2025年度妇产科护理质控工作述职报告

汇报人:XXXX2026.01.212025年度妇产科护理质控工作述职报告CONTENTS目录01

年度工作概述02

护理质控体系建设03

护理质量核心指标完成情况04

护理质量提升关键举措CONTENTS目录05

人才培养与团队建设06

患者服务优化与满意度提升07

存在问题与改进计划08

总结与展望年度工作概述01工作指导思想与核心目标工作指导思想以“强基础、提质量、优服务、促发展”为核心，围绕医疗安全、学科建设、人才培养、患者体验等核心任务，全面提升妇产科临床质控水平。母婴安全核心目标孕产妇死亡率控制在0，新生儿窒息率≤0.8‰，新生儿死亡率持续降低，确保母婴安全底线。医疗质量提升目标病历甲级率≥99.2%，无丙级病历；危急值处置及时率100%；手术并发症发生率≤1.5%，Ⅰ类切口感染率≤0.5%。服务优化与满意度目标患者满意度≥96.7%，产前焦虑筛查阳性率同比下降15%，母乳喂养启动率100%，优化服务流程，缩短患者等待时间。效率提升目标急诊剖宫产术前准备时间控制在30分钟内，平均住院日缩短至1.2天，三四级手术占比提升至45%。年度工作总体成效概览

护理质量指标显著提升全年开展护理质控检查24轮次，问题整改完成率98.6%；护理文书一二级合格率达99%以上，无三四级病历发生。

患者安全得到有力保障护理不良事件上报同比下降28%，未发生Ⅲ级及以上事件；静脉输液外渗率降至0.3‰，压疮风险评估正确率达98.5%。

母婴安全核心指标达标孕产妇死亡率连续3年为0，新生儿窒息率0.8‰，新生儿窒息复苏成功率100%；产后出血发生率0.9%，危重孕产妇救治成功率99.8%。

患者服务满意度持续改善患者护理满意度达96.7%，创历史新高；门诊平均候诊时间缩短至25分钟，孕产一站式服务单次产检耗时降至60分钟。关键指标完成情况对比医疗服务量增长情况2025年门诊量12.8万人次，较2024年增长8.6%；住院患者7230例，同比增长6.2%；手术3520台，分娩量2890例，自然分娩率58.3%，较上年提升2.1个百分点。医疗质量与安全指标病历甲级率99.2%（无丙级病历），危急值处置及时率100%；孕产妇死亡率0（连续3年零发生），新生儿窒息率0.8，低于国家质控标准0.2个千分点；手术并发症发生率1.5%，较去年下降0.6个百分点。患者满意度与服务优化患者满意度96.7%，创历史新高；门诊平均候诊时间缩短至25分钟，较上年减少10分钟；开展“孕产一站式”服务，单次产检平均耗时由90分钟降至60分钟。护理质控体系建设02三级质控管理体系构建

三级质控组织架构与职责分工建立以科主任为负责人的质量管理小组，形成科主任-医疗组长/护理组长-责任医师/护士的三级质控管理体系，明确各级人员质控职责，确保质控工作层层落实。

专项质控小组设置与核心职责设立行政职责小组（如分级护理、管道护理）、管道护理质控小组（如患者安全、基础护理）、周评价小组（如健康教育记录）及消毒隔离质量小组等，分工明确。制定消毒隔离等质量检查标准，每周对消毒隔离质量等进行一次全面检查；开展护理质量控制，制定护理质量指标并定期统计分析，加强护理人员培训与考核。

质控网络运行机制与成效全年开展质控小组会议12次，分析典型问题56项，制定改进措施78条，通过PDCA循环持续改进护理质量。护理文书一二级合格率达99%以上，全年无三四级病历发生，整改完成率100%。专项质控小组职责分工

行政职责小组：分级与管道护理管理由王萍、徐冬月等负责，聚焦分级护理质量与管道护理安全，制定护理标准，监督落实，保障患者基础护理与安全护理到位。

周评价小组：健康教育记录质控以王萍、白玉为核心，每周对健康教育记录进行专项检查与评价，确保健康宣教内容准确、完整，提升患者健康知识掌握度。

消毒隔离质量小组：感染防控监督制定消毒隔离质量检查标准，结合科室特点确定检查内容，每周开展全科室消毒隔离质量全面检查，杜绝院内感染事件发生。

护理文书质控小组：文书规范审核定期检查护理文书书写质量，确保记录及时、准确、完整，2025年护理文书一二级合格率达99%以上，无三四级病历发生。质控标准与制度修订完善01核心制度细化与专科标准制定严格落实18项医疗核心制度，结合妇产科专科特点，细化围产期安全、手术管理、感染控制等关键环节标准，如制定高危妊娠分级管理标准、手术并发症判定与处理流程等。02质控指标体系动态更新与新增根据三级医院评审标准及国家质控要求，年度内更新质控指标23项，新增“急诊剖宫产术前准备时间30分钟”“产后出血预警评估准确率95%”等关键指标，明确数据采集与分析方法。03专科操作规范与流程修订针对宫腔镜四级手术、胎儿医学介入诊疗等新技术，组织编写《妇产科内镜手术质量管理规范》《高危孕产妇急救操作手册》等6项专科规范，修订无菌技术操作、新生儿复苏等标准流程8项。04制度培训与执行监督机制建立全年开展质控标准专项培训12次，覆盖医护人员320人次，通过“理论考核+模拟演练”确保掌握；建立标准执行监督台账，每月抽查病历、操作记录200份，对不达标项进行根源分析并限期整改。质量检查与反馈机制运行

多维度质控检查体系建立行政职责、管道护理、消毒隔离等专项质控小组，如行政小组每月开展分级护理检查，周评价小组定期抽查健康教育记录，全年累计开展医疗质量检查24次，护理文书抽查覆盖率达100%。

问题分析与整改闭环针对检查发现的护理文书缺陷、基础护理不到位等问题，建立发现-反馈-整改-复核闭环机制，2025年护理文书一二级合格率达99%以上，全年无三四级病历发生，整改完成率100%。

质控指标动态监测实时监测手术并发症发生率、产后出血发生率等关键指标，2025年手术并发症发生率1.5%（较上年下降0.6个百分点），产后出血发生率0.9%，均优于国家质控标准，每月形成质控分析报告并全院通报。护理质量核心指标完成情况03护理核心制度执行成效

分级护理制度落实到位严格执行分级护理标准，根据患者病情动态调整护理级别，特级、一级护理患者床头交接与巡视制度落实率100%，重点患者护理到位。

三查七对制度执行规范全年护理操作中严格执行“三查七对”，药品核对准确率达100%，未发生因查对失误导致的护理差错，有效保障了患者用药安全。

护理文书书写质量提升护理文书质控小组定期检查，一二级合格率达99%以上，记录及时、准确、完整，全年无三四级病历发生，符合医疗文书管理要求。

消毒隔离制度执行严格消毒隔离质量小组每周开展全科室检查，无菌技术操作合格率100%，医疗废物分类处理规范，未发生院内感染事件，保障了诊疗环境安全。围产期护理质量指标分析高危妊娠管理成效

全年管理高危妊娠1230例，占分娩总数42.6%，其中红色预警（极高危）152例。通过多学科会诊（MDT）制定个性化方案，成功救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例、妊娠合并心衰21例、子痫前期重度45例，高危妊娠管理率达100%。母婴安全核心指标

全年分娩总数1308例，顺产率62.3%，较去年提升4.1个百分点；剖宫产率37.7%，下降4.1个百分点。产后出血发生率0.9%（去年1.2%），危重孕产妇救治成功率99.8%，孕产妇及新生儿死亡率均为零。新生儿安全保障

与新生儿科建立无缝衔接机制，配备便携式无创呼吸机等设备，全年抢救新生儿窒息23例，复苏成功率100%。开展新生儿黄疸实时监测2890例，干预及时率98.5%，未发生核黄疸病例。分娩服务质量提升

推行“产前产时产后”全流程风险评估，分娩镇痛率提升至82%，产妇分娩疼痛评分（VAS）由5.8分降至3.1分。家庭式分娩占比80%，开展导乐陪伴分娩916例，较去年增加42%，分娩镇痛满意度达95%。手术护理与并发症控制围手术期护理流程标准化修订围手术期护理交接单，规范手术患者身份核查、皮肤评估、物品清点、苏醒期观察全流程，交接缺陷率下降41%。手术并发症监测与改进手术并发症发生率从去年的2.1%降至1.5%，Ⅰ类切口感染率从0.8%降至0.5%，产后出血发生率从1.2%降至0.9%。高风险操作规范与培训对中心静脉置管、气管插管护理等15项高风险操作实行培训-考核-授权-复评管理，操作规范率达99.2%。多学科协作提升手术安全术前讨论执行率100%，多学科会诊（MDT）累计开展40次，成功抢救羊水栓塞3例、妊娠合并急性脂肪肝2例，危重孕产妇救治成功率99.8%。护理不良事件监测与改进年度不良事件总体概况2025年度科室共上报护理不良事件317例，同比下降28%，其中Ⅰ、Ⅱ级事件占比89%，未发生Ⅲ级及以上严重不良事件，患者安全得到有效保障。典型案例分析与根因追溯选取给药错误、院内感染等典型案例，通过鱼骨图分析法从人员、流程、环境等方面识别根本原因，如某患者术后感染事件，追溯至无菌操作细节执行不到位。整改措施落实与效果跟踪针对分析结果制定并实施修订操作流程、加强专项培训等整改措施，问题整改完成率达98.6%。经跟踪验证，静脉输液外渗率由0.8‰降至0.3‰，给药错误率下降58%。不良事件上报与学习机制建立非惩罚性不良事件上报机制，鼓励主动上报，上报及时率从72%提升至95%。定期组织不良事件案例分享会，形成全员参与的安全学习文化，提升风险防范意识。护理质量提升关键举措04优质护理服务深化实施

01责任制整体护理模式全面推行划分病区责任区，指派责任护士对患者进行从入院到出院的全程管理，护士工作积极性显著提升，患者满意度随之改善。

02服务流程优化与患者体验提升推行“高接远送”服务，由门诊护士将住院患者送至病区；为住院患者提供陪同检查服务，全年陪检907人次，送检标本987人次，让患者感受到关怀。

03特色增值服务与人文关怀为刚手术患者送热饮、为分娩妇女准备滋补饮品等；建立交流群组，及时解答孕妇问题，将关怀延伸至整个护理周期。

04护理文书书写优化与效率提升创新使用表格化记录护理文书，大幅提高记录效率，减少护士文书书写时间，使护士能将更多精力投入到直接护理患者工作中。专科护理技术创新应用分娩镇痛技术优化与推广推广"非药物镇痛+药物镇痛"联合方案，椎管内镇痛率提升至82.4%，产妇分娩疼痛评分（VAS）由5.8分降至3.1分，分娩镇痛满意度达95%。3D腹腔镜手术护理配合配合引进3D腹腔镜系统，开展复杂子宫肌瘤剔除、卵巢癌分期手术等120例，通过精准器械传递与术中配合，使术中出血量较传统腹腔镜减少30%。超声引导下介入治疗护理应用超声引导下子宫动脉栓塞术治疗产后出血，护理团队术前做好患者准备与心理疏导，术后严密监测生命体征，止血有效率95%，保留子宫率100%。新生儿黄疸实时监测与干预开展新生儿黄疸实时监测2890例，护理人员准确操作监测仪器并及时记录数据，干预及时率98.5%，未发生核黄疸病例。信息化质控平台建设成效数据自动采集与智能预警对接电子病历、LIS、PACS等系统，自动抓取18项护理质控指标数据，实现数据自动采集-问题智能预警-整改跟踪反馈闭环管理，护士用于质控数据统计的时间减少60%。移动护理终端优化操作安全推广PDA扫码核对患者身份、药品、标本，给药错误率下降58%；优化功能，增加护理操作视频指导模块，减少操作失误。不良事件上报效率提升通过信息化平台实现不良事件在线上报，上报及时率从72%提升至95%，便于快速分析与改进。感染控制与院感管理优化

消毒隔离制度执行与监督消毒隔离质量小组每周开展全科室检查，无菌技术操作合格率100%，医疗废物分类处理规范，未发生院内感染事件，保障诊疗环境安全。

手卫生与防护措施落实加强医护人员手卫生培训与监督，提高手卫生依从性。严格执行个人防护措施，正确使用防护用品，减少交叉感染风险。

感染监测与数据统计分析建立健全感染监测体系，定期对手术切口感染、产褥感染等数据进行统计分析，针对高风险环节制定干预措施，持续降低感染发生率。

产房管理与急救流程完善按照医院标准完善急救流程及急危重症处理预案，加强消毒隔离，定期进行感染监测，提高产房工作质量，确保母婴安全。人才培养与团队建设05分层分类培训体系构建新入职护士：夯实基础与急救技能侧重“基础护理+急救技能”培训，完成20项基础操作标准化培训，考核通过率达100%，确保新护士具备扎实的临床基础能力。N1-N3级护士：强化专科护理与临床思维聚焦“专科护理+临床思维”提升，开展糖尿病足护理、PICC维护等专科培训24场，覆盖1200人次，提升专科护理水平与问题解决能力。N4级以上护士：深化质控管理与科研能力强化“质控管理+科研能力”培养，组织PDCA案例竞赛、循证护理实践工作坊8次，培育省级护理质控骨干3名，发挥高年资护士引领作用。考核方式转型：从单一操作到综合能力增加情景模拟考核，如患者突发心跳骤停急救、药物过敏反应处理等场景，全年考核优秀率67%，较2024年提升12个百分点。应急演练与技能提升

急危重症救治演练开展情况全年开展急危重症救治预案实战演练6次，涵盖羊水栓塞、子痫等场景，医护人员熟练掌握气管插管和简易呼吸器使用，急救响应时间从15分钟缩短至10分钟。

多学科联合应急演练成效每季度开展多学科联合演练，针对高危妊娠、产后出血等情况进行模拟救治，全年累计开展40次多学科会诊（MDT），成功抢救羊水栓塞3例、妊娠合并急性脂肪肝2例。

新生儿复苏技能培训与成果与新生儿科建立无缝衔接机制，配备便携式无创呼吸机等设备，全年组织新生儿复苏技能培训，抢救新生儿窒息23例，复苏成功率100%，开展新生儿黄疸实时监测2890例，干预及时率98.5%。

专项技能培训覆盖情况全年组织危重症救治（如羊水栓塞、子痫）、新生儿复苏等技能培训24场，覆盖医护人员320人次，通过“理论考核+模拟演练”确保技能掌握，提升应急处置能力。团队协作与绩效激励机制

跨部门协作机制建设建立妇产科与新生儿科、ICU等多科室协作机制，全年开展多学科联合应急演练6次，成功抢救危重孕产妇及新生儿40余例，提升危急重症救治成功率。

科室内部团队协作优化推行医护一体化查房模式，明确医疗组长与护理组长职责分工，全年开展科内疑难病例讨论48次，促进医护协同决策，提升诊疗效率。

绩效考核体系构建建立以质量指标为核心的绩效考核体系，将病历甲级率、患者满意度、不良事件整改率等纳入考核，实行“优绩优酬”，全年发放绩效奖励32万元。

激励措施实施成效通过设立“季度质量之星”“年度优秀护士”等荣誉，开展技能竞赛12场，医护人员参与度达100%，团队凝聚力显著增强，护理不良事件发生率同比下降28%。患者服务优化与满意度提升06服务流程优化举措

门诊流程优化与候诊时间缩短优化门诊流程，预约率达92%，平均候诊时间缩短至25分钟，较上年减少10分钟，提升患者就诊效率。

孕产一站式服务中心建设开设孕产一站式服务中心，整合产前检查、缴费、咨询等环节，单次产检耗时由90分钟降至60分钟，为孕妇提供便捷服务。

全程陪同与便民服务延伸实行高接远送服务，由门诊护士将住院顾客送至病区；为住院顾客提供陪同检查服务，全年共陪检907人次，送检标本987人次，输液不交液率达80%左右，细节处彰显关怀。

增值服务与延续性关怀设计独特增值服务，为刚手术患者送热饮、为分娩妇女准备滋补饮品；建立交流群组，及时解答孕妇问题，将关怀延伸至整个护理周期，提升患者体验。孕产全程服务模式创新全流程风险评估体系构建推行“产前-产时-产后”全流程风险评估，结合超声、实验室检查等客观指标，动态更新风险等级，实现高危妊娠“一人一档”精准管理。分娩服务体验优化升级分娩镇痛率提升至82%，产妇分娩疼痛评分（VAS）由5.8分降至3.1分；家庭式分娩占比80%，开展导乐陪伴分娩916例，较去年增加42%，满意度达95%。围产期多学科协作机制深化建立高危妊娠多学科会诊（MDT）机制，成功救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例、妊娠合并心衰21例，危重孕产妇救治成功率99.8%。产后延续性服务模式拓展开展新生儿黄疸实时监测2890例，干预及时率98.5%；通过建立交流群组延伸护理关怀，提供母乳喂养指导等增值服务，提升产后康复质量。患者满意度调查结果分析

总体满意度概况2025年患者满意度达96.7%，创历史新高，较上年有所提升，收到表扬信87封，锦旗23面。

各维度满意度表现门诊平均候诊时间缩短至25分钟，较上年减少10分钟；开展“孕产一站式”服务，单次产检平均耗时由90分钟降至60分钟，患者对服务效率满意度较高。

分娩服务满意度推行无痛分娩技术，椎管内镇痛率达82.4%，产妇分娩疼痛评分（VAS）由5.8分降至3.1分，分娩镇痛满意度达95%。

存在问题与改进方向部分患者健康宣教知识掌握率未达预期，未来需加强个性化健康宣教，提升患者对疾病及护理知识的了解程度。存在问题与改进计划07当前工作短板与挑战

01人力资源配置与结构矛盾护理人员数量仍显不足，尤其在薄弱时段人力紧张，年轻护士独立处理复杂病例经验欠缺，影响护理服务连续性与质量稳定性。

02信息化建设与数据共享滞后电子病历与超声、检验等系统数据共享不充分，部分质控数据需手动统计，增加工作负担，影响质控效率与准确性。

03年轻护士专业技能与科研能力待提升年轻护士在急危重症处理、高风险操作等方面经验不足，专科理论知识深度不够，科研意识与转化能力有待加强，核心期刊论文发表数量不多。

04患者健康宣教效果未达预期部分患者对健康教育知识掌握率不高，健康行为形成率有待提升，个性化健康宣教方案的制定与落实需进一步深化。2026年质控工作重点方向

深化三级质控网络建设强化护理部-科护士长-病区质控护