产科管理制度大全

@［常宁现代妇产医院］

产科管理制度

目录

产科门诊工作制度................................................1

产科病房管理工作制度............................................1

高危妊娠管理制度................................................2

健康教育科工作制度..............................................3

待产室工作制度..................................................3

产房工作制度....................................................4

母婴同室管理制度................................................5

产科、儿科医师双查房制度........................................5

《出生医学证明》管理制度........................................6

妇幼卫生信息登记上报制度...........................................10

新生儿安全管埋制度..............................................10

孕产妇安全管理制度..............................................14

新生儿疾病筛查制度..............................................15

出生缺陷管理工作制度............................................16

山生缺陷诊断制度................................................16

出生缺陷监测工作制度............................................17

死婴、死胎管理制度..............................................17

胎盘处置管理制度................................................18

产后访视工作制度................................................18

妇幼卫生信息管理工作制度.........................................19

妇幼卫生信息质量控制制度.........................................19

妇幼卫生信息安全制度.............................................20

妇幼卫生信息资料分类归档管理制度................................21

妇幼卫生信息归口管理制度.........................................21

妇幼卫生信息安全管理制度.........................................22

妇幼卫生信息报告管理制度.........................................23

促进自然分娩实施方案.............................................23

目录

设备科医疗设备管理制度...........................................25

人才培养制度.....................................................30

继续医学教育管理制度.............................................31

妇幼保健工作例会制度.............................................32

孕产妇死亡评审制度...............................................33

医疗质量管理制度.................................................33

麻醉科质量与安全管理制度.........................................34

首诊负责制度.....................................................35

产科门诊工作制度.................................................38

产科三级查房制度.................................................39

孕产妇死亡讨论及报告制度.........................................40

围产儿死亡讨论制度...............................................40

交接班制度.......................................................41

剖宫产术前讨论制度...............................................42

剖宫产术后审核制度...............................................42

疑难病例转诊、会诊制度...........................................43

死亡病例讨论制度.................................................44

危重病人抢救制度.................................................44

差错防范制度.....................................................45

登记统计制度.....................................................46

急救药品管理制度.................................................46

产科质量自我评估制度.............................................47

妇产科科主任职责.................................................47

临床主治医师职责.................................................48

临床住院医师（士）职责...........................................49

助产士职责.......................................................49

待产室消毒隔离制度...............................................50

目录

母婴同室消毒隔离制度.............................................50

产房消毒隔离制度.................................................51

安全管理制度.....................................................51

产前检查常规.....................................................52

产科抢救用血管理制度.............................................53

分娩区工作制度...................................................54

危重患者转诊制度.................................................55

软产道损伤处理常规会阴、阴道裂伤................................55

产后出血处理常规.................................................57

助产技术常规.....................................................57

新生儿窒息抢救常规...............................................59

新生儿窒息抢救流程图...................................61

子痫抢救处理图.............................................63

羊水栓塞抢救流程图...............................................66

高危孕产妇管理制度...............................................68

高危孕妇转诊常规.................................................68

常用计划生育节育手术操作常规....................................69

预检分诊制度.....................................................87

艾滋病疫情监测管理制度...........................................89

B超室工作制度...................................................90

避孕药具不良反应报告制度.........................................90

病案管理制度.....................................................91

病历书写规范制度.................................................91

病历书写质量检查制度.............................................92

处方管理制度93

院内感染管理制度.................................................95

合理检查、合理用药、合理治疗管理制度............................96

目录

妇幼卫生信息管理工作制度........................................98

医务科工作制度..................................................98

医院保卫科工作制度................................................99

医院后勤管理制度................................................102

财务管理制度....................................................107

财务科工作制度..................................................108

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产科门诊工作制度

一、科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。门诊医护人员应派有一定经验的

医师、护士担任。

二、对疑难重症病人不能确诊者，应及时请上级医师会诊。

三、门诊工作人员要有高度责任感和同情心，关心体贴病人，热情接待，太度和

蔼，耐心解答问题。尽量简化手续，方便病人。做好门诊分诊、导诊、咨询服务

和候诊宣传管理工作。

四、对病人进行认真检查、简明扼要准确地记载病历，科主任应定期检查门诊医

疗质量。门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药，合理用药,

尽可能减轻病人的负担。

五、门诊检验、超声、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊药房划价、

发药必须做到准确无误。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自

操作。

六、加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染，做好

疫情报告。

七、门诊各科与病房加强联系，以便根据病床使月及病人情况，有计划地收病人

住院治疗。

八、门诊工作人员要遵守劳动纪律，不得离岗缺岗，特殊情况须请假，经临床科

主任同意，作好代班安排。

产科病房管理工作制度

1、病房由护士长、科主任负责管理，定期召开工休座谈会，进行健康教育，征

求病员意见，改进服务态度，加强病房管理工作。

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2、工作人员自学遵守各项制度和各项规章制度和各项技术操作规程，做到认真

诊治、精心护理、合理用药、严格执行医嘱、不断提高医疗护理质量。

3、时刻保持病房的安静，避免噪音，做到走路轻，说话轻，关门操作轻。

4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，

不得搬动。

5、保持病区清洁卫生，注意通风，每日帚地两次、过道三次。每周大清扫、擦

窗一次。一桌一帕用消毒剂擦灯柜每日一次。拖始应分别放置。

6、工作人员要佩带服务牌上闵，上班时，均应衣冠整洁，必要时应戴口罩，不

得在病区内吸烟。

7、新病员入院，要热情耐心宣传环境卫生、住院须知、查房时间、治疗时间、

住院期间的有关注意事项等。床单元的物品按基数交给病员保管，出院时清点收

回清洁处理。

8、护士长全面负责管理病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定

期清点。如遗失应及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要力妥交接手

续。

9、发现传染病人时，应及时填写传染卡上报。

高危妊娠管理制度

1.门诊由有经验的医师专人管理，科主任要定期出高危妊娠门诊。

2.产科门诊做好高危孕产妇的筛查及管理工作

3.实行孕期首诊负责制，开展早孕、中、晚（或临）高危妊娠评分筛查，指导

孕期产前检杳。

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4.在产前检查中，对高危孕妇要做到早发现、早预防、早治疗，并实行专案管

理，

5.筛查出高危孕妇，实行分级分类管理，凡高危孕妇应增加产前检查次数，根

据存在的高危因素给予治疗监护；重症高危孕妇，门诊不能处理或难做出诊

断的应及时指导孕妇转上级医院进一步确诊治疗。

6.查出高危孕妇要及时登记、预约下次检查日期。

7.做好高危孕妇孕期保健知识宣传。

8.做好宣传动员，使孕妇和家属明白高危妊娠对母亲和婴儿的危害，听从医务人

员的指导。

9..高危孕妇必须到县级医疗机构分娩。重危高危孕妇转诊必须有医护人员陪护。

健康教育科工作制度

1、在分管院长和保健部领导下，全面实施妇女儿童健康教育工作。

2、健康教育人员应熟知本专业相关知识和本专科疾病健康教育内容。

3、按规范、流程及质量标准落实健康教育内容，责任到人，按时、保质完成健

康教育工作。

4、应围绕妇幼保健中心工作，健全全市妇女儿童健康教育网络，并对基层进行

指导。

5、在基层工作中，坚持团结协作，严肃认真的原则，严格遵守保健人员医德规

范。

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6、在进行广泛的健康教育（通过音像、网络、新媒体、书刊及简报等形式）活

动，及制作健康教育材料时，应遵循科学性和通俗易懂性相结合的原则。

7、落实健康教育相关项目的各项要求，举办妇幼健康教育相关活动，应做好活

动前准备和组织安排，评价活动后效果。

8、严格健康教育材料及设备的管理，大型器材要档案管理，专人负责。

待产室工作制度

一、孕妇住院待产，工作人员应进行有关母乳喂养的好处及管理强化教

育。

二、对无母乳喂养禁忌者，不允许婴儿奶粉、奶瓶、奶嘴入院。

三、待产过程口鼓励产妇吃高营养食物补充足够水分，增加体力待产。

四、值班人员应热情接待待产妇，宣传有关临产时的卫生知识增强产妇

自然分娩的信心，严密观察产程，并详细记录，如有异常情况不能处理

的，应及时报告上级医师。

五、严格交接班制度，接班时要测血压，听胎心，并作好记录。

六、保持室内卫生，定期消毒，有传染病的产妇应采取隔离措施，严格执行消

毒隔离制度

产房工作制度

1.产房实行24小时值班制。值班医师、助产师（士）、护士不得擅离职守。

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2.工作人员进入产房，必须穿戴产房专用的帽子、口罩、鞋和工作服。

3.检查产妇前、后要洗手。接产和手术助产按常规刷手、泡手，严格遵守无菌

操作规程。

4.严密观察产程，严咯遵守各产程处理常规和助产技术规范.发现异常情;兄，

应及时报告上级医师，立即处理。

5.严格作好产程、分娩记录。产程、分娩记录由接产人员即行记录。遇有抢救

情况必须在抢救结束后医生、护士立即据实补记。

6.严格执行母乳喂养“三早”工作制度。

7.产妇分娩后产房留置观察二小时，观察情况记入分娩记录。如尢异常送回母

婴病房，并与病房尹士进行床头交接。

8.胎儿娩出后应助产医师（士）清洁呼吸道、断脐、处理脐带、擦干、Apger

评分、交母亲看过新生儿、油浴、点眼、称体重、量身长、打新生儿左右足

印和母亲大拇指印于新生儿病历上、母亲姓名及床号的手腕带，并用标明同

样内容的包被包裹。

9.执行交接班制度，做到助产人员床头交接，对胎心、产程进展及高危因素进

行认真检查，并做详细记录和签字。

10.所有用品、药品和没备，做到专人保管，定期检查、补充更换和完善。

11.严格遵守消毒制度，患传染及易污染的产妇，应在隔离产房接产。若无隔离

产房，应按隔离技术规程护理和助产，所用物品应严格按照消毒灭菌要求单

独处理。

12.严格执行消毒灭菌制度。产房用过的巾单和污物原则要求经由污染路线，最

低要求必须装袋封口运出。做好一次性物品的无害处理和产房终未消毒史理。

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母婴同室管理制度

一、实行24小时母婴同室（除非有医学指证）；

二、作到早接触、早吸吮、早开奶，对剖宫产术的产妇，在能作出应答反应30

分钟内，让母亲与婴儿皮肤接触30分钟以上；

三、产后24小时内有医护人员帮助喂养；

四、实行按需哺乳；

五、不准将奶瓶、奶嘴带入病房，无医学指证，不得给婴儿喂母乳替代品；

六、每月给婴儿选择和做其他处理，使母婴分离不得超过1小时；

七、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染；

八、严格执行探访指定，保证母婴有良好的休息。

产科、儿科医师双查房制度

1.产、儿科医师要严格贯彻母乳喂养常规，认真执行《国际母乳代用品销售守

则》。

2.产、儿科医师要相互沟通、协作，及时排解母亲和婴儿在喂养中出现的障碍。

3.儿科医师每天必须到母婴同室查房，随时掌握新生儿生理及病理变化和喂养

情况，并及时记录，遇有病理新生儿应与产科医师协商及时连母亲转儿科治疗。

4.儿科医师应及时到产房或手术室参与高危新生儿的监护和抢救。

5.儿科医生应对病理新生儿的母亲进行母乳喂养宣传教育，并进行喂养技术指

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导。

6.产科医师必须每天到儿科病理新生儿母婴同室进行查房，了解并记录产妇的

康复和泌乳情况，及时给予母乳喂养的指导和帮助。

7.产、儿科医师要对出院的母亲进行母乳喂养强化教育°使母亲树立持续母乳

喂养的信心。

《出生医学证明》管理制度

《出生医学证明》是根据《中华人民共和国母婴保健法》相关规定，由医疗保

健机构依法出具的新生儿出生医学信息证明，主要用于证明新生儿出生时的健康

及自然状况、血亲关系，是“人生第一证”。随着社会经济的发展，《出生医学证

明》已逐渐成为重要的法律证件，并承载了越来越多的社会功能。因此，为规范

《出生医学证明》的管理，依据相关法律法规和管理文件，结合我院工作实际，

特制定常宁现代妇产医院《出生医学证明》管理制度如下：

一、组织管理制度

1、成立管理组织：为加强我院《出生医学证明》管理工作，切实做好《出

生医学证明》的申领与签发，院部研究成立《出生医学证明》管理领导小组，具

体组成人员如下：

组长：柯凤勇

副组长：刘艳

成员：吴世运

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袁菲

章建斌

刘莉

2、领导小组职责：负责《出生医学证明》的申领、保管、入出库登记、签

发、印章管理、废证管理、档案管理、信息管理等项工作的实施，并制定相关管

理制度。

二、申领制度

1、领导小组及有关经办人员应根据我院，一年度活产数和」一一年度《出生

医学证明》使用情况及当年库存数按季度及时向县妇幼保健所上报下一年度《出

生医学证明》申领计划。

2、依据年度及季度计划向市妇幼保健所进行申领。

3、如出现突发性《出生医学证明》使用增多情况，在说明原因同时可向市

妇幼保健所追加申领。

三、入出库、保管制度

1、建立《出生医学证明》入出库登记台帐，规范发放程序，完善领取手续。

2、在证件领回接收入库时，须有2名以上证件管理人员在场验收，确认无

损坏后，按清单核实数量、编号，填写入库登记本，并由接收人和验收人分别签

字。

3、章建斌负责空白《出生医学证明》管理及入出库管理工作。

4、证件管理人员应妥善保管空白《出生医学证明》，做好防潮、防虫、防火、

防盗等措施。

5、发生证件丢失时，要及时向分管院长报告并查找原因，必要时需立即向

公安机关报案，并做好调查取证，尽快将丢失《四生医学证明》的编码、丢失原

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因等以书面形式逐级上报管理机构和卫生行政部门。

6、需要使用《出生医学证明》时，经办人员应向章建斌领取，做好证件编

号、领取时间登记，同时双签名确认。

四、首次签发制度

1、《出生医学证明》签发实行计算机一次性打印。

2、各接生人员（须具有助产技术服务资质）在新生儿出生后应及时出具«<

出生医学证明>首次签发登记表》，表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信

息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚；若出现涂改，相应内容

须由接生人员或领证人确认。

3、签发时凭新生儿父母有效证件原件及《<出生医学证明》首次签发登记表》

出具《出生医学证明》，需做好证件审验、签发登记；《出生医学证明》正本由新

生儿母亲领取，副本由户口登记机关拆切、保管，存根粘贴在《〈出生医学证明）

首次签发登记表》上。若领证人不是新生儿母亲还需新生儿母亲签字的委托书，

以及领证人本人有效身份证件原件，对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲

须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写

“/”；对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息

不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需法定鉴定机构有关

亲子鉴定的证明。

4、盖章人员在盖章前需对《出生医学证明》的信息进行核时，准确无误后

方可加盖印章，并做好首次签发登记。

五、换发制度

1、换发是指原签发机构因当事人或签发机构责任导致原《出生医学证明》

无效，或具有下列情形之一要求更改新生儿《出生医学证明》信息的：（1）由户

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口登记机关提供相关证明不能进行出生登记而需要变更新生儿姓名的；（2）当事

人提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明，要求变更父亲或母亲信息的。

2、无效证件包括如下4种情形：（1）《出生医学证明》被涂改的、打印字迹

不清的、有关项目填写不真实的；（2）私自拆切《出生医学证明》副页的；（3）

《出生医学证明》未加盖出生医学证明专用章的；（4）其他原因导致无效的。

3、因我院责任导致《出生医学证明》无效的，经办人员应及时换发有效的

《出生医学证明》；因当事人的责任导致《出生医学证明》无效的，申领人可向

县妇幼保健所书面申请换发。

4、换发的程序和要求：根据当事人提供的《出生医学证明》正、副页完整

情况,按当事人换发原因核定相应材料予以换发。换发后原证件由我院归档保存,

做好编号和换发原囚登记，并由领证人、发证人签字。

六、废证管理制度

1、《出生医学证明》废证是指在运输、存储、发放过程中毁损、遗失的空白

《出生医学证明》或因打印、填写错误未签发的证件。

2、要加强废:证的管埋，严格控制废证率，保证废证率不超过现；要建立《出

生医学证明》废证登记本，认真登记废证编号、作废原因和登记日期等相关信息。

3、对遗失的空白《出生医学证明》应当及时报告县妇幼保健所并公开声明

作废，必要时需向公安机关报案，保护现场，做好调查取证；其他种类的废证，

应在《出生医学证明》三联上标识作废，并将《出生医学证明》编号和作废原因

登记、存档，做好相关信息登记，每年度产生的废证于次年元月份上交县妇幼保

健所，由上级部门组织集中销毁。

七、印章管理制度

1、应严格按照卫计委、公安部规定的印章规格及式样刻制出生医学证明专

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用章，并将印模式样抄送县公安机关户籍登记部门和县卫生局备案。

2、出生医学证明专用章用于《出生医学证明》的首次签发、换发。《出生医

学证明》正页、副页和存根上分别加盖出生医学证明专用章，要使用红色印泥，

清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。严禁在空白《出生医学证明》

上盖章。

3、出生医学证明专用章要指定专人管理，实行证章分开，严格使用手续，

严禁滥用印章。

4、印章发生损毁、被盗等情况应及时向医院领导、县妇幼保健所及县卫生

局报告，声明作废，申请刻制新印章。

八、信息及档案管理制度

1、要做好《出生医学证明》信息统计工作，按时向市妇幼保健所上报《出

生医学证明》管理的相关信息，并确保信息填报真实、准确。

2、要做好新生儿及产妇相关个人信息的保密工作，除工作需要外，未经当

事人书面同意，不得向第三方披露或泄漏。

3、应按照档案管理的要求，将《出生医学证明》存根及具相关资料按首次

签发、换发等分类进行归档，永久保存。

4、纸质资料归档保管的库房要配备必要的设备，做到防盗、防火、防虫、

防潮、防尘、防高温等。

妇幼卫生信息登记上报制度

一、严格按照法律法规，依法进行辖区内妇幼统计信息报告工作。

二、单位的统计人员必须执行本制度。

三、各单位要接受上级卫生行政领导、业务指导部门的监督检查。

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四、各报告单位及报告人要认真收集、整理、审核、汇总各种妇幼信息统计报表,

并及时上报。

五、应按时上报的报表种类目前包括妇幼卫生统计年报，“三网监测”季报、年

报，妇幼保健机构监测，“三项报告”，以及重大公共卫生项目（农村孕产妇住院

分娩补助等）和基本公共卫生项目中的妇幼卫生项目月报表。

六、要将原始资料和统计报告资料分类存档备查，要有专人负责保管。

七、各要履行报告义务，任何单位及个人不得对外泄露统计报告资料，情节评重

的，将给予通报批评，并依法追究法律责任。

新生儿安全管理制度

为新生儿病区工作人员严格遵守各项管理规定，保障新生儿住院期间的安全而

应遵循的制度。

一、目的为新生儿遑供安静、舒适、安全的治疗环境，保证新生儿的健康需

求。

二、标准

1、人员管理

⑴实行科主任、护士长负责制，病室负责人由具备儿科副高以上专业技术职务任

职资格的医师担任，护理组长由具备护师及3年以上护士担任。在主治医师或高

年资住院医师积极协助下对病房进行管理。

⑵根据床位数配备足够数量的医师和护士，人员梯队结构合理，定期参加新生儿

专业知识的培训。

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（3）医师与床位的比例不低于0.3:1,应当经过新生儿专业培训，有一年以上儿科

工作经验，具备独立处置常见新生儿疾病的基本能力，熟练掌握新生儿窒息复苏

等基本技能。

⑷护士与床位的比例不低于0.6:1,护士要相对固定，并经新生儿专业培训合格，

掌握新生儿常见疾病的护理技能，熟作技术和新生儿病室医院感染控制技术。

⑸根据实际需要配置其他辅助人员。

2、科室管理

（1）建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、

操作流程，保证医疗服务质量及医疗安全。

（2）普通新生儿病室患儿如出现生病体征不稳定、病情危重需要重症监护者，

应进行必要的抢救后，及时转入重症监护病房。

（3）应积极采取措施对有感染高危因素的新生儿进行相关病原学检测，避免造

成院内感染。

（4）对高危新生儿、传染病或疑似传染病的新生儿、有多重耐药菌感染的新生

儿应当采取隔离措施并作标识。

（5）应当严格执行身份确认制度、查对制度，确保诊疗、护理和患儿的正确。

（6）严格限制非工作人员的进入，医疗区非卫生专业技术人员不得进入。

（7）病室设备应当定期检查、保养，保持性能良好。

（8）加强消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆设备、设施，防止发生

火灾事故。

（9）制定并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，

提高防范风险的能力，确保医疗安全。

（10）工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。

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(11)新生儿病室床位数应满足患儿医疗救治的需要，每床净使用面积不少于3

平方米，床间距不小于1米。

3、医院感染预防与控制

⑴加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与捽制相关规章制度和工作规

范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低医院感染危险。

⑵通过有效的空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的消毒灭菌等

措施，减少发生感染的危险。

⑶病室空气要清新，每季度做空气培养。

⑷工作人员上班时要穿统一服装、洗手，进行各项操作时一律要求洗手、戴口罩、

戴帽子，必要时戴护目镜、手套。未穿规定工作服或入室衣者不能随意在病房走

动。

⑸按照规定建立医院感染监控和报告制度，定期对空气、物表、医护人员手、使

用中的消毒剂进行细菌学监测。监测结果不合格时，应分析原因并进行整改，如

存在严重隐患，应当立即停止收治患儿，并将在院患儿转出。

⑹新生儿病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则：

①接触患者皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒，如体温表、听

诊器、呼吸机湿化瓶等。雾化吸入器、吸氧装置一人一用；吸痰管一用一更换。

②患儿使用后的奶头、奶瓶应统一一人一用一消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清

洁消毒；早产儿暖箱、蓝光箱的湿化液每日更换，使用中的暖箱、蓝光箱、蓝光

毯，辐射台每天清洁，每周更换一次做终末消毒，用毕换。暖箱、蓝光箱、蓝光

毯，辐射台清洁、消毒有记录。

③一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。

④患儿使用的包单、衣物等应保持清洁，每天更换一次，污染后及时更换。患儿

出院后床单位要进行终末消毒。

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⑺病室每日清洁擦地不少于2次，用500%/L含氯消毒液擦拭。病室窗台、床头

桌各种仪器表面、门把手、洗手池等物体表面每日用500nig/L含氯消毒液擦拭2

次，一桌一布。

⑻医务人员在实施诊疗过程中，严格执行手卫生规范，严格执行无菌技术操作，

实施标准预防。患有感染性疾病工作人员应调离新生儿病室，防止交叉感染。

⑼发现特殊感染（如气性坏疽、阮病毒、多重耐药菌株等）或传染病患者，要按

传染病的有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施，同类病人可

相对集中。所用物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。

⑩任何人在接触患儿前后均应认真洗手或使用快速手消毒液。每日各项操作先由

早产婴开始，隔离患儿最后接受治疗。接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑

污染操作时应戴手套，操作结束后应立即脱掉手套并洗手。

（11）病室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、

处理。

4暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台的安全管理及应用。

⑴暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台应由注册护士或在注册护士的监督下

使用。使用前应了解暖箱的作用、适应症、方法和注意事项，具体内容可参考“仪

器操作指南”，如有疑问，应向资深护士、医生或设备科咨询确认。

⑵使用前暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯，辐射台应做好准备，包括按需加无菌

蒸储水、监测各项显示指标、选择箱温/肤温控制模式，并预热。

⑶使用中的暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台应每天检查蒸储水是否足够,

及时添加。同时:每天用酸性氧化电位水擦拭箱体内外，并记录。每周更换暖箱,

总消毒一次，并记录。

⑷患儿置于暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台后，放置合适体位，同时常

规每小时巡视，观察患儿、暖箱温湿度、探头位置。

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⑸辐射台探头固定牢固，谨防脱落，避免温度无限制加热（如选肤温监测：探头

置于新生儿的腹部，避开肝脏，紧贴皮肤。）。每班更换探头部位。

⑹每班记录实际的箱温记于体温单及重症记录单上，签名并做好交接班。

⑺暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射介便用后应终末消毒，未使用的暖箱、

蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台应每周维护，保证其呈备用状态，并记录。

⑻暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台出现故障，及时报告护士长或相关人

员，及时送设备科修理，并记录。

5新生儿外出检查、治疗、转科和出院安全流程

⑴对外出检查、转科、治疗和出院的患儿，应有护士双人核对患儿手圈识别带和

床头卡，内容包括：姓名、性别、年龄、诊断、住院号、床号。

⑵患儿需外出检查时，责任护士应明确患儿检查的项目及时间，根据医嘱使用患

儿检查所需的药物。通知检查护送人员并与其核对，核对患儿身份识别腕带和床

头卡，核对患儿检查的项目名称及检查所需携带的药物。核对后将患儿抱处病室

检查，患儿检查完回室后，再次由护送人员和护士双人核对，核对患儿身份识别

腕带，无误后，将患儿放至其床位上，继续治疗。

⑶患儿转入时，责任护士应转入科室的责任护士双向核对，检查患儿的全身皮肤

及核对患儿身份识别腕带，内容包括：姓名、性别、年龄、诊断、住院号、床号；

并核对患儿所需携带的各类物品：包括胸片、CT片、门诊卡和患儿的药物，核

对正确后，责任护士接受患儿。

⑷患儿出院时，责任护士接到出院医嘱后，与另一护士双人核对患儿身份识别腕

带和床头卡，内容包括：姓名、性别、年龄、诊断、住院号、床号，核对正确后

在护理记录单上签名，并剪下身份识别腕带放患儿胸前。抱给家长时，做开放式

提问，让家长说出患儿的姓名、性别，与腕带核对准确无误后与家长检查患儿的

皮肤，并作穿刺点的护理指导，并将患儿交给家长，必要时让家长出具身份证明，

并做好记录。

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6新生儿病区的工作人员不得私自将患儿抱出病区，医院监控部门应24小时监

控新生儿病区的通道，防止有人私自抱走患儿。

7当有意外紧急情况发生时，病区医生和和护士应在第一时间通知病区负责人或

医院总值班，根据角色分工组织人员妥善将患儿撤离病区。

8患儿住院期间必须配戴身份识别腕带，如在沐浴、检查、治疗时损坏了，应及

时补戴，新的身份识别腕带要双人（不包括护工和清洁员）核对病人的信息确认

无误后制作。

孕产妇安全管理制度

（一）、认真做好孕妇系统管理，产前保健时医疗保健机构必须统一使用依法印制

的《孕产妇系统保健手册》，如实填写相关内容，按要求认真做好孕妇学校健康

教育，孕期保健服务。孕妇住院分娩时须将手册交给产科，通知在检查产妇后要

向孕妇和家属介绍产妇情况，耐心细致解释分娩本身的安全性和风险性,提供咨

询服务，提倡和鼓励自然分娩，使产科医生及时掌握孕妇孕期保健情况，记录分

娩情况，做好产后保健记录以及产后入户访视的母婴保健情况。（二）、对住

院分娩的孕妇，接诊人员要详细、如实地填写孕产妇姓名，丈夫姓名及夫妻双方

身份证号码，住址，联系电话。

（三）、产房实行24小时负责制，负责第一产程到第三产程全产程监护的产时保

健服务,助产人员除掌握适宜产科技术外,还应掌握一定的新生儿窒息复苏技术,

抢救危重患儿时应有儿科医师进产房负责抢救，助产人员协助。实行剖宫产术需

由主治医师以上职称的医师决定，主刀医师应具备妇产科医师职称，具备国家认

可的中专及以上医学学历。

（四）、危重孕产妇的急救和转诊制度

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建立母婴安全绿色通道，接到乡镇医院的急救电话后应立即通知妇产科科主任及

护士长，在家做好充分准备，同时派专人携带急救物品随车以最快速度接应孕产

妇，对规定服务范围以外的高危孕产妇应及时转至上级医院进行诊治，不得延误

或推诿。

新生儿疾病筛查制度

1、设专职质控员、采血员、并指派专人负责送检标本的交接和质控。

2、积极开展新筛健康宣传，在实施血片采集前，将新筛的项目、条件、方

式、费用等情况如实告知监护人，并遵循知情选择的原则。

3、严格掌握新筛采血时间，采血时间为出生72小时后，7天之内，并充分

哺乳及要求期限内递送妇幼保健所。

4、严格按照新生儿疾病筛查采血技术程序，采集足跟血，制成滤纸干血片，

置于塑料袋中，保存在2-8度的冰箱中。

5、认真填写采血卡片，做到字迹清楚，登记完整，卡片内容包括：采血单

位、母亲姓名、住院号、居住地址、联系电话、新生儿姓名、孕周、出生体重、

出生日期及采血日期等。

6、因特殊情况未按期采血者，及时预约或追踪采集血片，对退回不合格血

片做到及时重新采集送检。

7、对可疑阳性病例做到协助追访机构，及时通知复查，以便确诊或采取干

预措施。

8、做好资料登记和存档保管工作，包括活产数、筛查数、新生儿采血登记

信息等资料，保存时间至少10年，以备查。

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出生缺陷管理工作制度

一、市人民医院、市妇幼保健院、各乡镇卫生院均为出生缺陷监测医院，各医院

必须指定人员负责该项工作，严格按《出生缺陷检测实施方案》规定开展工作。

二、市医院、市妇幼保健院发现出生缺陷儿童时应及时填写《出生缺陷报告卡》,

对缺陷儿童（包括缺陷部位）进行拍照，1周

内上报妇计中心基层科。

三、乡镇卫生院发现出生缺陷儿童时应及时填写《出生缺陷报告卡》，对缺陷儿

童（包括缺陷部位）进行拍照，按月上报妇计中

心基层科。

四、妇计中心基层科出生缺陷管理工作负责人员接收报表后必须进行审核，再报

主管领导审核合格后，由负责人员进行网络上报。

五、妇计中心基层科及时将全市出生缺陷发生情况，包括发生率、发生顺位统计

完整，存档备案。年终结束后进行全年统计。

出生缺陷诊断制度

出生缺陷是指胚胎或胎儿发育过程中结构或功能发生的异常，出生缺陷影响了我

过人口素质，给家庭和社会带来沉重负担，己引起政府和社会各界的高度重视，

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为初步摸清全国出生缺陷的发生状况及其变化趋势，故出生缺陷诊断尤为重要，

因此特制定如下诊断制度

1、成立出生缺陷监测专家组，负责辖区内出生缺陷病例的确认及技术指导

2、出牛缺陷应由具级及以卜医疗机构诊断，并经专家组确认部分体表崎形如

多指、脐疝等可由乡卫生院诊断。

3、产前诊断的出生缺陷必须在出生后进行确认但由具有产前诊断资质的医疗

机构在产前确诊的致死性，重大出生缺陷和染色体异常应计为真病例

出生缺陷监测工作制度

一、成立以市卫生计生委基妇股为行政领导，以市妇幼保健院为

业务指导的全市山生缺陷监测领导协作组。

二、市妇幼保健院保健部负责制定《出生缺陷监测方案》，并组

织实施，负责人员培训、资料收集、整理和汇总工作。

三、为保证监测质量，各医疗保健机构应有专人负责此项工作，做到人员、任务、

工作质量以及责、权、利落实，人员要保持相

对稳定。

四、各监测医院要实事求是，坚持科学、客观的态度，认真填写

《围产儿季报表》和《出生缺陷儿登记卡》，并及时上报。

五、妇保科和信息科要认真审核每一张卡片，发现问题，及时退回更正，或亲自

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下基层调查核实，同时按规定时间将资料上报市

妇幼保健院。

死婴、死胎管理制度

1、死胎、死婴遗体纳入遗体管理，依照《殡葬管理条例》的规定，进行妥善处

理，严禁将胎儿遗体、婴儿遗体按医疗废物实施处理。

2、根据《尸体处理的管理规定》本单位不得从事尸体买卖和各种盈利性活动。

3、因临床、医学教学和科研需要，需移交至医疗机构、医学院校、医学科研结

构以及法医鉴定科研机构等单位时，需办理相关手需办理相关手续。

胎盘处置管理制度

1、本单位和个人不得买卖胎盘。

2、产妇入院时签署胎盘同意书，如果产妇无传染性疾病，胎盘可自行带回家处

理，如产妇不愿带回家处理，可委托医院处理，按医疗垃圾处理，并做好登记，

由两名医务人员签字确认。

3、如果为传染性性胎盘，按医疗垃圾处理，并做好登记，由两名医务人员签字

确认。

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产后访视工作制度

1、产妇出院前，经治医牛再次告知产妇如何与有关随访犯织联系，并填写“孕

产妇保健手册”。

2、产妇出院后“孕产妇保健手册”转交户口所在地或休养地的保健组织，由保

健人员进行访视。

3、医院提供母乳喂养支持、咨询服务。

4、做好母乳喂养随访工作，及时了解母乳喂养情况及婴儿生长发育情况，并加

以指导，坚持做到纯母乳喂养4-6个月。

5、产妇出院3天内，第14天和第28天进行三次产后访视。

（1）了解产妇一般情况：精神、睡眠、饮食、大小便等。

（2）测血压、体温。

（3）检查乳头有无皴裂，泌乳是否通畅，乳房有无血肿、硬结，乳汗分泌量，

宫底高度，子宫硬度及有无压痛。

（4）观察恶露及其性状，会阴伤口愈合情况，指导产褥期卫生，防治产后合并

及指导避孕方法。

（5）宣传母乳喂养好处，指导科学喂养。

（6）了解和观察新生儿面色、精神、呼吸、睡眠、哭声、吸吮能力及大小便情

况，测体温、称体重，进行全身检查：颜面、五官、皮肤、脐部等。指导新生儿

护理

妇幼卫生信息管理工作制度

一、开展辖区内妇幼卫生信息的搜集、整理、上报、分析、和反馈以及质量控制

等信息管理工作。

二、参与开展妇幼卫生专项调查活动，提供流行病学、卫生统计学和信息技术等

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