+），屈伸受限（左膝0-120°，右膝0-110°），浮髌试验（±），膝关节超声示关节腔少量积液、滑膜增厚，患者自述疼痛评分（NRS）6分（中度疼痛），夜间因疼痛影响睡眠。（三）焦虑与隔离治疗、担心病情预后及工作生活受影响有关依据：患者入院后频繁询问病情，情绪烦躁，SAS评分65分（中度焦虑），自述“担心治不好影响干活，孩子还在上学”，夜间入睡困难，需家属反复安慰。（四）知识缺乏（疾病认知、治疗配合及职业防护）与对职业性布鲁氏菌病的病因、传播途径、治疗方案及防护措施不了解有关依据：患者从事兽医工作15年，多次在病畜剖检时未规范穿戴防护用品，工作后未彻底消毒；入院时误认为“发热是感冒”，对“长期服药（6周）”存在顾虑，担心药物副作用，不清楚出院后随访时间及职业防护要点。（五）潜在并发症：肝功能损伤加重、神经系统损害（如布鲁氏菌性脑膜炎）、关节畸形依据：患者入院时ALT65U/L、AST58U/L（轻度升高），布鲁氏菌可侵犯肝脏引发肝损伤；布鲁氏菌可经血行播散至神经系统，导致头痛、意识障碍等；患者目前关节腔积液、滑膜增厚，若炎症控制不佳，长期可导致关节软骨损伤、畸形。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）体温控制：入院3天内体温降至38.5℃以下，7天内维持在36.5-37.5℃正常范围，无反复发热。疼痛缓解：入院5天内腰骶部及膝关节疼痛NRS评分降至3分以下，膝关节屈伸范围改善（左膝0-130°，右膝0-125°），夜间睡眠不受疼痛影响（睡眠时长≥6小时/晚）。焦虑缓解：入院7天内SAS评分降至50分以下（轻度焦虑），患者能主动与护士沟通病情，情绪稳定，了解治疗方案的必要性。知识掌握：入院7天内患者能准确说出职业性布鲁氏菌病的传播途径、当前治疗药物（多西环素、利福平）及服药注意事项，掌握2-3项职业防护要点（如规范穿脱防护服、手部消毒）。并发症预防：入院7天内复查肝功能（ALT、AST）降至正常范围，无头痛、意识异常等神经系统症状，关节积液无增多。（二）长期目标（入院8天至出院）病情稳定：出院时体温持续正常，疼痛NRS评分≤2分，膝关节屈伸范围恢复正常（0-135°），无关节肿胀。心理状态：出院时SAS评分≤45分（无焦虑），患者能以积极心态面对疾病，主动配合长期治疗。自我管理：出院时患者能独立完成职业防护操作（如防护服穿脱、器械消毒），准确说出出院后服药疗程（6周）、复查时间（服药2周、4周、6周后复查血常规、肝肾功能、布鲁氏菌凝集试验）及饮食、活动注意事项。并发症防控：出院时肝功能指标（ALT、AST）正常，无神经系统及关节相关并发症，出院后1个月随访无并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预体温监测与记录：采用电子体温计每4小时测量一次体温（8:00、12:00、16:00、20:00、24:00），体温＞38.5℃时每2小时测量一次，记录体温变化趋势及伴随症状（如寒战、出汗）。同时监测脉搏、呼吸，若出现脉搏＞100次/分、呼吸＞22次/分，及时报告医生。物理降温：体温38.5-39.0℃时采用温水擦浴，水温控制在32-34℃，擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处，避开胸前、腹部及足底，每次擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温。患者出汗时及时更换浸湿的衣物及床单，保持皮肤干燥，避免受凉；鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500mL（除心肾功能异常外），以促进散热及毒素排出，记录24小时出入量。药物降温：体温＞39.0℃时，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g（每8小时一次），服药后观察30-60分钟体温变化，注意有无恶心、呕吐、胃痛等胃肠道反应。患者入院第2天体温升至39.1℃，口服布洛芬后1小时体温降至38.2℃，无胃肠道不适；入院第4天起体温稳定在37.2-37.5℃，停用降温药物。病因治疗配合：遵医嘱于入院当日启动抗感染治疗，多西环素100mg口服（每日2次，早晚餐后30分钟服用，避免空腹刺激胃肠道），利福平600mg口服（每日1次，早餐前1小时空腹服用，因利福平与食物同服会降低吸收）。每次给药前核对药物名称、剂量、用法，给药后观察患者有无皮疹、恶心、肝区不适等不良反应，告知患者“需规律服药6周，不可自行停药，否则易导致病情复发或耐药”。（二）慢性疼痛的护理干预疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日早晚各评估一次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素（如活动、体位），根据评分调整护理措施。体位与活动指导：指导患者采取舒适体位，如仰卧位时在膝关节下方垫软枕（高度5-8cm），减轻关节压力；避免长时间站立、久坐或弯腰动作，减少腰骶部负重。每日协助患者进行膝关节被动屈伸训练2次，每次10-15分钟，训练时动作轻柔，以患者无明显疼痛为宜，逐渐增加关节活动范围。入院第5天，患者左膝屈伸范围改善至0-128°，右膝至0-123°，NRS评分降至3分。药物止痛：遵医嘱口服塞来昔布胶囊200mg（每日1次，餐后服用），用于缓解关节炎症及疼痛，告知患者“服药期间若出现胃痛、黑便需及时告知”。患者服药期间未出现胃肠道不适，疼痛控制良好。非药物止痛：每日指导患者进行放松训练2次（每次10分钟），如深呼吸（吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒）、渐进式肌肉放松（从足部开始，依次收缩-放松各肌群）；播放患者喜欢的舒缓音乐（如古典音乐），每次30分钟，转移注意力，缓解疼痛。夜间疼痛明显时，可适当抬高床头15-30°，在腰骶部垫薄软枕，改善睡眠质量。（三）隔离护理干预（接触隔离）隔离环境管理：将患者安置于单人隔离病房，病房门口张贴“接触隔离”标识，限制探视人员（仅允许1名固定家属陪护），陪护人员需穿隔离衣、戴一次性医用外科口罩及乳胶手套，接触患者后用速干手消毒剂（含醇类，浓度75%）消毒双手。病房内保持通风，每日开窗通风2次，每次30分钟；空气消毒采用紫外线灯照射（每日2次，每次60分钟），照射时遮挡患者眼睛及皮肤。防护用品使用：护士进入病房时穿一次性防护服、戴N95口罩、护目镜、乳胶手套、鞋套，穿脱流程严格遵循“先戴口罩、帽子，再穿防护服，最后戴手套、护目镜；脱时先脱手套，再脱防护服，最后摘口罩、帽子”，脱防护服后立即用流动水+肥皂洗手，再用速干手消毒剂消毒。物品消毒：患者使用的餐具、水杯采用煮沸消毒（每次30分钟）；床单、被套、枕套每周更换2次，若被污染及时更换，更换后用含氯消毒剂（浓度500mg/L）浸泡30分钟后送洗衣房清洗；病房地面、床头柜、床栏等物体表面每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭2次，患者的排泄物、分泌物用含氯消毒剂（2000mg/L）浸泡30分钟后再倾倒。医疗废物处理：患者使用的注射器、输液器、口罩、手套等医疗废物放入双层黄色医疗废物袋，密封后标注“布鲁氏菌病患者废物”，由专人按医疗废物规范流程转运，避免泄漏或污染。（四）焦虑情绪的护理干预沟通与倾听：每日与患者沟通2次（每次15-20分钟），选择患者情绪平稳时段（如上午10点、下午3点），主动询问其感受，倾听患者对病情、治疗及家庭的担忧，不随意打断，给予共情回应（如“我理解你担心工作的心情，咱们先好好治病，等病情稳定了再和单位沟通”）。信息支持：向患者详细讲解布鲁氏菌病的治疗方案（如“多西环素+利福平是治疗的首选方案，规范治疗6周治愈率可达90%以上”），展示同类患者治愈的案例（隐去隐私信息），增强其治疗信心；告知患者家属“定期通过视频通话与患者沟通，传递家庭支持”，患者入院第4天与家人视频后情绪明显好转，主动向护士询问康复锻炼方法。睡眠改善：创造安静的睡眠环境，夜间关闭病房大灯，开地灯，减少人员走动；若患者入睡困难，遵医嘱给予谷维素片20mg口服（每晚1次），入院第6天患者睡眠时长达到7小时/晚，SAS评分降至52分。（五）知识宣教干预疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”结合的方式，向患者讲解职业性布鲁氏菌病的病因（接触病畜的血液、体液、分泌物）、传播途径（接触传播、消化道传播）、临床表现（发热、关节痛、乏力），告知患者“其发病与剖检时防护不当直接相关，规范治疗后预后良好，极少留下后遗症”。治疗配合宣教：详细说明多西环素、利福平的服药时间（多西环素早晚餐后，利福平早餐前）、剂量及副作用（如利福平可使尿液、汗液呈橘红色，属正常现象；多西环素可能引起光敏反应，服药期间避免暴晒），指导患者“每日固定时间服药，不可漏服或自行减量”，发放服药记录表，让患者每日记录服药情况；告知患者“服药2周后需复查血常规、肝肾功能，监测药物副作用”。职业防护宣教：现场演示防护服、N95口罩、护目镜、双层乳胶手套的穿脱流程，让患者反复练习直至掌握；讲解工作中防护要点：①剖检病畜时必须穿戴全套防护用品，手套破损后立即更换；②操作后用含氯消毒剂（500mg/L）浸泡双手3分钟，再用流动水冲洗；③病畜的分泌物、排泄物需用含氯消毒剂（2000mg/L）消毒后处理；④家中饲养的家畜需定期检疫，避免接触病畜；⑤若再次出现发热、关节痛，需及时就医，不可自行用药。出院指导宣教：出院前1天，为患者及家属进行出院指导，内容包括：①服药疗程（共6周，出院后继续服药4周）；②复查时间（出院后2周、4周、6周分别复查血常规、肝肾功能、布鲁氏菌凝集试验）；③饮食（清淡饮食，避免辛辣、油腻食物，多摄入蛋白质及维生素，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜）；④活动（避免重体力劳动，可进行散步、膝关节屈伸训练，每次30分钟，每日2次）；⑤职业防护（复工前需经医院评估，复工后严格遵守防护规范）。（六）并发症预防干预肝功能监测：每日观察患者有无乏力、食欲减退、皮肤黄染等症状，每周复查1次肝功能（ALT、AST、TBIL）。入院第7天复查肝功能：ALT42U/L，AST38U/L，恢复正常；告知患者“避免服用肝损伤药物（如土霉素、酮康唑），饮酒会加重肝损伤，治疗期间及停药后1个月需禁酒”。神经系统监测：每日评估患者意识状态、有无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，若出现头痛加剧、意识模糊，立即报告医生并完善腰椎穿刺检查。患者住院期间未出现神经系统异常症状。关节并发症预防：每日观察膝关节肿胀情况，测量膝关节周径（入院时左膝38cm，右膝37cm，出院时均降至35cm）；指导患者进行膝关节功能锻炼：①直腿抬高训练：仰卧位，双腿伸直，交替抬高至30°，停留5秒后放下，每次10组，每日2次；②靠墙静蹲训练：背部靠墙，双腿屈膝30°，保持10秒，每次5组，每日2次，避免过度活动导致关节损伤。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天，出院时体温维持在36.8-37.3℃，腰骶部及膝关节疼痛NRS评分1分，膝关节屈伸范围恢复至0-135°；SAS评分42分（无焦虑），能准确说出疾病传播途径、服药疗程及复查时间，独立完成防护服穿脱及手部消毒；复查肝功能、血常规正常，布鲁氏菌凝集试验滴度降至1:640，无并发症发生，达到预期护理目标。（二）护理亮点体温与疼痛管理个体化：根据患者体温变化调整降温措施，结合药物与非药物止痛，有效控制症状；通过关节功能锻炼与被动训练结合，促进关节功能