2025年度妇产科护士长质控工作述职报告

汇报人:XXXX2026.01.212025年度妇产科护士长质控工作述职报告CONTENTS目录01

年度工作概述02

质控体系建设与制度落实03

医疗质量控制成效04

护理质量提升举措CONTENTS目录05

学科建设与技术创新06

人才培养与团队建设07

患者服务优化与满意度08

存在问题与改进计划年度工作概述01工作指导思想与核心目标年度工作指导思想以“强基础、提质量、优服务、促发展”为核心，围绕医疗安全、学科建设、人才培养、患者体验等核心任务，全面提升妇产科临床质控水平。医疗质量控制目标提高医疗护理质量，手术并发症发生率控制在1.5%以下，Ⅰ类切口感染率低于0.5%，产后出血发生率降至0.9%以下，病历甲级率达到99%以上。安全保障核心目标保障患者安全，严格落实18项医疗核心制度，加强围产期安全管理，高危妊娠管理率100%，危重孕产妇救治成功率99.8%以上，新生儿窒息复苏成功率100%。团队建设与服务目标加强医护人员业务培训，提高整体素质与应急处置能力，每季度开展多学科联合演练；优化服务流程，推行便民服务举措，患者满意度达到92%以上。年度核心任务完成概览医疗业务指标稳步增长

2025年门诊量12.8万人次，较2024年增长8.6%；住院患者7230例，同比增长6.2%；完成手术3520台，其中三四级手术占比41%；分娩量2890例，自然分娩率58.3%，较上年提升2.1个百分点。医疗质量安全持续优化

全年开展医疗质量检查24次，病历甲级率99.2%，无丙级病历；危急值处置及时率100%；孕产妇死亡率0（连续3年零发生），新生儿窒息率0.8，低于国家质控标准0.2个千分点；手术并发症发生率1.5%，Ⅰ类切口感染率0.5%。学科技术创新成效显著

全年开展新技术新项目6项，包括宫腔镜日间手术占比提升至35%，3D腹腔镜手术120例，无痛分娩椎管内镇痛率82.4%；成功救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例、妊娠合并心衰21例，相关经验在中华围产医学杂志发表论著1篇。患者服务体验持续改善

优化门诊流程，预约率达92%，平均候诊时间缩短至25分钟；开设孕产一站式服务中心，单次产检耗时由90分钟降至60分钟；患者满意度96.7%，创历史新高，收到表扬信87封，锦旗23面。主要数据指标对比分析医疗服务量增长情况2025年门诊量12.8万人次，较2024年增长8.6%；住院患者7230例，同比增长6.2%；手术3520台，三四级手术占比41%；分娩量2890例，自然分娩率58.3%，较上年提升2.1个百分点。医疗质量与安全指标病历甲级率99.2%（无丙级病历），危急值处置及时率100%；孕产妇死亡率0（连续3年零发生），新生儿窒息率0.8，低于国家质控标准0.2个千分点；手术并发症发生率1.5%，较去年下降0.6个百分点。患者满意度与服务优化患者满意度96.7%，创历史新高；门诊平均候诊时间缩短至25分钟，较上年减少10分钟；开展“孕产一站式”服务，单次产检平均耗时由90分钟降至60分钟。质控体系建设与制度落实02三级质控管理体系架构01科主任-医疗组长-责任医师三级管理体系以三级医院评审标准为导向，明确各级人员在医疗质量控制中的核心作用，科主任统筹规划，医疗组长负责具体实施与监督，责任医师落实患者诊疗全过程质量把控，形成层层负责、齐抓共管的质控网络。02护理质量管理小组职责制定消毒隔离、基础护理等质量检查标准，每周对病房、治疗室等区域的无菌技术操作、病房单位管理等进行全面检查，针对分级护理、管道护理等重点内容开展专项质控，确保护理质量持续改进。03专项质控小组分工协作设立行政职责小组（负责分级护理、管道护理等）、周评价小组（负责健康教育记录等）、护理文书质控小组等专项小组，各小组明确职责，定期开展自查分析与工作总结，全年护理文书一二级合格率达99%以上。专项质控小组职责分工

行政职责小组由专人负责分级护理、管道护理等工作，确保患者护理级别动态调整合理，管道护理规范到位，保障患者安全与基础护理质量。

管道护理质控小组负责患者安全、基础护理相关工作，每周对病房、治疗室等区域的管道护理情况进行检查，及时发现并整改问题，确保护理操作规范。

周评价小组主要负责健康教育记录的检查与评价，定期抽查健康教育相关资料，确保健康教育内容准确、完整，提升患者对疾病知识的掌握程度。

消毒隔离质量小组制定消毒隔离等质量检查标准，根据科室特点制定检查内容，每周对消毒隔离质量进行一次全面检查，保障诊疗环境安全，预防院内感染。

护理文书质控小组负责护理文书的质量控制，对护理记录进行定期检查与考核，确保护理文书书写及时、准确、完整，一二级合格率达99%以上，无三四级病历发生。核心制度修订与执行监督

核心制度修订完善根据“二甲”专科医院标准，修订完善分娩风险预警、剖宫产术前评估、产后出血等急危重症抢救流程，制定消毒隔离、护理文书书写等20余项制度，规范诊疗服务行为。

质控标准动态更新根据三级医院评审标准及国家质控要求，年度内更新质控指标23项，新增“急诊剖宫产术前准备时间30分钟”“产后出血预警评估准确率95%”等关键指标，明确数据采集与分析方法。

制度培训与考核全年开展质控标准专项培训12次，覆盖医护人员320人次，通过“理论考核+模拟演练”确保掌握，考核合格率达100%。

执行监督与反馈机制建立标准执行监督台账，每月抽查病历、操作记录200份，对不达标项进行根源分析并限期整改，整改完成率100%；针对检查发现的护理文书缺陷、基础护理不到位等问题，建立发现-反馈-整改-复核闭环机制。质量检查与反馈闭环机制

多维度质控检查体系建立行政职责、管道护理、消毒隔离等专项质控小组，如行政小组每月开展分级护理检查，周评价小组定期抽查健康教育记录，全年累计开展医疗质量检查24次，护理文书抽查覆盖率达100%。

问题分析与整改闭环针对检查发现的护理文书缺陷、基础护理不到位等问题，建立发现-反馈-整改-复核闭环机制，2025年护理文书一二级合格率达99%以上，全年无三四级病历发生，整改完成率100%。

质控指标动态监测实时监测手术并发症发生率、产后出血发生率等关键指标，2025年手术并发症发生率1.5%（较上年下降0.6个百分点），产后出血发生率0.9%，均优于国家质控标准，每月形成质控分析报告并全院通报。医疗质量控制成效03围产期安全管理指标

高危妊娠管理成效全年管理高危妊娠1230例，占分娩总数42.6%，其中红色预警（极高危）152例。通过多学科会诊（MDT）制定个性化方案，成功救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例、妊娠合并心衰21例、子痫前期重度45例，高危妊娠管理率达100%。

母婴安全核心指标全年分娩总数1308例，顺产率62.3%，较去年提升4.1个百分点；剖宫产率37.7%，下降4.1个百分点。产后出血发生率0.9%（去年1.2%），危重孕产妇救治成功率99.8%，孕产妇及新生儿死亡率均为零。

新生儿安全保障与新生儿科建立无缝衔接机制，配备便携式无创呼吸机等设备，全年抢救新生儿窒息23例，复苏成功率100%。开展新生儿黄疸实时监测2890例，干预及时率98.5%，未发生核黄疸病例。

分娩服务质量提升推行“产前产时产后”全流程风险评估，分娩镇痛率提升至82%，产妇分娩疼痛评分（VAS）由5.8分降至3.1分。家庭式分娩占比80%，开展导乐陪伴分娩916例，较去年增加42%，分娩镇痛满意度达95%。高危妊娠管理与MDT协作

高危妊娠分级管理与动态监测建立高危孕产妇"一人一档"动态管理机制，2025年管理高危妊娠1230例，占分娩总数42.6%，其中红色预警（极高危）152例，高危妊娠管理率达100%。

多学科协作（MDT）诊疗模式针对红色预警极高危孕产妇，通过MDT制定个性化方案，全年累计开展MDT会诊40次，成功救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例、妊娠合并心衰21例、子痫前期重度45例。

围产期风险评估与干预流程推行"产前产时产后"全流程风险评估，制定分娩风险预警制度，对高危因素进行动态追踪，确保干预及时有效，危重孕产妇救治成功率达99.8%。手术质量与并发症控制手术质量指标完成情况2025年完成各类手术3520台，其中三四级手术占比41%；手术并发症发生率1.5%，较去年下降0.6个百分点；Ⅰ类切口感染率0.5%，控制在国家标准范围内。围手术期管理优化严格落实术前讨论、三级查房制度，术前讨论执行率100%，多学科会诊（MDT）累计开展40次，涵盖妊娠合并心脏病、妇科恶性肿瘤等复杂病例，有效降低手术风险。重点并发症防控成效产后出血发生率0.9%，较去年下降0.3个百分点；会阴侧切率18.6%，同比下降5.3个百分点；全年成功抢救羊水栓塞3例、妊娠合并急性脂肪肝2例，危重孕产妇救治成功率99.8%。手术技术创新与质量提升引进3D腹腔镜系统，完成复杂子宫肌瘤剔除、卵巢癌分期手术等120例，术中出血量较传统腹腔镜减少30%；推广超声引导下子宫动脉栓塞术治疗产后出血，止血有效率95%，保留子宫率100%。危急重症救治能力提升

多学科协作机制建设建立高危妊娠"一人一档"动态管理机制，针对红色预警极高危孕产妇，通过多学科会诊（MDT）制定个性化方案，成功救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例、妊娠合并心衰21例。

急救技能培训与演练全年开展急危重症救治预案实战演练6次，涵盖羊水栓塞、子痫等场景，医护人员熟练掌握气管插管和简易呼吸器使用，急救响应时间从15分钟缩短至10分钟。

新生儿救治能力强化与新生儿科建立"产房-新生儿科"无缝衔接机制，配备便携式无创呼吸机等设备，全年抢救新生儿窒息23例，复苏成功率100%，开展新生儿黄疸实时监测，干预及时率98.5%。

救治技术创新应用应用超声引导下子宫动脉栓塞术治疗产后出血，止血有效率95%，保留子宫率100%；推广"非药物镇痛+药物镇痛"联合方案，产妇分娩疼痛评分（VAS）显著降低。护理质量提升举措04护理核心制度执行情况分级护理制度落实严格执行分级护理标准，根据患者病情动态调整护理级别，落实特级、一级护理患者床头交接与巡视制度，确保重点患者护理到位。三查七对制度执行全年护理操作中严格执行“三查七对”，药品核对准确率达100%，未发生因查对失误导致的护理差错，保障患者用药安全。护理文书书写规范护理文书质控小组定期检查，一二级合格率达99%以上，记录及时、准确、完整，全年无三四级病历发生，符合医疗文书管理要求。消毒隔离制度执行消毒隔离质量小组每周开展全科室检查，无菌技术操作合格率100%，医疗废物分类处理规范，未发生院内感染事件，保障诊疗环境安全。护理文书质量管理成效

三级质控模式构建构建管床护士责任完成、责任护士把关、质检员质控的三级质控模式，有效控制书写错误和不规范书写，提升书写质量。

护理文书合格率提升护理文书质控小组定期检查，一二级合格率达99%以上，记录及时、准确、完整，全年无三四级病历发生，符合医疗文书管理要求。

质控检查与反馈闭环建立护理文书问题发现-反馈-整改-复核闭环机制，全年护理文书抽查覆盖率达100%，整改完成率100%。消毒隔离与院感控制

01消毒隔离制度执行与检查设立消毒隔离质量小组，每周对病房、治疗室、产房等区域的无菌技术操作、医疗废物分类处理等进行全面检查，确保消毒隔离制度落实到位，全年无院内感染事件发生。

02消毒灭菌效果监测严格执行消毒灭菌效果监测，定期进行空气细菌培养、消毒液检测、器械物品细菌培养，确保各项监测指标符合标准，为患者提供安全的诊疗环境。

03手卫生与职业防护强化加强助产室及各诊疗区域手卫生管理，规范手卫生操作流程，提高医护人员手卫生依从性。同时，强化职业防护意识，为医护人员提供必要的防护用品，降低职业暴露风险。

04传染病管理与母婴隔离完善艾滋、梅毒、乙肝等传染病孕妇的母婴隔离制度及流程，加强对血污染物及手术器械的消毒隔离培训，确保每个细节落实到位，提升母婴阻断水平。专科护理技术创新应用

分娩镇痛技术优化推广推广"非药物镇痛+药物镇痛"联合方案，椎管内分娩镇痛率提升至82.4%，产妇分娩疼痛评分（VAS）由5.8分降至3.1分，提升产妇分娩体验。

新生儿护理服务创新联合专业机构免费为新生宝宝提供出生第一照服务，将新生的喜悦留给患者全家，取得特殊的良好服务效果，提升患者满意度。

产后出血救治技术应用推广超声引导下子宫动脉栓塞术治疗产后出血，止血有效率达95%，保留子宫率100%，有效提升危重孕产妇救治成功率。

护理操作技术改良改进备皮方法，使用一次性备皮刀，将滑石粉润滑备皮改为肥皂液润滑备皮，提高工作效率和备皮效果，优化基础护理操作流程。学科建设与技术创新05新技术新项目开展情况

3D腹腔镜技术临床应用引进3D腹腔镜系统，全年完成复杂子宫肌瘤剔除、卵巢癌分期手术等120例，术中出血量较传统腹腔镜减少30%，手术精准度显著提升。

分娩镇痛技术推广推行"非药物镇痛+药物镇痛"联合方案，椎管内分娩镇痛率提升至82.4%，产妇分娩疼痛评分（VAS）由5.8分降至3.1分，满意度达95%。

超声引导下子宫动脉栓塞术应用应用超声引导下子宫动脉栓塞术治疗产后出血，止血有效率95%，保留子宫率100%，成功救治高危产后出血病例，降低手术风险。

宫腔镜日间手术开展优化宫腔镜手术流程，日间手术占比提升至35%，平均住院时间缩短至24小时以内，患者就医体验改善，床位周转率提高。3D腹腔镜技术应用成效

手术开展情况2025年引进3D腹腔镜系统，全年完成复杂子宫肌瘤剔除、卵巢癌分期手术等120例，三四级手术占比达41%。

术中出血控制较传统腹腔镜手术，3D腹腔镜技术应用使术中出血量减少30%，有效降低手术风险，提升患者术后恢复效率。

技术创新价值作为科室年度新技术项目之一，3D腹腔镜技术的应用推动了微创外科发展，相关临床经验已在专业期刊发表论著1篇。分娩镇痛服务质量提升

分娩镇痛技术推广成效2025年推广"非药物镇痛+药物镇痛"联合方案，椎管内镇痛率达82.4%，达到国家分娩镇痛试点医院标准，较去年提升显著。

产妇疼痛管理效果通过多模式镇痛干预，产妇分娩疼痛评分（VAS）由5.8分降至3.1分，极大改善了产妇分娩体验，提升了自然分娩意愿。

镇痛服务流程优化在产房设置温馨镇痛区，配备导乐球、分娩椅等设施，开展导乐陪伴分娩916例，产妇焦虑评分（SAS）由52分降至41分，服务满意度达95%以上。

镇痛团队能力建设全年组织分娩镇痛技能培训6次，医护人员熟练掌握椎管内阻滞等镇痛技术，急救响应时间从15分钟缩短至10分钟，确保镇痛安全。人才培养与团队建设06年度培训计划实施情况

培训体系构建与目标围绕提升护理质量与安全核心目标，构建涵盖基础理论、专科技能、应急处置的年度培训体系，全年计划开展培训24场，覆盖全员320人次，重点强化高危妊娠管理、新生儿复苏等专科能力。

核心培训内容与实施组织危重症救治（羊水栓塞、子痫）、新生儿复苏等技能培训24场，开展多学科联合应急演练6次，内容涵盖理论授课、模拟操作、案例分析，确保医护人员熟练掌握气管插管和简易呼吸器使用等急救技能。

新员工带教与能力提升针对科室年轻护士及新引进人员，安排高年资护士进行一对一带教，结合妇科特点修订带教手册，从护理理论、专业操作、院感防控等方面入手，确保新员工快速掌握专科技能，提升团队整体素质。

培训考核与效果评估每月进行理论与操作考核，全年护理文书一二级合格率达99%以上，急救响应时间从15分钟缩短至10分钟，成功抢救新生儿窒息23例，复苏成功率100%，培训效果显著提升临床应急处置能力。应急演练与技能考核急危重症救治演练全年开展急危重症救治预案实战演练6次，涵盖羊水栓塞、子痫等场景，医护人员熟练掌握气管插管和简易呼吸器使用，急救响应时间从15分钟缩短至10分钟。新生儿复苏技能培训与新生儿科建立"产房-新生儿科"无缝衔接机制，配备便携式无创呼吸机等设备，全年抢救新生儿窒息23例，复苏成功率100%。三基理论与技能考核每月进行一次结合妇科专业和护理基础理论的学习，并对学习内容进行考试；制定操作训练计划，将基础操作项目纳入日常考核，每周检查督导一项，提升操作技术。多学科联合演练每季度开展多学科联合演练，确保急救响应及时有效，如针对凶险性前置胎盘合并胎盘植入等复杂病例，通过多学科协作提升救治成功率。团队协作与人文建设

跨科室协作机制构建重视与相关科室的沟通协作，确保检查、会诊及设备借用等事项顺利进行，减少工作摩擦，促进共同发展，保障医疗工作高效运转。

民主管理与团队凝聚力提升坚持公平公正原则，广泛征求医护人员意见，纠正工作不足，鼓励护士参与科室管理，增强责任感与参与感，营造和谐工作氛围。

人文关怀与员工支持关注护士工作与生活困难，帮助解决实际问题，通过理解与支持提升团队归属感，增强护士工作积极性与团队向心力。

团队活动与文化建设积极组织参与医院各类活动，如护士节演讲、年会表演等，丰富员工文化生活，增强团队凝聚力与集体荣誉感，展现科室积极风貌。患者服务优化与满意度07服务流程优化措施门诊流程再造优化门诊预约系统，预约率提升至92%，平均候诊时间缩短至25分钟，较上年减少10分钟，提升患者就医效率。孕产一站式服务中心建设开设孕产一站式服务中心，整合检查、咨询、建档等流程，单次产检平均耗时由90分钟降至60分钟，为孕产妇提供便捷服务。便民服务举措推广推广使用家属陪护椅并象征性收取使用费，联合都市宝贝照相馆为新生宝