机器人辅助输尿管软镜的手术入路选择策略

机器人辅助输尿管软镜的手术入路选择策略演讲人01机器人辅助输尿管软镜的手术入路选择策略02手术入路选择的核心考量因素：多维度评估的基石03术中动态决策与入路调整策略：从“计划”到“应变”的升华04入路选择相关并发症的预防与处理：安全边界的坚守05总结与展望：个体化精准入路选择的未来方向目录01机器人辅助输尿管软镜的手术入路选择策略机器人辅助输尿管软镜的手术入路选择策略1.引言：机器人辅助输尿管软镜技术的发展与入路选择的核心地位随着微创外科技术的迭代升级，机器人辅助输尿管软镜手术（Robot-AssistedUreteroscopy,RIRS）已逐渐成为上尿路结石治疗的主流术式之一。其凭借高清3D视野、机械臂的震颤过滤（滤除人手震颤达99%）及EndoWrist®器械的7个自由度，突破了传统输尿管软镜在操作精度、稳定性和复杂解剖结构处理中的局限，实现了“更微创、更精准、更高效”的手术目标。然而，RIRS的成功不仅依赖机器人平台的技术优势，更在于“精准入路选择”——这一贯穿术前评估、术中决策与术后管理的核心环节。正如我在临床中的体会：同一枚肾结石，不同的入路选择可能导致手术时间相差2小时、清石率相差20%、术后并发症发生率相差15%。入路选择不当不仅会增加手术难度、延长住院时间，甚至可能引发严重并发症（如输尿管撕脱、大出血等）。机器人辅助输尿管软镜的手术入路选择策略因此，构建系统化、个体化的RIRS入路选择策略，是提升手术安全性、有效性的关键，也是体现术者“精准思维”与“应变能力”的重要载体。本文将从核心考量因素、入路类型与适应证、术中动态决策、并发症预防及未来展望五个维度，全面剖析RIRS手术入路的选择策略，为临床实践提供参考。02手术入路选择的核心考量因素：多维度评估的基石手术入路选择的核心考量因素：多维度评估的基石入路选择并非单一维度的“yes/no”决策，而是基于患者个体特征、结石生物学特性、术者技术能力及设备条件的综合权衡。这些因素相互交织、动态影响，需在术前完成系统化评估，形成“个体化入路方案”。1患者相关因素：入路选择的“底层逻辑”患者是手术的主体，其解剖结构、基础状态及既往病史直接决定了入路的安全性与可行性。1患者相关因素：入路选择的“底层逻辑”1.1结石特征：决定入路“必要性”的核心指标结石的“位置、大小、成分、嵌顿程度”是入路选择的首要考量。-位置：肾盂结石首选经尿道输尿管软镜入路（TransurethralUreteroscopy,TULS），利用软镜的天然弯曲性可轻松到达肾盂；但若结石位于肾下盏，传统软镜因“镜体-肾盏”成角过大（>90），取石效率显著下降，此时需结合机器人辅助的“主动弯曲+机械臂稳定”优势，或考虑经皮微通道辅助（Mini-PercutaneousNephrolithotomy,Mini-PCNL）联合RIRS。我曾处理一例右肾下盏2.5cm嵌顿性结石，传统软镜碎石后1个月复查CT提示结石残留率高达40%，后改用机器人辅助TULS，通过机械臂调整软镜角度，结合钬激光““粉末化””技术，清石率提升至95%。1患者相关因素：入路选择的“底层逻辑”1.1结石特征：决定入路“必要性”的核心指标-大小：结石直径<2cm时，TULS即可满足需求；若直径>3cm（尤其鹿角形结石），单纯TULS的碎石时间会显著延长（平均>120分钟），增加感染风险（脓毒症发生率约5%-10%），此时Mini-PCNL联合RIRS的“双通道”策略更优——通过Mini-PCNL建立1-2cm通道处理结石主体，RIRS处理肾盏内残余结石，可缩短手术时间至60-90分钟，清石率>98%。-成分：尿酸结石可首选溶石治疗（口服枸橼酸钾），待结石缩小后TULS；胱氨酸结石因质地坚硬、易碎裂，需机器人辅助的“低能量钬激光+精细操作”避免结石移位；感染性结石（如鸟粪石）需警惕术中脓毒症，术前需控制尿路感染，术中采用低压灌注，必要时联合经皮通道以利于脓液引流。1患者相关因素：入路选择的“底层逻辑”1.1结石特征：决定入路“必要性”的核心指标-嵌顿程度：结石嵌顿于输尿管管壁超过2周，常合并输尿管息肉、黏膜增生，甚至输尿管狭窄。此时强行进镜易导致穿孔，需先置入双J管引流2-4周，待炎症消退后再手术；若嵌顿合并肾积水严重（肾实质厚度<1.5cm），可考虑优先经皮通道减压，二期行RIRS。1患者相关因素：入路选择的“底层逻辑”1.2泌尿系解剖变异：入路选择的“解剖地图”泌尿系解剖是个体差异最显著的领域之一，也是入路选择中“风险预警”的关键。-输尿管管径与走行：输尿管管径<6mm（尤其合并狭窄或扭曲）时，传统软镜进镜困难（成功率约60%-70%），机器人辅助的“软镜鞘（UreteralAccessSheath,UAS）置入+机械臂稳定”可将成功率提升至90%以上。我曾为一例马蹄肾合并输尿管中段扭曲的患者，术前通过CTU重建明确输尿管走行，术中机器人辅助置入F12/14UAS，顺行进镜至肾盂，手术耗时仅80分钟。-肾盏形态：肾盏憩室、肾盏颈狭窄（<5mm）会影响结石的寻找与取出，需机器人辅助的“3D导航+器械精准定位”；若为“肾盏-肾盂夹角过小”（<30），如“婴儿肾”型肾盏，传统软镜难以进入，需结合体位调整（如患侧抬高30）或钬激光““盏颈切开””辅助。1患者相关因素：入路选择的“底层逻辑”1.2泌尿系解剖变异：入路选择的“解剖地图”-肾积水程度：轻度肾积水（肾盂分离<1cm）时，肾盂内空间有限，灌注液流速过快易导致“肾盂高压”，引发细菌入血（脓毒症风险增加），需采用机器人辅助的“低流量灌注+负压吸引装置”；重度肾积水（肾盂分离>3cm）时，肾盂壁菲薄，操作时需避免镜体直接触碰，防止穿孔。1患者相关因素：入路选择的“底层逻辑”1.3既往手术史与基础疾病：入路选择的“安全边界”-既往手术史：有开放取石史或肾实质切开史的患者，可能存在肾周粘连，经皮通道穿刺风险增加（出血发生率约10%-15%），此时应优先选择TULS；既往输尿管成形术史（如输尿管端端吻合）的患者，吻合口可能存在狭窄，需术中造影明确狭窄段长度，若狭窄>1cm，需考虑机器人辅助的“吻合口切开+UAS支撑”。-基础疾病：高血压、糖尿病患者需控制血压<160/100mmHg、血糖<8mmol/L，避免术中出血或感染风险；服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）的患者，需提前5-7天停药并桥接低分子肝素，防止术中穿刺或置入UAS时出血；肥胖患者（BMI>35kg/m²）因腹壁脂肪厚，经皮通道穿刺定位困难，需结合CT引导和机器人辅助的“实时导航”。2术者与团队因素：入路选择的“能力匹配”技术是工具，术者的技术能力与团队协作效率决定了入路选择的“落地效果”。2.2.1机器人系统操作熟练度：从“依赖平台”到“驾驭平台”机器人辅助RIRS的学习曲线呈“陡峭-平缓”特征：初期（前50例）需熟悉机械臂的“离合-定位-操作”逻辑，避免因操作不当导致器械碰撞；中期（51-200例）需掌握EndoWrist®器械的“精细操作”（如分离息肉、钬激光碎石）；后期（>200例）可实现“人机合一”，根据解剖变异实时调整入路策略。例如，早期我处理输尿管上段结石时，因机械臂定位不准，导致碎石时间延长至60分钟；通过系统训练（模拟器+动物实验），后期可将碎石时间缩短至20分钟以内。2术者与团队因素：入路选择的“能力匹配”2.2多学科团队协作：从“单打独斗”到“团队作战”RIRS的成功离不开麻醉、影像、护理团队的协同：-麻醉团队：需根据患者基础状态选择麻醉方式（如全身麻醉vs.椎管内麻醉），术中监测“尿量-中心静脉压-体温”，防止灌注液吸收过多导致“经尿道电切综合征（TURS）”；-影像团队：术前CTU重建需提供“结石-肾盏-输尿管”的三维关系，术中超声引导经皮通道穿刺（若联合Mini-PCNL），术后即刻CT评估清石率；-护理团队：术前准备机器人器械（如镜头校准、机械臂臂罩安装）、术中传递器械（如更换激光光纤、调整UAS）、术后监测并发症（如腰痛、发热）。3技术与设备因素：入路选择的“硬件支撑”机器人平台与辅助器械的性能直接影响入路选择的“可行性”与“效率”。3技术与设备因素：入路选择的“硬件支撑”3.1机器人辅助系统的类型差异当前主流系统为达芬奇Xi（单孔机器人）和Hugo®（多臂机器人），其性能差异影响入路选择：-达芬奇Xi：机械臂活动范围广（可覆盖整个腹腔），适合复杂病例（如马蹄肾、异位肾），但体积较大，手术室需预留充足空间；-Hugo®：机械臂更轻便，支持“床旁悬吊”，适合空间有限的手术室，但活动范围较Xi小，更适合标准TULS。3技术与设备因素：入路选择的“硬件支撑”3.2辅助器械的匹配度-输尿管软镜：可选择纤维软镜（如OlympusURF-V）或电子软镜（如KarlStorzDolyo®），电子软镜分辨率更高（4Kvs.1080P），但价格昂贵；-输尿管扩张鞘（UAS）：常用F10/12、F12/14，长度35-45cm，对于输尿管狭窄患者，可选择“尖头UAS”减少损伤；-取石器械：取石篮（如NitinolStoneExtractor）适合<2cm结石，负压吸引装置（如StoneCone®）适合粉末化结石的清除，避免残留。3.不同手术入路的类型、适应证与局限性：从“标准化”到“个体化”基于上述考量因素，RIRS的手术入路可分为“经自然腔道入路”和“经辅助通道入路”两大类，每类入路均有明确的适应证与局限性，需“量体裁衣”选择。1经自然腔道入路：微创理念的“核心实践”经自然腔道入路指通过人体自然通道（尿道-输尿管-肾盂）建立手术路径，无需皮肤切口，是RIRS的“标准入路”，主要包括经尿道输尿管软镜入路（TULS）和经尿道输尿管软镜联合经皮肾镜入路（TULS+PCNL）。3.1.1经尿道输尿管软镜入路（TULS）：RIRS的“基础款”适应证：-肾盂、中上盏结石（直径<2cm），尤其非嵌顿性结石；-输尿管上段结石（直径<1.5cm），合并肾积水；-孤立肾或双侧肾结石，需分期处理；-结石成分适合钬激光碎石（如尿酸、胱氨酸、草酸钙结石）。优势：1经自然腔道入路：微创理念的“核心实践”-完全无体表切口，创伤最小（术后VAS评分≤3分）；-恢复快（术后1-2天出院），住院时间短（平均2-3天）；-并发症发生率低（输尿管损伤<1%，脓毒症<2%）。局限性：-对下盏结石处理效率低（清石率约70%-80%），因“镜体-肾盏”成角过大，取石篮难以通过；-输尿管狭窄或扭曲时，进镜困难（成功率约60%-70%）；-大结石（>2cm）需多次碎石，手术时间长（平均>120分钟），增加感染风险。机器人辅助优化点：-机械臂的震颤过滤可提升钬激光碎石的稳定性，减少结石移位；1经自然腔道入路：微创理念的“核心实践”-EndoWrist®器械的7个自由度可模拟人手“腕关节”动作，精准调整软镜角度，提高下盏结石处理效率（清石率提升至85%-90%）；-3D视野可清晰显示肾盏颈结构，避免副损伤。个人案例：一名45岁女性，左肾中盏1.5cm结石，合并轻度肾积水，术前CT显示肾盏-肾盂夹角45。采用机器人辅助TULS，机械臂稳定软镜，钬激光设置0.8J/10Hz““粉末化””碎石，术中负压吸引清除结石粉末，手术耗时50分钟，术后1天复查KUB提示结石完全清除，患者术后6小时即可下床活动。3.1.2经尿道输尿管软镜联合经皮肾镜入路（TULS+PCNL）：复杂结石的“1经自然腔道入路：微创理念的“核心实践”双通道策略”适应证：-鹿角形肾结石（完全或部分性）；-肾结石直径>3cm，合并中重度肾积水；-单纯TULS失败的病例（如下盏结石残留、感染性结石脓肿形成）。优势：-Mini-PCNL（1-2cm通道）可快速处理结石主体，缩短手术时间（平均60-90分钟）；-RIRS可处理肾盏内残余结石，提高清石率（>98%）；-经皮通道可引流脓液，降低脓毒症风险（感染性结石患者适用）。1经自然腔道入路：微创理念的“核心实践”局限性：-需建立经皮通道，增加出血（发生率约3%-5%）、胸膜损伤（约1%）等风险；-手术步骤复杂，需多器械配合（如肾镜、软镜、激光），对团队协作要求高；-术后疼痛较明显（VAS评分5-6分），需强镇痛药物。机器人辅助优化点：-机器人系统可辅助经皮通道穿刺（结合CTU实时导航），提高穿刺精准度（穿刺成功率>95%）；-机械臂可同时操作肾镜（处理结石主体）和软镜（处理残余结石），减少器械更换时间；-术中3D超声可实时显示穿刺针位置，避免损伤血管或肾盏。1经自然腔道入路：微创理念的“核心实践”个人案例：一名60岁男性，右肾完全鹿角形结石（直径4.5cm），合并中度肾积水、尿路感染。术前尿培养提示大肠埃希菌，敏感头孢曲松抗感染治疗1周后，行Mini-PCNL联合RIRS：Mini-PCNL建立F16通道，机器人辅助肾镜钬激光碎石（能量1.2J/12Hz），清除结石主体；随后TULS处理肾下盏残余结石，术中负压吸引联合““石巷法””清除碎片。手术耗时100分钟，术后3天复查CT提示清石率100%，术后无发热、出血等并发症。2经辅助通道入路：技术难点的“突破方案”经辅助通道入路指通过人工建立的通道（如输尿管软镜通道、经皮微通道）辅助RIRS，主要适用于单纯TULS难以处理的复杂解剖或结石病例。3.2.1机器人辅助经输尿管软镜通道入路：输尿管病变的“一体化处理”适应证：-输尿管上段结石（直径>1.5cm），合并输尿管狭窄或息肉；-肾盂输尿管连接部（UPJ）狭窄合并结石；-输尿管肿瘤合并结石（需同时处理肿瘤与结石）。优势：-可同时处理结石与输尿管病变（如狭窄切开、息肉切除），避免二次手术；-机器人辅助的“精准操作”可减少输尿管损伤（穿孔率<1%）；2经辅助通道入路：技术难点的“突破方案”-术后留置UAS（F10/12），降低输尿管再狭窄风险（约5%）。局限性：-需预先置入UAS，对输尿管管径要求较高（≥8mm）；-操作通道较小（<2mm），取石效率受限（需配合负压吸引）；-费用较高（UAS+机器人辅助费用约增加5000-8000元）。机器人辅助优化点：-机械臂可稳定UAS，避免术中移位；-EndoWrist®器械的“弯曲-旋转”功能可精准处理输尿管狭窄（如钬激光内切开）；-术中造影可明确狭窄段长度与通畅度，指导切开范围。2经辅助通道入路：技术难点的“突破方案”个人案例：一名50岁男性，左输尿管上段2cm结石，合并输尿管中段狭窄（长约1cm）。术前IVP显示结石以上输尿管扩张。采用机器人辅助经输尿管软镜通道入路：置入F12/14UAS，机器人辅助软镜进入肾盂，钬激光碎石（0.8J/10Hz）；随后退镜至狭窄段，激光内切开（功率40W），术后留置F7双J管3个月。术后6个月复查IVP显示输尿管通畅，无结石残留。3.2.2经皮微通道辅助RIRS（Mini-PCNL+RIRS）：1-2cm通道的“优化选择”适应证：-2-3cm肾结石（非鹿角形），经TULS效率低下（如下盏结石）；-肾结石合并肾盏憩室，需同时处理憩室颈与结石；2经辅助通道入路：技术难点的“突破方案”-肥胖患者（BMI>35kg/m²），经尿道入路操作困难。1-通道直径仅1-2cm，创伤小于标准PCNL（出血发生率<3%）；2-RIRS可灵活进入各肾盏，处理残余结石（清石率>95%）；3-术后恢复较快（住院时间3-5天），疼痛较轻（VAS评分3-4分）。4局限性：5-需CT或超声引导穿刺，学习曲线陡峭（术者需完成>50例才能熟练掌握）；6-合并出血时，视野模糊，影响操作；7-对凝血功能要求高（INR<1.5，PLT>80×10⁹/L）。8机器人辅助优化点：9优势：102经辅助通道入路：技术难点的“突破方案”-机器人系统可辅助穿刺针定位（结合3DCT重建），提高穿刺精准度（穿刺针偏差<2mm）；-机械臂可固定肾镜，减少术者手部疲劳，提高碎石效率；-术中荧光造影可显示血管分布，避免穿刺时损伤肾血管。个人案例：一名55岁肥胖患者（BMI38kg/m²），右肾下盏2.5cm结石，合并中度肾积水。因腹部脂肪厚，传统TULS进镜困难，改用Mini-PCNL+RIRS：术前CTU引导下穿刺下盏，建立F16通道，机器人辅助肾镜碎石（1.0J/10Hz），清除结石主体；随后RIRS进入下盏，处理残余结石（约0.3cm）。手术耗时90分钟，术后2天复查KUB提示结石完全清除，术后无出血、感染等并发症。03术中动态决策与入路调整策略：从“计划”到“应变”的升华术中动态决策与入路调整策略：从“计划”到“应变”的升华入路选择并非“一成不变”，术中突发情况（如进镜困难、结石移位、出血等）需术者快速评估、动态调整入路策略，体现“精准外科”的“应变思维”。1术前计划与术中评估的动态结合术前计划是“地图”，术中评估是“导航”，两者结合才能实现入路的动态优化。-术前CT三维重建：可清晰显示结石位置、肾盏形态、输尿管走行，是制定入路计划的“金标准”。例如，CT显示肾下盏结石合并“盏颈狭窄”（<5mm），术前计划需包含“钬激光盏颈切开+TULS”；若结石位于“肾盏憩室”内，需计划“经皮通道憩室切开+RIRS”。-麻醉状态下的体位调整：麻醉后患者肌肉松弛，可调整体位（如患侧抬高30、头低脚高15），利用重力辅助结石移位至肾盂，便于TULS操作。例如，肾下盏结石患者，术中调整为头低脚高位，结石可因重力移至肾盂，无需经皮通道辅助。2常见术中挑战与入路调整方案2.1输尿管进镜困难：从“强行进镜”到“分期策略”常见原因：输尿管狭窄、扭曲、结石嵌顿。调整方案：-预置双J管引流：若进镜遇阻，避免暴力推进，立即退镜，置入F5双J管，留置2-4周后再次手术（此时狭窄段可因支架扩张而变软）；-输尿管扩张鞘（UAS）置入：对于轻度狭窄（管径6-8mm），采用“软头导丝+尖头UAS”缓慢旋转置入，扩张输尿管；-输尿管硬镜预扩张：对于重度狭窄（管径<6mm），先用输尿管硬镜（F8/9.8）预扩张，再置入软镜，避免软镜镜体打折。个人体会：早期我遇到进镜困难时，常因“急于求成”导致输尿管黏膜撕脱（约2%发生率）。后来改为“分期策略”，先置入双J管引流，二次手术时成功率提升至95%，且无并发症。2常见术中挑战与入路调整方案2.2结石移位与残留：从“被动等待”到“主动预防”常见原因：钬激光能量过高（>1.2J）、灌注液流速过快、取石操作不当。调整方案：-降低激光能量：采用““低能量高频率””模式（如0.8J/10Hz），避免结石“爆炸性”移位；-负压吸引装置：术中使用StoneCone®或负压吸引鞘，实时吸除结石碎片，防止残留；-体位变动：结石移位至肾下盏时，调整为头低脚高位+患侧抬高，利用重力移至肾盂；-联合取石篮：对于较大碎片（>0.5cm），使用Nitinol取石篮取出，避免“粉末化”后残留。2常见术中挑战与入路调整方案2.2结石移位与残留：从“被动等待”到“主动预防”个人案例：一名40岁男性，左肾盂结石（1.8cm），术中钬激光碎石时因能量设置过高（1.5J/15Hz），结石移位至肾下盏。立即调整为头低脚高位，机器人辅助软镜进入下盏，采用““低能量粉末化””技术，结合负压吸引，清除所有碎片，手术时间未延长（仍为70分钟）。2常见术中挑战与入路调整方案2.3术中出血：从“盲目止血”到“精准干预”常见原因：经皮通道穿刺损伤肾血管、结石周围黏膜血管破裂、肿瘤出血。调整方案：-暂停手术：立即停止操作，保持低血压状态（收缩压90-100mmHg），减少出血；-夹闭通道：对于经皮通道出血，用肾镜工作鞘夹闭通道10-15分钟，可压迫止血；-电凝止血：机器人辅助的“单极电凝”可精准出血点（功率20-30W），避免副损伤；-介入栓塞：若活动性出血（如肾动脉分支破裂），立即中转介入栓塞（栓塞成功率>90%），必要时改开放手术。2常见术中挑战与入路调整方案2.3术中出血：从“盲目止血”到“精准干预”个人体会：一次Mini-PCNL术中，穿刺针损伤肾被膜血管，出血量约200ml。立即暂停手术，夹闭通道15分钟后，出血停止，继续完成RIRS。术后复查CT提示无血肿，这一经历让我深刻认识到“暂停”的重要性——盲目止血只会加重损伤。4.3机器人系统故障的应急预案：从“依赖平台”到“独立操作”机器人系统虽稳定性高，但仍可能出现机械臂故障、视野模糊等异常，需术者掌握“手动操作”能力，避免手术中断。2常见术中挑战与入路调整方案3.1机械臂故障：切换至“手动软镜”若机械臂突发卡顿或失控，立即切换为手动输尿管软镜操作，利用术者经验完成碎石取石。例如，我曾遇达芬奇Xi机械臂信号丢失，立即改用手动软镜，凭借3D视野记忆，顺利完成肾下盏结石处理，手术时间仅延长20分钟。2常见术中挑战与入路调整方案3.2视野模糊：从“盲目操作”到“系统排查”-镜头清洁：用生理盐水冲洗镜头，去除血块或结石粉末；-光源调整：检查光源亮度设置（建议80%-100%），避免因亮度不足导致视野模糊；-灌注液管理：控制灌注液流速（<200ml/min），避免“肾盂高压”导致视野模糊。视野模糊多因镜头污染、光源故障或灌注液不足，需逐一排查：04入路选择相关并发症的预防与处理：安全边界的坚守入路选择相关并发症的预防与处理：安全边界的坚守RIRS入路选择的核心目标是“最小创伤、最大获益”，而并发症的预防与处理是保障这一目标实现的关键。5.1输尿管损伤：预防为先，处理及时损伤类型：黏膜撕脱（最严重，发生率约0.1%-0.5%）、穿孔（约1%-2%）、断裂（罕见）。预防措施：-避免暴力进镜：遵循“循腔进镜”原则，使用软头导丝引导；-控制UAS置入深度：UAS尖端位于肾盂即可，避免过深（>15cm）导致输尿管扭转；入路选择相关并发症的预防与处理：安全边界的坚守-机器人辅助的“轻柔操作”：机械臂力度控制在“<2N”，避免镜体直接压迫输尿管壁。处理策略：-黏膜撕脱：若撕脱长度<1cm，留置F7双J管4-6周；若>1cm，立即中转开放手术，行输尿管膀胱再植术；-穿孔：留置F7双J管引流2-4周，多数可自行愈合；若穿孔较大（>0.5cm），需缝合修补；-断裂：立即开放手术，行输尿端端吻合术，吻合时无张力、对位良好。2出血并发症：分级管理与干预分级标准：-微量出血（视野轻度模糊，出血量<50ml）：局部使用肾上腺素（1:10000生理盐水10ml）冲洗，调整体位；-活动性出血（视野中度模糊，出血量50-200ml）：机器人辅助电凝止血（功率20-30W），夹闭通道；-大出血（视野重度模糊，出血量>200ml）：立即停止手术，介入栓塞或开放手术。预防措施：-术前纠正凝血功能异常（INR<1.5，PLT>80×10⁹/L）；-经皮通道穿刺时避开血管（结合CTU或超声引导）；-避免钬激光直接照射肾盏黏膜（能