机械通气脱机困难：哮喘急性发作期氧疗策略优化

机械通气脱机困难：哮喘急性发作期氧疗策略优化演讲人01机械通气脱机困难的病理生理基础与临床挑战02哮喘急性发作期氧疗的核心原则与现有策略的局限性03氧疗策略优化的关键路径04特殊人群的氧疗策略优化05临床实践案例分析06未来研究方向与展望07总结与展望目录机械通气脱机困难：哮喘急性发作期氧疗策略优化一、引言：哮喘急性发作期机械通气脱机困难的临床挑战与氧疗优化的必要性作为临床一线医师，我深刻体会到哮喘急性发作期机械通气患者的救治困境。近年来，随着重症哮喘管理理念的进步，机械通气成功率显著提升，但脱机困难仍是制约患者预后的关键瓶颈——数据显示，约15%-30%的重症哮喘患者机械通气时间超过7天，其中40%以上存在脱机延迟，直接延长ICU住院时间、增加医疗费用，甚至升高病死风险。脱机困难的本质是患者从“依赖机械通气”到“自主呼吸”的过渡失败，而氧疗策略作为贯穿机械通气全程的核心环节，其优化程度直接影响脱机成功率。氧疗并非简单的“给氧”，而是基于哮喘急性发作期复杂病理生理机制的精准调控。气道炎症风暴、动态肺过度充气（DLI）、呼吸肌功能不全等多重因素交织，导致患者氧合需求与呼吸负荷的动态平衡被打破。传统氧疗策略往往聚焦于“纠正低氧”，却忽视了“避免高氧损伤”“降低呼吸功”“协同抗炎治疗”等关键维度，难以满足脱机过程的复杂需求。因此，系统梳理哮喘急性发作期机械通气脱机困难的病理生理基础，探索氧疗策略的优化路径，不仅是临床实践的迫切需求，也是改善患者预后的重要突破口。本文将从病理生理机制出发，结合临床实践经验，深入探讨氧疗策略优化的核心原则、关键路径及特殊人群管理，为重症哮喘机械通气脱机提供循证参考。01机械通气脱机困难的病理生理基础与临床挑战哮喘急性发作期的气道病理生理改变哮喘急性发作的本质是“气道炎症-痉挛-阻塞”的恶性循环，其病理生理改变直接导致机械通气需求增加和脱机困难：1.气道炎症与高反应性：过敏原、感染等诱因触发Th2细胞免疫反应，释放IL-4、IL-5、IL-13等炎症介质，导致气道黏膜充血、水肿，嗜酸性粒细胞浸润，气道上皮损伤。同时，神经末梢敏感性增加，气道平滑肌对组胺、乙酰胆碱等刺激的反应性显著升高（即气道高反应性），即使轻微刺激即可引发支气管痉挛。2.气道阻塞与动态肺过度充气（DLI）：支气管痉挛、黏液栓形成导致气道管径狭窄，呼气气流受限。机械通气时，若呼气时间不足（如呼吸频率过快、潮气量过大），肺泡内气体无法完全排出，导致肺泡过度膨胀，形成DLI。DLI不仅增加胸腔内压、减少回心血量，更显著增加呼吸功——患者需克服“弹性回缩力”和“内源性PEEP（PEEPi）”的双重负荷，极易导致呼吸肌疲劳。哮喘急性发作期的气道病理生理改变3.呼吸力学异常：哮喘患者的压力-容积（P-V）曲线右移，低位拐点（LIP）和高位拐点（UIP）均升高。机械通气时，若PEEP设置低于PEEPi（通常为3-5cmH2O），无法抵消DLI的负面影响；若PEEP过高，可能过度扩张肺泡，加重气压伤风险。此外，气道阻力显著增加（可达正常人的10-20倍），需更高驱动压力才能保证有效通气，进一步加重呼吸负荷。脱机困难的病理生理机制脱机成功的前提是患者具备足够的“呼吸储备能力”，即自主呼吸能满足机体氧合与通气需求。然而，哮喘急性发作期多重因素破坏了这一平衡：1.呼吸肌功能不全：-疲劳：长期高负荷呼吸（对抗DLI、气道阻力）导致呼吸肌（尤其是膈肌）能量耗竭，ATP生成减少，乳酸堆积，肌肉收缩力下降。-废用性萎缩：机械通气期间呼吸肌缺乏有效锻炼，蛋白质合成减少、分解增加，肌肉横截面积缩小，收缩功能减退。-功能残气量（FRC）降低：DLI导致FRC升高，膈肌处于“缩短位置”，收缩效率下降（长度-张力关系改变）。脱机困难的病理生理机制2.氧合与通气失衡：-氧合障碍：肺泡通气/血流（V/Q）比例失调（气道阻塞区V/Q降低，正常肺区V/Q增高），肺内分流增加，导致低氧血症。脱机时，自主呼吸频率加快，呼吸功增加，氧耗上升，进一步加重低氧。-CO2潴留风险：气道阻塞导致CO2排出受阻，机械通气时过度依赖辅助通气频率，患者呼吸中枢驱动受抑制；脱机后，若呼吸肌无力维持有效通气，易出现CO2潴留，引发呼吸性酸中毒。3.全身炎症反应与多器官功能障碍：严重哮喘发作时，炎症介质（TNF-α、IL-6）不仅作用于气道，还通过血液循环导致全身炎症反应，引发心肌抑制、肝肾功能不全、胃肠功能障碍等。多器官功能下降进一步降低机体对脱机的耐受性，形成“炎症-器官功能障碍-脱机失败”的恶性循环。临床实践中的常见挑战基于上述病理生理机制，临床中机械通气脱机困难常面临以下挑战：1.机械通气参数设置不当：-PEEP选择盲目：部分医师为“改善氧合”盲目提高PEEP，却忽视PEEPi的存在，导致肺泡过度膨胀，加重气压伤风险；或PEEP不足，无法抵消PEEPi，增加呼吸功。-潮气量与呼吸频率失衡：过大潮气量（>10ml/kg）易导致肺泡过度膨胀，呼吸性碱中毒；过快呼吸频率（>25次/min）缩短呼气时间，加重DLI。2.氧合目标的个体化不足：传统氧疗目标（SpO295%-98%）对合并COPD、心功能不全的患者可能过高，导致高氧损伤（如氧自由基增加、肺纤维化、冠状动脉收缩）；而对严重炎症患者，氧合目标过低（SpO2<90%）则无法满足组织氧需，加重器官功能障碍。临床实践中的常见挑战3.呼吸肌功能评估的局限性：临床常用的呼吸肌功能评估指标（如MIP、MEP）需患者配合，对重症哮喘患者（意识模糊、疼痛不耐受）适用性差；而膈肌超声、食管压等有创或半有创技术尚未普及，导致呼吸肌功能评估滞后。4.合并症对脱机的干扰：超过50%的重症哮喘患者合并COPD、肥胖、心功能不全等基础疾病。例如，COPD患者本身存在CO2潴留风险，脱机时氧疗策略需兼顾氧合与通气平衡；肥胖患者胸壁顺应性差，呼吸负荷显著增加，氧疗参数需个体化调整。02哮喘急性发作期氧疗的核心原则与现有策略的局限性氧疗的核心原则氧疗是哮喘急性发作期机械通气的“生命支持”，但其应用需遵循以下核心原则，避免“高氧-低氧”的双重风险：1.安全性原则：-避免高氧损伤：长期高FiO2（>60%）可产生氧自由基，导致肺泡上皮损伤、肺纤维化，同时收缩冠状动脉，增加心肌缺血风险。研究显示，FiO2>60%时，氧中毒发生率呈指数级上升。-预防低氧性器官损伤：组织氧需得不到满足时，可发生细胞缺氧、线粒体功能障碍，甚至多器官衰竭。因此，氧疗需维持足够的氧输送（DO2=CaO2×CO），确保重要器官（心、脑、肾）灌注。氧疗的核心原则2.有效性原则：-改善氧合：通过提高FiO2或增加肺泡通气，提高PaO2，维持SpO2在目标范围（需个体化）。-降低呼吸功：通过提供合适的PEEP、减少气道阻力，降低患者呼吸负荷，为呼吸肌恢复创造条件。3.个体化原则：基于患者基础疾病、炎症状态、呼吸功能制定氧疗目标。例如，合并COPD患者目标SpO288%-92%，避免CO2潴留；妊娠期患者目标SpO2≥95%，保障胎儿氧供。氧疗的核心原则4.动态性原则：哮喘急性发作期患者病情变化快，氧疗策略需根据血气分析、呼吸力学、炎症指标等动态调整。例如，抗炎治疗后气道痉挛缓解，可逐步降低FiO2；DLI改善后，可下调PEEP。传统氧疗策略的局限性当前临床中，传统氧疗策略在哮喘急性发作期机械通气脱机中存在明显局限性，难以满足精准化需求：1.低流量氧疗（鼻导管、面罩）的局限性：-FiO2调节滞后：鼻导管FiO2与流量关系为“FiO2=21+4×流量（L/min）”，但流量>5L/min后FiO2增加有限（最高约44%）；面罩FiO2虽可提高（24%-50%），但受患者呼吸频率、潮气量影响，稳定性差。哮喘患者氧合需求波动大，低流量氧疗难以快速匹配需求，易出现氧合不稳定。-湿化不足：低流量氧疗气体未经充分湿化，干燥气体刺激气道黏膜，加重炎症反应，增加痰液黏稠度，形成“黏液栓-气道阻塞-低氧”的恶性循环。-无PEEP效应：鼻导管和普通面罩无法提供PEEP，对于DLI明显的患者，无法抵消PEEPi，增加呼吸功，不利于脱机。传统氧疗策略的局限性2.高流量氧疗（HFNC）的认知误区：-过度依赖流量，忽视FiO2与PEEP的协同：HFNC通过高流量（10-60L/min）提供FiO2（21%-100%）和一定PEEP（3-7cmH2O），但部分临床医师认为“流量越高越好”，却忽视FiO2的独立调节作用。例如，流量50L/min、FiO250%时，实际PEEP约5cmH2O；若患者PEEPi为8cmH2O，仍无法完全抵消，需联合调整FiO2和流量。-对哮喘患者气道湿化的争议：部分研究认为，高流量气流可能加重气道干燥，但近年研究表明，HFNC的主动湿化系统（加热至37℃，相对湿度100%）可显著改善气道黏膜纤毛清除功能，降低痰液黏稠度，对哮喘患者有益。传统氧疗策略的局限性3.无创通气（NIV）在脱机前的应用不足：-模式选择不当：NIV包括双水平气道正压通气（BiPAP）和压力支持通气（PSV）。部分医师对哮喘患者首选BiPAP，但BiPAP的吸气压（IPAP）和呼气压（EPAP）固定，若患者自主呼吸频率波动，易出现人机对抗；而PSV模式允许压力随患者吸气努力变化，更适合哮喘患者的呼吸力学特点。-参数设置经验化：NIV参数（如EPAP、IPAP）需根据患者DLI程度、呼吸驱动调整，但临床中常凭经验设置，缺乏动态监测。例如，EPAP过低（<3cmH2O）无法对抗DLI，过高（>10cmH2O）可能过度扩张肺泡，增加气压伤风险。03氧疗策略优化的关键路径氧疗策略优化的关键路径基于上述病理生理机制和传统策略的局限性，氧疗策略优化需围绕“个体化目标、精准装置选择、动态监测、多维度协同”展开，构建“抗炎-氧疗-呼吸肌支持”的综合管理方案。个体化氧疗目标的精准设定氧疗目标并非固定不变，需结合患者基础疾病、炎症状态、器官功能动态调整，实现“量体裁衣”：1.基于基础疾病的氧合目标：-单纯哮喘患者：无CO2潴留风险，目标SpO294%-98%（PaO260-80mmHg），避免高氧损伤。-合并COPD患者：长期CO2潴留，呼吸中枢驱动抑制，目标SpO288%-92%（PaO255-70mmHg），防止CO2潴留加重。-合并心功能不全患者：高氧增加肺血管阻力，加重右心负荷，目标SpO295%-97%（PaO280-100mmHg），平衡氧供与后负荷。-妊娠期患者：胎儿氧需求高，目标SpO2≥95%，避免胎儿缺氧（母体PaO2<60mmHg时，胎儿血氧饱和度显著下降）。个体化氧疗目标的精准设定2.基于炎症状态的动态调整：哮喘急性发作期炎症指标（CRP、IL-6、PCT）与氧合需求呈正相关。例如，CRP>50mg/L或IL-6>100pg/mL时，提示炎症风暴，肺内分流增加，可适当提高氧合目标（SpO296%-98%）；经抗炎治疗（激素、茶碱）后，炎症指标下降，氧合需求改善，逐步降低FiO2（每次降低5%-10%，间隔1-2小时）。氧疗装置的合理选择与序贯应用根据患者氧合严重程度、DLI情况、脱机阶段，选择合适的氧疗装置，实现“从有创到无创，从高支持到低支持”的序贯过渡：1.常规氧疗的适用场景：-适应证：轻中度低氧（SpO290%-94%），脱机成功后过渡期；或HFNC/NIV辅助下的辅助氧疗。-装置选择：-鼻导管：流量1-4L/min，FiO224%-36%，适用于清醒、合作患者，湿化要求较低（无需加热湿化）。-文丘里面罩：通过空气-氧气混合器精确调节FiO2（24%-50%），适用于需稳定FiO2的患者，但需注意面罩密闭性，避免CO2重复吸入（尤其COPD患者）。氧疗装置的合理选择与序贯应用-注意事项：避免长时间高FiO2（>60%），监测动脉血气（尤其是PaCO2），防止CO2潴留。2.高流量氧疗（HFNC）的优化应用：-适应证：中重度低氧（SpO2<90%）、脱机前过渡（有创通气撤离后）、DLI明显（PEEPi>5cmH2O）。-参数设置：-流量：根据体重和呼吸频率调整，初始40-60L/kg/min（体重>70kg者可降至30-40L/min），确保呼气末气体完全排出，减轻DLI。-FiO2：根据SpO2目标调整（如SpO2目标90%-92%，FiO230%-40%；目标94%-98%，FiO250%-60%），避免“高流量依赖”。氧疗装置的合理选择与序贯应用-温度：34-37℃，避免气道灼伤（>41℃）或湿化不足（<30℃）。-优势分析：-温湿化：减少气道刺激，降低痰液黏稠度，促进排痰。-PEEP效应：3-7cmH2O的PEEP可部分抵消PEEPi，降低呼吸功（研究显示，HFNC可使呼吸功降低20%-30%）。-冲洗效应：高流量气体减少上死腔气体重复吸入，提高FiO2准确性。3.无创通气（NIV）的序贯脱机策略：-适应证：脱机前呼吸肌功能不全（MIP-20cmH2O，f/VT>105次/min/L）、CO2潴留风险（PaCO2>45mmHg）、HFNC氧合不稳定（SpO2波动>4%）。氧疗装置的合理选择与序贯应用-模式选择：-PSV模式：适用于哮喘患者，压力随吸气努力变化，人机协调性好。初始设置：EPAP3-5cmH2O（抵消PEEPi），IPAP10-15cmH2O（保证潮气量6-8ml/kg），FiO2根据SpO2调整。-BiPAP模式：适用于合并CO2潴留患者，固定吸呼气压比（I:E=1:2-1:3），避免呼吸性碱中毒。初始设置：IPAP12-20cmH2O，EPAP4-8cmH2O，FiO230%-50%。-参数调整：-逐步降低IPAP：每次降低2-3cmH2O，间隔2-4小时，至IPAP8cmH2O，患者呼吸平稳（SpO2稳定，f<25次/min）可过渡到HFNC。氧疗装置的合理选择与序贯应用-避免EPAP过高：EPAP>10cmH2O可能过度扩张肺泡，增加气压伤风险，尤其对DLI明显患者。动态监测与多维度评估氧疗策略优化需以“数据”为支撑，通过多维度监测及时调整方案，避免“经验主义”：1.氧合监测的“金标准”与动态指标：-动脉血气分析（ABG）：机械通气期间每4-6小时监测1次，重点指标包括PaO2（氧合）、PaCO2（通气）、pH（酸碱平衡）、BE（代谢性酸碱失衡）。计算PaO2/FiO2（氧合指数），<300mmHg提示急性肺损伤，<200mmHg提示ARDS（重症哮喘可合并ARDS）。-脉搏血氧饱和度（SpO2）：连续监测，设置报警范围（如目标SpO294%-98%，报警下限92%，上限100%），避免波动>4%（波动过大提示氧疗参数不稳定或病情变化）。-呼吸末二氧化碳（ETCO2）：通过旁流式ETCO2监测，无创评估通气效率，ETCO2>45mmHg提示CO2潴留风险，需降低FiO2或增加通气支持。动态监测与多维度评估2.呼吸功能评估的客观指标：-呼吸浅快指数（f/VT）：自主呼吸频率（f）与潮气量（VT，ml/kg）的比值，<105次/min/L提示脱机可能性大；>120次/min/L提示呼吸负荷过重，需调整氧疗参数（如增加PEEP、降低FiO2）。-最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP）：MIP反映吸气肌力量，>-30cmH2O提示吸气肌功能良好；MEP反映呼气肌力量，<-30cmH2O提示呼气肌功能良好（需患者配合，清醒状态下测定）。-膈肌超声：通过超声测量膈肌移动度（DM）和厚度变化率（TBl），DM>10mm/呼吸、TBl>20%提示膈肌功能良好，适合脱机；DM<5mm/呼吸提示膈肌疲劳，需延长呼吸肌支持时间。动态监测与多维度评估3.炎症反应与器官功能的动态监测：-炎症指标：CRP、IL-6、PCT每日监测，CRP下降>50%或IL-6下降>30%提示抗炎治疗有效，可逐步降低氧疗支持；持续升高提示炎症未控制，需强化抗炎（如增加激素剂量、生物制剂）。-器官功能：心功能（BNP、超声心动图）、肝功能（ALT、AST）、肾功能（肌酐、尿素氮）每日评估，避免多器官功能障碍影响脱机耐受性。合并症的协同管理合并症是哮喘急性发作期机械通气脱机的重要干扰因素，需在氧疗策略中协同管理：1.心功能不全的氧疗策略：-合并心力衰竭或肺心病患者，高氧（SpO2>98%）增加肺血管阻力，加重右心负荷，目标SpO295%-97%。-联合利尿剂（呋塞米20-40mgivq6-8h）减少回心血量，降低肺毛细血管楔压（PCWP）；必要时使用血管活性药物（如多巴酚丁胺），改善心肌收缩力，提高心输出量（CO），增加氧输送。合并症的协同管理2.贫血的氧携能力优化：-贫血（Hb<90g/L）降低血液携氧能力，加重组织缺氧，但过度输血（Hb>120g/L）增加血液黏稠度，升高血栓风险。目标Hb：70-90g/L（无冠心病患者），90-100g/L（冠心病患者）。-必要时输注红细胞（2-4U/次），输注后监测PaO2和SpO2，评估氧疗效果；同时补充铁剂、叶酸，促进内源性Hb合成。3.呼吸肌疲劳的营养支持：-早期肠内营养（发病24-48小时内），提供充足蛋白质（1.2-1.5g/kg/d）和能量（25-30kcal/kg/d），避免负氮平衡加重肌肉萎缩。-补充支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸），促进肌肉蛋白合成；补充肌酸（5g/d），改善肌肉收缩功能。合并症的协同管理4.焦虑与疼痛的镇静管理：-焦虑和疼痛增加呼吸驱动和氧耗，影响脱机，但过度镇静（如苯二氮䓬类）抑制呼吸中枢，加重呼吸肌抑制。-优先使用非药物干预（音乐疗法、放松训练、家属陪伴）；必要时使用小剂量阿片类药物（芬太尼0.05-0.1μg/kgh-1）或右美托咪定（0.2-0.7μg/kgh-1），维持Ramsay评分3-4分（嗜睡但可唤醒）。04特殊人群的氧疗策略优化老年哮喘患者老年患者（>65岁）常合并多种基础病（高血压、糖尿病、COPD），生理储备功能下降，氧疗策略需更谨慎：01-氧合目标：合并COPD者SpO288%-92%，无COPD者SpO294%-96%，避免高氧导致的心肌缺血。02-HFNC参数：流量20-40L/min（避免过高气流冲击气道），FiO230%-50%，温度34-36℃（避免高温损伤老年患者脆弱气道）。03-药物调整：避免茶碱类药物蓄积（老年茶碱清除率降低，目标血药浓度5-10mg/L），优先使用吸入性激素（布地奈德2mgq6h）。04肥胖哮喘患者肥胖患者（BMI>30kg/m2）胸壁顺应性差，功能残气量（FRC）降低，DLI风险显著增加：-PEEP设置：初始PEEP5-7cmH2O（高于常规），抵消PEEPi（通常为6-8cmH2O），避免肺泡萎陷。-FiO2调整：肥胖患者氧耗增加（每增加10kg体重，氧耗增加5%），FiO2较常规提高5%-10%（如目标SpO295%，常规FiO240%，肥胖患者需45%-50%）。-脱机过渡：延长HFNC过渡期（3-5天），逐步降低流量（从50L/min至30L/min）和FiO2，避免脱机后低氧。妊娠期哮喘患者妊娠期患者氧耗增加（基础代谢率升高20%-30%），胎儿氧供依赖母体氧合，氧疗目标更严格：-氧合目标：SpO2≥95%，PaO2≥80mmHg，避免胎儿缺氧（母体PaO2<60mmHg时，胎儿血氧饱和度<80%）。-装置选择：优先HFNC（流量40-50L/min，FiO240%-60%），提供PEEP效应和温湿化，避免NIV对腹部压迫（影响子宫血流）。-药物安全：避免致畸药物（如大剂量甲强龙>80mg/d），优先吸入性激素（布地奈德）；必要时使用β2受体激动剂（沙丁胺醇5mg雾化q4h），监测心率和胎心。321405临床实践案例分析病例资料患者，男，35岁，体重70kg，因“突发喘息4小时，意识障碍1小时”入院。既往支气管哮喘病史10年，不规范治疗，急性发作频率2-3次/年。入院时：SpO282%（鼻导管吸氧5L/min），呼吸频率38次/min，心率140次/min，血压90/60mmHg，意识模糊，三凹征阳性，双肺满布哮鸣音。血气分析（FiO20.29）：PaO255mmHg，PaCO265mmHg，pH7.25，BE-5mmol/L。诊断为“重度哮喘急性发作，呼吸衰竭”，立即气管插管机械通气（A/C模式，FiO260%，PEEP5cmH2O，潮气量500ml，呼吸频率20次/min）。病情分析与脱机困难原因机械通气7天后，患者意识恢复，但脱机试验失败（自主呼吸试验30分钟内，SpO2下降至88%，呼吸频率升至35次/min，f/VT120次/min/L）。分析脱机困难原因：1.气道炎症未控制：CRP80mg/L（正常<10mg/L），IL-6150pg/ml（正常<7pg/ml），提示炎症风暴持续，气道痉挛未完全缓解。2.DLI明显：床旁超声显示膈肌移动度（DM）6mm/呼吸（正常>10mm），PEEPi8cmH2O（呼气暂停法测定），PEEP仅5cmH2O，无法抵消PEEPi。3.呼吸肌疲劳：MIP-25cmH2O（正常>-30cmH2O），TBl15%（正常>20%），提示呼吸肌收缩力下降。氧疗策略优化1.第一步：强化抗炎治疗：-甲强龙80mgivq12h（第1-3天），后改为40mgqd（第4-5天）；-布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵500μg雾化q6h（第1-5天）。2.第二步：调整通气模式与参数：-模式改为PSV，EPAP6cmH2O（抵消PEEPi），IPAP12cmH2O，FiO250%，PEEP降至3cmH2O；-同时启动HFNC（流量40L/min，FiO250%，温度36℃），作为脱机过渡。氧疗策略优化3.第三步：动态监测与调整：-每2小时监测SpO2、ETCO2、f/VT：第3天，SpO2稳定95%-96%，ETCO240mmHg，f/VT降至100次/min/L；-第5天，PaO2/FiO2从200升至280，DM升至8mm/呼吸，TBl升至18%，逐步降低IPAP至8cmH2O。4.第四步：脱机成功：-第7天，PSV参数降至IPAP8cmH2O，EPAP4cmH2O，患者呼吸平稳（SpO294%-97%，f22次/min，f/VT95次/min/L），成功拔管，序贯HFNC（流量30L/min，FiO240%）过渡24小时，改为文丘里面罩（FiO235%）出院。经验总结-动态监测指导调整：通过f/VT、DM、PaO2/FiO2等指标实时评估，避免参数设置盲目。-HFNC序贯过渡：HFNC的温湿化和PEEP效应为呼吸肌恢复创造条件；-PEEP精准设置：通过PEEPi