机械取栓术中血管损伤的预防

机械取栓术中血管损伤的预防演讲人2026-01-07

01术前评估：血管损伤预防的“第一道防线”02器械选择：精准匹配是预防损伤的“技术保障”03术中操作技巧：细节决定成败的“核心环节”04并发症处理：从“被动应对”到“主动预防”的升华05团队协作：凝聚合力构建“安全网络”06结语：以“敬畏之心”践行“预防之道”目录

机械取栓术中血管损伤的预防在神经介入领域，急性缺血性脑卒中机械取栓术已成为大血管闭塞性卒中（LVO）再灌注治疗的基石。随着器械的迭代与技术的精进，手术成功率显著提升，但血管损伤作为最严重的并发症之一，其发生率虽控制在2%-5%，却可能导致灾难性后果——如夹层形成、血管穿孔、破裂出血，甚至患者残疾或死亡。作为一名深耕神经介入十余年的术者，我曾在术台上直面过导丝穿破血管壁的瞬间，也经历过因夹层导致急性血栓形成、最终不得不转开颅取栓的困境。这些经历让我深刻认识到：机械取栓术的“成功”，绝非单纯“开通血管”，而应是“在最小创伤下实现有效再灌注”。血管损伤的预防，绝非技术细节的附加项，而是贯穿术前、术中、术后的系统性工程，需要术者以“如临深渊、如履薄冰”的敬畏之心，将解剖认知、器械特性与操作技巧融会贯通。本文将从术前评估、器械选择、操作技巧、并发症处理及团队协作五个维度，系统阐述机械取栓术中血管损伤的预防策略，以期为同行提供参考，共同提升手术安全性。01ONE术前评估：血管损伤预防的“第一道防线”

术前评估：血管损伤预防的“第一道防线”术前评估是预防血管损伤的基石，其核心目标是“预判风险、制定预案”。如同建筑前的地质勘探，只有充分了解血管的“地貌”——解剖变异、病理改变、侧支循环状况，才能避免术中“踩坑”。

1影像学评估：全面勾勒血管“地图”1.1非创伤性血管成像（CTA/MRA）的细节解读CTA/MRA是术前评估的首选，但多数术者仅关注“有无闭塞”，却忽略了对血管壁及路径的精细评估。以CTA为例，需重点观察：-血管迂曲度：颈内动脉（ICA）C1段（岩骨段）的“S”形迂曲、椎动脉（VA）V4段（枕骨段）的“C”形成角，会导致导丝/导管通过阻力增加，暴力推送易导致内膜损伤。我曾遇一例患者，ICAC1段呈“锐角迂曲”，术前CTA未充分评估，术中导丝穿通血管壁，最终导致颈段夹层。-血管壁钙化：钙化斑块的形态（点状、片状、环形）与分布（近心端、远心端、闭塞段）直接影响器械通过的安全性。重度钙化（管壁钙化＞50%）时，取栓支架通过可能撕裂钙化斑块下的内膜，需优先考虑抽吸导管或小球囊预扩张。

1影像学评估：全面勾勒血管“地图”1.1非创伤性血管成像（CTA/MRA）的细节解读-斑块性质：基于CT值（40-60HU为纤维斑块，＞60HU为钙化斑块，＜40HU为脂质斑块）判断斑块稳定性。脂质斑块易碎，术中抽吸时可能脱落造成远端栓塞，但相对柔软；钙化斑块坚硬，则需警惕器械通过时的切割损伤。

1影像学评估：全面勾勒血管“地图”1.2数字减影血管造影（DSA）的术中“动态校准”即便术前完成CTA，术中DSA仍不可替代。其核心价值在于：-明确闭塞部位与长度：颈内动脉末端（T段）或大脑中动脉M1段闭塞，若长度＞10mm，取栓支架完全覆盖闭塞段时，易因“过度牵拉”导致血管撕裂。-评估侧支循环代偿：通过改良版脑梗死溶栓（mTICI）分级评估侧支，若侧支循环差（如mTICI1级），一旦发生血管穿孔，远端缺血耐受性极差，需术中更谨慎操作。-识别“潜在夹层”：部分患者存在无症状性血管壁hematoma，DSA可见“双腔影”或“线样充盈缺损”，需立即调整方案，避免使用支架取栓。

2患者个体化因素：风险分层的关键2.1基础疾病与血管条件-高血压与动脉粥样硬化：长期高血压患者血管壁弹性下降，内膜易损，术中导丝头端“突刺”风险增加；合并糖尿病者，血管病变呈“弥漫性、小血管性”，器械通过时更易损伤内皮。-既往血管病史：曾行支架植入、内膜剥脱术或放疗的患者，血管壁结构异常（如纤维化、瘢痕形成），器械通过需“轻柔试探”，避免通过吻合口或病变段。

2患者个体化因素：风险分层的关键2.2年龄与解剖变异-老年患者（＞75岁）：血管壁脆性增加，即使轻微操作也可能导致穿孔，术中需降低抽吸负压（从-29kPa降至-20kPa），减少支架释放张力。-解剖变异：如“永存寰椎椎动脉”（PICA）、“椎动脉优势型”，或“胎儿型大脑后动脉”，这些变异血管的走行迂曲，微导管塑形需“因形而变”，避免成角处损伤。

3术前讨论：多学科协作制定“个性化预案”血管损伤预防绝非术者“单打独斗”，需联合影像科、麻醉科、神经内外科进行多学科讨论（MDT）。例如，对于重度迂曲合并钙化的患者，预案应包括：①优先使用中间导管（如Navien058）建立“远端通路”；②备选抽吸导管（如ACE68）与支架取栓（如SolitaireFR）“联合取栓”；③术中一旦发生穿孔，立即启动鱼精蛋白中和肝素、准备覆膜支架（如PipelineFlex）。02ONE器械选择：精准匹配是预防损伤的“技术保障”

器械选择：精准匹配是预防损伤的“技术保障”器械选择是连接“解剖认知”与“操作实践”的桥梁，其核心原则是“因病变选器械，因器械调操作”。当前机械取栓器械已从“单一支架取栓”发展为“抽吸+支架+中间导管”的“组合拳”，每种器械的适用场景与潜在风险需术者熟记于心。

1导丝/微导管：“路径构建”的安全基石导丝/微导管是接触血管的第一器械，其头端塑形、操控性直接决定“真腔进入率”。

1导丝/微导管：“路径构建”的安全基石1.1导丝的选择与塑形-导丝类型：0.018英寸微导丝（如TranscendEX）头端“J”形塑形是基础，但针对迂曲血管，需将“J”形弧度缩短（3-5mm）并增加“支撑芯”（如0.009英寸的Synchro），避免导丝头端“过度摆动”刺穿血管。对于极度迂曲的VA，我倾向于使用0.014英寸的BMWUniversal导丝，其头端“柔软、可控”，配合微导管“旋转推进”，可减少血管壁应力。-塑形技巧：塑形需“个体化”——ICAC1段迂曲时，导丝头端塑形“反C形”（弧度约30），顺应血管走行；M1段水平段闭塞时，塑形“鱼钩形”（弧度约60），便于穿过闭塞段。切忌“标准塑形”，强行“套用”解剖模板。

1导丝/微导管：“路径构建”的安全基石1.2微导管的精准塑形与“真腔确认”微导管的头端塑形需与导丝“协同”——导丝“探路”，微导管“跟进”。我常用的“三步塑形法”：01①初步塑形：根据CTA血管走行，将微导管头端塑形“与血管弧度一致”（如迂曲段塑形“S”形）；02②术中调整：通过Roadmap技术，观察导丝在闭塞段的“走行方向”，微导管头端“轻柔旋转”对准血流信号（若远端显影，提示接近真腔）；03③头端塑“鹅颈”：微导管头端塑形“鹅颈样”（弧度1-2mm），避免“直头”直接接触血管壁，减少内膜损伤。04

2中间导管：“远端通路”的稳定支撑中间导管的作用不仅是“抽吸通道”，更是“近端支撑”，为微导管/取栓器械提供“锚定力”，避免操作时血管“移位”或“成角”。

2中间导管：“远端通路”的稳定支撑2.1中间导管的尺寸与头端设计-尺寸选择：5F中间导管（如Navien058）适用于大多数血管（ICA、VA、M1段），但若血管迂曲严重（迂曲度＞90），4F中间导管（如TrevoXPProVue）通过性更佳，减少“血管嵌顿”风险。-头端设计：柔软锥形头端（如Navien的BlueWire™）可减少血管刺激，但若血管壁脆弱（如动脉炎患者），需选择“钝头设计”（如ACE60的“Bullet-shaped”头端），避免“切割效应”。

2中间导管：“远端通路”的稳定支撑2.2中间导管的“最优位置”中间导管头端需置于“闭塞段以远3-5cm”，这一位置既能提供“支撑力”，又能避免“头端抵住血管壁”。我曾遇一例“中间导管头端过深”（置于M2段），取栓支架释放时，因导管阻挡导致支架“成角”，最终撕裂M1段血管。

3取栓器械：“再通效率”与“血管保护”的平衡3.1支架取栓器的“释放张力”与“回撤速度”支架取栓（如SolitaireFR、TrevoXPProVue）是目前主流方式，但其核心风险在于“过度释放”与“暴力回撤”：01-回撤速度：支架回撤时需“匀速慢撤”（2-3cm/s），避免“快速牵拉”导致血管“撕脱”。对于迂曲血管，回撤前需“固定中间导管”，防止因血管成角导致支架“卡顿”而撕裂血管。03-释放张力：支架释放时需“缓慢释放”（2-3秒），避免“突然张开”导致血管壁“弹性回缩”损伤；若闭塞段存在重度狭窄，需先用小球囊（如Sprinter2mm）预扩张，避免支架“强行通过”撕裂内膜。02

3取栓器械：“再通效率”与“血管保护”的平衡3.2抽吸导管的“负压控制”与“头端贴合”21抽吸导管（如ACE68、Directaspiration）的优势在于“直接接触血栓”，但其风险在于“负过大导致血管塌陷”或“头端损伤血管”：-头端贴合：抽吸导管头端需“轻柔接触”血栓，避免“暴力顶撞”血管壁。我常采用“旋转抽吸”技术——边旋转导管边抽吸，既增加血栓捕获率，又减少血管壁接触面积。-负压控制：常规负压为-29kPa（220mmHg），但对于老年或血管壁脆弱患者，需降至-20kPa（150mmHg），避免“负压吸闭”血管壁。3

4备选器械：“预案”与“应急”的储备01对于复杂病变（如串联病变、长段闭塞），需提前备选“联合取栓”器械：02-抽吸+支架联合：先抽吸导管抽吸近端大血栓，再支架取栓远端残留血栓，减少支架通过迂曲段的次数；03-球囊扩张支架：若术中发生夹层，立即植入球囊扩张支架（如Enterprise），覆盖夹层段，恢复血流；04-覆膜支架：对于血管穿孔，需准备覆膜支架（如PipelineFlex），其“膜状结构”可封闭破口，避免活动性出血。03ONE术中操作技巧：细节决定成败的“核心环节”

术中操作技巧：细节决定成败的“核心环节”术前评估与器械选择均为“静态准备”，而术中操作是“动态实践”，其每一环节都需“精细把控”。基于多年经验，我将操作技巧总结为“五字诀”——“轻、慢、准、稳、思”，以最大限度降低血管损伤风险。

1路径构建：“轻柔试探”确认真腔路径构建是手术的第一步，也是血管损伤的高发环节。核心原则是“导丝探路，微导管跟进，中间导管锚定”。

1路径构建：“轻柔试探”确认真腔1.1导丝“轻柔推进”避免“突刺”1导丝头端需始终保持“柔软、可控”，切忌“快速推送”。我常用“三步推进法”：2①试探性前送：导丝头端“轻轻顶触”闭塞段，感受“突破感”（血栓的“沙砾感”或“落空感”）；3②旋转调整：若遇阻力，不要强行前送，而是“旋转导丝180”，改变头端方向，尝试“绕过”阻力；4③微导管跟进：导丝通过后，立即跟进微导管（避免导丝在血管内“漂移”），通过微导管造影确认“真腔位置”。

1路径构建：“轻柔试探”确认真腔1.2微导管“旋转推进”减少血管壁应力微导管通过迂曲段时，采用“边旋转边推进”技术——顺时针或逆时针旋转（30-45/次），利用“螺旋效应”减少血管壁的“切向应力”。例如，通过VAV4段成角时，旋转微导管可使其“顺应血管弧度”，避免“直进”导致血管成角损伤。

2血栓接触：“精准定位”避免过度操作血栓接触是取栓的核心，但“反复无效操作”是血管损伤的重要诱因（如反复支架释放、多次抽吸尝试）。

2血栓接触：“精准定位”避免过度操作2.1造影确认“血栓长度”与“位置”微导管头端通过闭塞段后，需立即行“微导管造影”，明确血栓的近心端、远心端边界，避免“盲目释放支架”覆盖正常血管。例如，M1段闭塞若血栓长度＞8mm，支架需完全覆盖血栓，避免“部分覆盖”导致血栓残留而需二次操作。

2血栓接触：“精准定位”避免过度操作2.2“一次成功”减少器械通过次数研究显示，器械通过闭塞段次数＞3次，血管损伤风险增加3倍。因此，我强调“一次成功”策略：-术中微导管造影精准定位；-术前充分评估（CTA明确血栓性质）；-选择匹配的器械（如迂曲血管用中间导管支撑）。

3取栓操作：“张弛有度”保护血管壁3.1支架取栓的“缓慢释放”与“同步回撤”支架释放时需“缓慢打开”（2-3秒），释放过程中需“同步回撤中间导管”，避免支架“卡”在血管壁上。回撤时需“双手配合”——一只手固定导引导管，另一只手匀速回撤支架（2-3cm/s），避免“暴力牵拉”。

3取栓操作：“张弛有度”保护血管壁3.2抽吸导管的“负压控制”与“旋转抽吸”抽吸时需“一手固定中间导管，另一手抽吸并旋转导管”（30-60/秒），旋转可使导管头端“贴合”血栓，增加负压效率，同时减少血管壁接触面积。若遇“抽吸阻力”，不要强行增加负压，而是调整导管头端位置，避免“负压吸闭”血管壁。

4血管保护：“全程监控”避免“隐性损伤”4.1术中造影“实时评估”血管状态-有无“痉挛”（血管串珠样狭窄）。04-有无“穿孔”（对比剂外溢、颅内高密度影）；03-血管有无“夹层”（线样充盈缺损、双腔影）；02每次操作（导丝通过、微导管跟进、支架释放、抽吸）后，均需行DSA造影，观察：01

4血管保护：“全程监控”避免“隐性损伤”4.2血压管理“稳定血流”减少再损伤术中需将收缩压控制在120-140mmHg（平均动脉压60-80mmHg），避免“血压波动”导致血管壁“应力变化”。例如，发生血管穿孔时，需立即将血压降至90-100mmHg（收缩压），减少出血量，同时准备覆膜支架封堵。

5应急处理：“快速反应”降低损伤后果

-一级（内膜损伤/小夹层）：停止操作，观察血流，若血流良好（mTICI≥2b），可继续手术，术后抗血小板治疗；-三级（血管穿孔/破裂）：立即中和肝素（鱼精蛋白酶1:1中和），球囊临时封堵，植入覆膜支架，同时请神经外科会诊，必要时开颅探查。即使预防到位，仍需警惕血管损伤的发生。术者需熟悉“三级应急响应”：-二级（大夹层/血栓形成）：植入裸支架覆盖夹层，若血栓形成，需立即行取栓或溶栓；0102030404ONE并发症处理：从“被动应对”到“主动预防”的升华

并发症处理：从“被动应对”到“主动预防”的升华血管损伤的处理不仅是“技术操作”，更是“思维转变”——从“发生后处理”转向“发生前预防”。但即便如此，仍需掌握不同类型并发症的处理原则，以“最小创伤”挽救患者生命。

1血管夹层：支架覆盖是“金标准”血管夹层是机械取栓中最常见的血管损伤（发生率1%-2%），表现为DSA“线样充盈缺损”“双腔影”或“对比剂滞留”。处理原则：-无症状小夹层（管径狭窄＜50%）：停止操作，观察30分钟，若血流稳定，可继续手术，术后双抗治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg）；-症状性夹层（管径狭窄＞50%）或血流受阻：立即植入裸支架（如SolitaireAB、Enterprise），覆盖夹层段，恢复血流。支架选择需“顺应性好、支撑力强”，避免“短支架”（＜10mm）导致夹层残留。

2血管穿孔：封堵与降压是“关键措施”血管穿孔发生率约0.5%-1%，表现为“对比剂外溢”“颅内高密度影”或“患者突发头痛、呕吐”。处理原则：-立即中和肝素：鱼精蛋白酶50mg静脉推注（1:1中和肝素）；-降低血压：收缩压降至90-100mmHg，减少出血量；-封破口：若为“小穿孔”（＜2mm），可明胶海绵颗粒或弹簧圈栓塞；若为“大穿孔”，需植入覆膜支架（如PipelineFlex），完全覆盖破口。

3血管痉挛：解痉与扩张是“对症处理”-预防为主：术中避免“反复刺激”血管壁（如导丝快速推送、微导管过度旋转）；血管痉挛发生率约5%-10%，表现为“血管串珠样狭窄”“血流缓慢”。处理原则：-解痉治疗：动脉内推注硝普钠（100-200μg）或维拉帕米（5-10mg），若痉挛严重，可植入球囊扩张（Sprinter1.5-2.0mm）。01020305ONE团队协作：凝聚合力构建“安全网络”

团队协作：凝聚合力构建“安全网络”机械取栓术绝非“术者一人独舞”，而是麻醉师、护士、技师、术者的“团队合奏”。良好的团队协作可显著降低血管损伤风险，尤其在应急处理中，多环节联动可“争分夺秒”。

1麻醉师的“生命体征守护”04030102麻醉师的核心作用是“维持循环稳定、避免颅内压波动”：-控制血压：避免“高血压”导致血管壁应力增加，或“低血压”导致脑灌注不足；-避免呛咳：术中保持患者“深镇静”，避免呛咳导致血压骤升；-脑保护：对于预计手术时间＞2小时的患者，可给予“亚低温治疗”（32-34℃），降低脑代谢，减少缺血再灌注损伤。

2护士的“器械传递”与“应急响应”巡回护士与器