二级中医医院评审专家手册

二级中医医院评审

专家手册

（2013年版）

国家中医药管理局

2013年1月

目录

二级中医医院评审专家组工作职责和要求

评审专家组组成及任务分工

评审专家组预备会

评审工作预备会

评审专家组工作会

评审工作反馈会

评审工作日程安排

二级中医医院评审工作报告提纲

二级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）

二级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）

二级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）

二级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能〕

二级中医医院评审核心指标检查记录表

二级中医医院评审检查记录表

第一部分中医药服务功能

二级中医医院评审检查记录表

第二部分综合服务功能

二级中医医院评审专家组工作职责和要求

一、评审专家组组长职责

（一）负责培训本评审组的成员并答疑。

（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中

医药管理部门组建或指定的评审组织。

（二）负责撰写评牢捱告或指定专家组庭昇撰写,并按席提奕管桀中

医药管理部门组建或指定的评审组织6

（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。

二、评审专家组成员职责

（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。

（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。

（二）按照二级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展

评审C

（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。

（三）按照评审日程，按时报到和撤离,中途不得离开评审现场。

三、评审专家组要求

（一）熟悉《二级中医医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工

作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。

（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。

（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。

不拜预■备会议L落实咨审各项工作和材料准备°

0

（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。

“四）遵守评审纪律一做.到实事求是，不走过场，不乱.表态广

（五）着正装，佩带相应证立。准备手提电脑。

（五）着正装，佩带相应证件u准备手提电脑k

（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼

品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。

,（六）不接受超标准食宿安客，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼

品，不得参与公款支付的游览'娱乐，活动U

（七）未经允许,不得向外界泄露评审情况。

X■■七＞_未经/许不得向外界泄露评审情■况b

（A）使用统一格式和内容的《二级中医医院评审专家手册》。

0

评审专家组组成及任务分工

专业组人数任务分工

“中医药服务功能”部分的第一章（发挥中医药优势的措施）、

第二章（队伍建设）、第七章（文化建设）和第八章（“治未病”

管理2-3

服务）；“综合服务功能”部分的第一章（基本要求和医院服务）、

第二章（患者安全）、第六章（医院管理）

“中医药服务功能”部分的第三章（临床科室建设）、第四章（重

点专科建设）：“综合服务功能”部分的第三章的“一（医疗质量

临床、重点管理组织与制度）、二（医疗技术管理）”、“四（一）（手术治疗

3-4

专科管理）、（_）（麻醉治疗管理）”和第三章的“五（病历（案）质

量管理）”

“中医药服务功能”部分的第五章（中药药事管理）和“综合服

药事2

务功能”部分的第四章（药事管理）

“中医药服务功能”部分的第六章（中医护理）和“综合服务功

护理2

能”部分的第五章（护理质量管理）

检验“综合服务功能”部分的第三章的“三（一）（医疗检验质量管

1

其输血理”'和第三章的“四（四）（输血管理）”

他“综合服务功能”部分的第三章的“三（二）（医学影像质量管

影像1

专理）”

业医院“综合服务功能”部分的第三章的“四（三）（感染性疾病管理）、

1

感染（五）（医院感染管理）”

合计12-14

0

评审专家组预备会

一、目的

评审专家组培训I、分组、分工，互相熟悉,学习评审标准。

评审专家组培训、，分组、，分工,.互相熟悉,‘学习评审标准广

二、场所

医院协助安排合适的地方。

三、医院方面参与者

无。

四、评审组方面

评审组全体成员。

五、时间

各评审专家组成员报到后。

六、内容

（一）由评审专家组组长对讦审专家组成员进行培训，明确二级中医

医院评审专家组工作职责和要求，学习《二级中医医院评审专家手册》，熟

悉评审指标和评审方法。

医院评审专家组工作职责和要求，学习《二级中医医院评审专家手册》，熟

悉评审指标和评审方法°

（二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关记

录表1:

（二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关记

（三）评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承担任务的指标和检查

方法，了解相关记录表填写的要求。

-片9-评率专家组减■县明确住自的任务，熟悉承担任务的指标和检查

方法，了解相关记录表填写的要求。

0

评审工作预备会

一、目的

个绍评审组成员和医院领导人并对评审方式方法和主要内容作阐

一

介绍评审组成员和医院领导人,~~并对评审方式r~~万一和王要内容作阐

%

二、场所

医院自行安排院内合适的地方。

三、医院方面参与者

（一）医院领导。

（二）负责协调检查日程的医院工作人员。

（三）医院指派的其他人员。

四、评审组方面

评审组全体成员。

五、内容

（一）介绍评审组全体成员。

（二）介绍医院领导组成员。

（三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。

（四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方

提供的文件、资料。

（四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方

币捍L■征彩三曲口了十Gv件I丁、"咨料一。~

（五）确定评审日程。了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的

文件、资料是否准备好。

（五）确定评审日程。了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的

文件、资料是否准备好6

（六）确定食宿、乘车等有关安排,在保证评审工作正常进行的基础

上，尽量节省时间、开支。

“式确定食宿「乘车等有关安排丁在保证评审工作-正-常进行的基础

上，尽量节省时间、开支。

（七）确定离开当地的时间。

六、相关的准备

（一）准备会议室。

（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。

（三）与会人员人手一份评审日程安排。

（四）确定陪同的领导和相关人员。

（五）安排用餐。

（六）将评审日程安排通知相关人员。

（七）评审组成员佩戴身份牌。

0

评审专家组工作会

一、目的

评审专家沟通、汇总评审工作情况。

二、场所

医院协助安排合适的地方。

三、参加人员

评审组全体成员。

四、时间

通常安排在检查结束后。

五、内容

(一)各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇总

表等＜

_(_=)一各小组根据评年标.碓浜细一则L填写完善检查记录表-及打分-汇■总

（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。

（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。

（三）讨论评审报告框架和主要内容。

0

评审工作反馈会

一、目的

由评审专家组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的意见和

建议C

由评审专家组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的意见和

二、场所

医院自行安排院内合适的地方。

三、医院方面参与者

医院院领导及相关职能部门负责人、医院指派的其他人员。

四、评审组方面

评审组全体成员。

五、会议内容

（一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改

进意见及建议。不反馈评审建议结论、评审分数及核心指标检查结果。

（一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改

进意见及建议U不反馈评审建议结论、评审分数及核心指标检查结果u

（二）医院院长发表意见。

0

评审工作日程安排

第天

一、上午（在会议室召开汇报会）

（准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录）

（准备好记录木，由组长指定一名评审专家组成员负责记录）

（一）8：30分评审汇报会准时开始。

（一〉8：30分评审汇报会准时开始。

（二）由评审专家组组长宣右：XX中医医院评审工作开始，介绍参加

这次评审专家组成员。

■评等聿家组■组一长京石—医一医院评审工作开始，介绍参加

这次评审专家组成员6

（三）由评审组专家组家长介绍此次评审专家组工作基本要求。宣布

评审工作纪律：

（三）由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求「宣布

评审工作纪律：

基本要求：为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和

有效性，医院要实事求是，不得声虚作假。一经发现，将通报批评。

基木要求：为了保证评审工伤的客观性、科学性、公平性、公正性和

有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假°一经发现，将通报批评U

工作纪律：由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评

估无关的活动，以保证有足够的评审时间。

0

（四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。

（五）8:45-12:00实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。

一3一&传-42：须-实地■评-率开始T-审-专家组-分组■选弃实地评-审-l

二、下午

（六）13：30-18：00评审专家组分组继续进行实地评审。

第二天

一、上午

8：30T2:00评审专家组分组继续进行实地评审。

8：30-12:00评审专家组分组继续进行实地评审。

二、下午

（一）13:30-16:00评审专家组分组继续进行实地评审。

（二）16：00-17：30召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。

（二）16:00-17:30召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。

（三）17:30-18:30召开评审工作反馈会议。

0

二级中医医院评审工作报告提纲

一、评审工作基本情况

包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。

二、工作成效

主要是在评审中发现的典型和亮点。

三、存在的主要问题

主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。

四、意见和建议

五、其他

核心指标达标情况、评审分数、评审建议结论（包括二级甲等、二级

乙等、不合格）、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字C

0

二级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）

省（自治区、直辖市）中医医院

指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分

1.131.3.35

1.2.121.4.14

一、发挥1.2.231.4.22

中医药将色1.2.331.4.33

优势的措施1.2.441.4.48

（50分）1.3.121.4.55

★1.3.26

小计

★2.1.172.2.14

2.1.242.2.24

2.1.352.2.34

2.1.452.2.44

二、队伍2.1.572.3.16

建设（952.1.632.3.23

分）2.1.762.3.35

2.1.842.3.44

2.1.952.3.56

2.1.1042.3.65

小计

3.1.183.5.15

★3.1.2103.5.25

3.1.333.5.35

3.2.153.5.45

3.2.243.5.55

三、临床科3.2.343.6.14

室建设：1703.2.453.6.24

分）3.2.553.6.34

3.2.643.79

★3.3.143.810

3.3.253.9.110

3.3.34★3.9.26

3.3.443.9.31

0

指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分

3.3.543.10.13

3.4.14★3.10.27

3.4.253.10.32

3.4.34

小计

4.1.14★1.3.18

4.1.244.3.26

4.1.35★1.3.36

4.1.444.3.48

四、重点专4.1.564.4.14

科建设（1004.1.664.4.24

分）4.1.744.4.34

4.2.144.5.14

4.2.241.5.24

4.2.344.5.32

4.2.45

小计

5.125.3.55

5.2.135.43

5.2.235.5.15

5.2.355.5.23

5.2.435.5.33

5.2.535.5.42

五、中药药

5.2.625.5.54

事管理（80

5.2.755.63

分）

5.2.825.7.12

★5.3.155.7.22

5.3.245.7.33

5.3.335.7.43

5.3.42

小计

6.1.136.2.16

六、中医护6.1.226.2.27

理（60分）6.1.336.2.34

6.1.446.3.16

0

指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分

★6.1.546.3.29

6.1.636.3.36

6.1.73

小计

7.1.137.3.23

7.1.237.3.33

7.2.137.3.44

七、文化建

7.2.237.4.13

设（55分）

7.2.34★7.4.220

7.3.16

小计

8.1.138.3.12

8.1.238.3.23

八、“治未8.2.148.3.32

病”服务（408.2.258.3.43

分）8.2.348.4.14

8.2.448.4.23

小计

组长签字：组员签字：

--------------------------------------

检杳时间：年月日

年一月一目

0

二级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）

省（自治区、直辖市）中医医院

章数内容应得分实得分

第一章发挥中医药特色优势的措施50分

第二章队伍建设95分

第三章临床科室建设170分

第四章重点专科建设100分

第五章中药药事管理80分

第六章中医护理6()分

第七章文化建设55分

第八章“治未病”服务40分

合计650分

组长签字:

组长签字:

组员签字:

检查时问：年HII

检杳时•间：年月一日

0

二级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）

第一章基本要求和医院服务分数汇总表（40分）

省（自治区、直辖市）牛医医院

指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分

一、医院设1.1.1.12★1.1.23

置、功能和1.1.1.22

任务（7分）小计

1.2.1.121.2.2.31

1.2.1.221.2.3.11

1.2.1.321.2,3.21

二、医院服1.2.1.421.2.3.31

务（17分）1.2.1.511.2.41.5

1.2.2.111.2.50.5

1.2.2.21

小计

1.3.121.3.3.31

1.3.2.111.3.41

三、应急管1.3.2.211.3.5.11.5

理（9分）1.3.3.10.51.3.5.20.5

1.3.3.20.5

小计

四、临床医1.4.121.4.31

学教育及科1.4.221.4.42

研（7分）小计

第一章应得分40分实际得分

组长签字：组员签字：

州长写字州员器字:

检杳时间:年月日

年一月一日

u

第二章患者安全分数汇总表（30分）

省（自治区、直辖市）__________“医医院

指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分

2.1.132.3.13

★2.1.242.3.23

2.1.332.3.32

2.1.412.4.13

★2.2.132.4.22

2.2.23

第二章应得分30分实际得分

组长答字：组员签字：

组长卷7:-----------------组员签字：

检查时间：年月II

检杳时间，年月——4

第三章医疗质量分数汇总表（170分）

_______省（自治区、直辖市）__________中医医院

指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分

一、医院质量3.1.133.1.34

管理组织与3.1.23

制度（10分）小计

3.2.173.2.3.12

二、医疗技术

3.2.233.2,3.23

管理（15分）

小计

3.3.1.1.113.3.1.52

3.3.1.1.213.3.2.1.13

3.3.1.1.323.3.2.1.22

3.3.1.1.413.3.2.1.31

3.3.1.2.113.3.2.2.12

三、医技科室

3.3.1.2.223.3.2.2.22

质量管理（40

3.3.1.2.323.3.2.2.31

分）

3.3.1.2.413.3.2.3.13

3.3.1.2.513.3.2.3.22

3.3.1.313.3.2.4.12

3.3.1.453.3.2.4.22

小计

四、其他科室3.4.1.123.4.4.2.22

质量管理（853.4.1.2.123.4.4.2.32

分）3.4.1.2.223.4.4.3.11

3.4.1.2.313.4.4.3.21

3.4.1.3.133.4.4.3.31

3.4.1.3.223.4.4.4.11

3.4.1.433.4.4.4.21

0

指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分

3.4.1.5.133.4.4.4.31

3.4.1.5.223.4.4.5.11

3.4.2.1.123.4.4.5.21

3.4.2.1.223.4.5.1.11

3.4.2.2.123.4.5.1.22

3.4.2.2.223.4,5.22

3.4.2.323.4.5.3.12

3.4.2.4.113.4.5.3.22

3.4.2.4.223.4.5.3.31

3.4.2.4.323.4.5.42

3.4.3.123.4.5.5.12

3.4.3.223.4.5.5.22

3.4.3.3.113.4.5.5.32

3.4.3.3.223.4.5.6.12

3.4.3.423.4.5.6.21

3.4.3.5.10.53.4.5.6.31

3.4.3.5.20.53.4.5.7.12

3.4.4.123.4.5.7.21

3.4.4.2.11

小计

3.5.143.5.3.21.5

3.5.2.113.5.3.31

五、病历(案)

3.5.2.22.53.5.3.42

质量管理

3.5.2.31.53.5.4.12.5

(20)分

3.5.3.12.53.5.4.21.5

小计

第三章应得分170分实际得分

组长冬字：组员签字：

组长签字:------------组员签字R

检杳时间：年月H

检置时间，年一月_目

u

第四章药事管理分数汇总表（35分）

省（自治区、直辖市）__________中医医院

指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分

4.1.12★1.3.13

4.1.244.3.21

4.1.324.3.32

4.1.434.3.43

4.1.514.3.52

4.2.124.4.12

4.2.244.4.22

4.2.32

第四章应得分35分实际得分

组长郭字：组员签字：

组长笠字:-------------组员签字：

检查时间：年月H

检杳时间：年月一|4

第五章护理质量管理分数汇总表（35分）

省（自治区、直辖市）__________中医医院

指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分

5.1.12.5★5.4.13

5.1.21.55.4.21

5.1.325.4.33

5.2.125.4.41

5.2.225.4.52

5.3.145.5.13

5.3.235.5.22

5.3.33

第五章应得分35分实际得分

组长签字：组员签字：

-------------组员签字1

椅杳时间:年月日

检查时间年=月=日

U

第六章医院管理分数汇总表（40分）

省（自治区、直辖市）中医医院

指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分

6.1.126.4.13

6.1.22.56.4.21.5

★6.1.32.56.4.31.5

6.2.11★6.4.42

6.2.226.4.51

6.2.326.5.12

6.2.426.5.22

6.3.136.5.32

6.3.226.5.4i

6.3.326.5.51

6.3.42

第六章应得分40分实际得分

组长冬字：组员签字：

组长筌字:-------------

检杳时间：年月H

检网间年一月一日

u

二级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）

省（自治区、直辖市）中医医院

章数内容应得分实得分

第一章基本要求和医院服务4()分

第二章患者安全30分

第三章医疗质量170分

第四章药事管理35分

第五章护理质量管理35分

第六章医院管理40分

合计350分

组长签字:

组匕签字:

组员签字:

检查时问：年月口

检杳时间：年月一R

0

二级中医医院评审核心指标检查记录表

省（区、市）医院评审得分.分

省（区、市）医院---------评审得分：分

说明：关于核心指标的判定

核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符

合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。举例说明如下：如中医药服务功能部

分核心指标2.L1中医类别执业医师占执业医师总数的比例N60%按照评分细则进行打分

时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点,扣05分。”分值为7分，扣完为止。但判定

是否通过时,则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例360%：

中医类别执业医师占执业医师总数的比例？60%或中医类别执业医师占执业医师总数的比例

未达到60%.但符合以卜.要求：比例1-比例225%：比例1计算方法：（中医类别执业医师+

当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医（含中西医结合、民族医）专业技术人员数）

/（医院执业医师总数+未取得执业医师资格专业技术人员数）*100%；比例2计算方法：上年

度中医类别执业医师总数/医院执业医师总数*100%”。综合服务功能部分核心指标判定：只

有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。

举例说明如卜.：如指标2.2.1“建立手•术安全核查、风险评估制度与工作流程，”只有是“未

制定手术安全、风险评估制度与工作流程或未执行手术安全核查，不得分”的情况下,才

判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定

为不合格。

核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标指

分核心指标2.1.1中医类别执业医师占执业医