急性肠梗阻诊断及治疗方案

急性肠梗阻作为外科急腹症的常见类型，病情进展迅速，若延误诊治可引发肠坏死、感染性休克等严重并发症，甚至危及生命。准确的诊断与合理的治疗方案选择，是改善患者预后的核心环节。本文结合临床实践与循证医学证据，系统阐述急性肠梗阻的诊断路径及分层治疗策略。一、诊断要点：从临床特征到辅助检查的整合分析（一）临床表现：症状与体征的特征性关联急性肠梗阻的症状具有典型的“痛、吐、胀、闭”四联征，但需结合病程阶段与梗阻类型（单纯性或绞窄性）动态评估：腹痛：机械性肠梗阻多表现为阵发性绞痛，由肠管强烈蠕动引发；若转为持续性剧痛伴阵发性加剧，需警惕绞窄性梗阻（肠壁血运障碍）。动力性肠梗阻（如麻痹性）则为全腹持续性胀痛，无明显绞痛。呕吐：高位肠梗阻（如十二指肠、空肠）呕吐出现早、频率高，呕吐物多为胃内容物或胆汁；低位肠梗阻（回肠、结肠）呕吐出现晚，呕吐物可含粪渣样内容物。绞窄性梗阻时呕吐物常伴血性液体。腹胀：高位梗阻腹胀较轻，低位或麻痹性梗阻腹胀显著，可呈全腹膨隆。若腹胀不对称（如局部隆起伴压痛），需考虑闭袢性肠梗阻（如乙状结肠扭转）。停止排气排便：完全性肠梗阻多伴随肛门停止排气排便，但发病早期（尤其是高位梗阻或不全性梗阻）仍可能有少量排气排便，需结合其他症状综合判断。体征方面，单纯性肠梗阻腹部查体可见肠型、蠕动波，肠鸣音亢进（气过水声、金属音）；绞窄性或麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱或消失，可伴腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）及休克体征（心率增快、血压下降、肢端湿冷）。（二）辅助检查：精准定位与病因溯源1.实验室检查血常规：白细胞计数升高（尤其绞窄性梗阻）提示感染或肠壁缺血；血红蛋白升高可能与脱水导致血液浓缩有关。生化检查：电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）常见于频繁呕吐或肠液大量丢失者；血乳酸升高、肌酐/尿素氮升高提示组织灌注不足或肾功能受损，需警惕绞窄性梗阻。2.影像学检查腹部立位X线平片：典型表现为“阶梯状”液平（小肠梗阻）或结肠扩张伴积气（结肠梗阻），但早期或不全性梗阻可能无典型征象。腹部CT（增强）：诊断效能优于X线，可清晰显示梗阻部位、肠管扩张程度、肠壁增厚/强化情况（绞窄性梗阻可见肠壁“靶征”“肠壁积气”或肠系膜血管充血），并辅助判断病因（如肿瘤、粘连、粪石、疝等）。超声检查：可作为初筛手段，显示肠管扩张、积液及肠系膜血流，但对肠道细节的显示逊于CT。二、治疗方案：分层决策与个体化实施（一）非手术治疗：基础支持与梗阻缓解非手术治疗适用于单纯性、不全性肠梗阻，或作为手术前的准备措施，核心目标是纠正内环境紊乱、减轻肠管压力、缓解梗阻症状。1.胃肠减压通过鼻胃管或鼻肠梗阻导管持续抽吸胃肠内容物，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，缓解腹痛、腹胀。需注意观察引流液的量、性质（如血性引流液提示绞窄可能）。2.液体复苏与电解质纠正根据脱水程度、呕吐量及尿量补充晶体液（如生理盐水、林格液），并监测电解质（尤其钾、钠、氯）。对高龄、心功能不全者需控制补液速度，避免容量过载。3.抗感染治疗肠梗阻时肠黏膜屏障受损，易继发肠道细菌移位，需预防性使用抗生素（如头孢菌素+甲硝唑），覆盖革兰阴性菌与厌氧菌。若合并绞窄、穿孔，需升级抗生素并加强感染监测。4.其他辅助措施解痉止痛：对单纯性梗阻的绞痛，可短期使用山莨菪碱等解痉药（需排除绞窄性梗阻，避免掩盖病情）。中药/针灸：大承气汤（胃管注入或保留灌肠）、针灸足三里等穴位，可促进肠动力恢复，适用于粘连性或麻痹性肠梗阻。（二）手术治疗：解除梗阻与挽救肠管手术适应症包括：绞窄性肠梗阻（确诊或高度怀疑）、肿瘤/先天性畸形所致梗阻、非手术治疗无效的单纯性肠梗阻（如粘连束带压迫、肠扭转）。1.术式选择依据梗阻病因与肠管状态粘连松解术：适用于粘连性肠梗阻，分离粘连带时需避免损伤肠管。肠扭转复位术：如乙状结肠扭转，复位后需评估肠管活力（颜色、蠕动、动脉搏动）。肠切除吻合术：用于肠管坏死、肿瘤、严重狭窄，切除坏死或病变肠段后行端端吻合。肠造瘘术：病情危重（如休克、腹腔污染重）或肠管活力难以判断时，可行肠造瘘（如横结肠造瘘），二期再行肠吻合。2.术中肠管活力判断通过观察肠管颜色（红润→暗红/紫黑）、蠕动情况（自主蠕动→无蠕动）、肠系膜血管搏动（存在→消失）综合判断。对“临界活力”肠管，可采用温盐水湿敷、肠系膜封闭等方法观察15~30分钟，仍无改善则需切除。（三）特殊类型肠梗阻的处理1.绞窄性肠梗阻需急诊手术，因肠壁缺血超过数小时易发生坏死。术前快速补液、纠正休克，术中优先处理坏死肠管，减少毒素吸收。2.术后早期炎性肠梗阻多发生于腹部术后2周内，因腹腔炎症导致肠管粘连、水肿。治疗以非手术为主（胃肠减压、激素减轻水肿、营养支持），避免盲目手术加重粘连。3.粪石性肠梗阻常见于老年便秘或长期服用钙剂者，可尝试内镜下碎石（如结肠镜）或中药溶石，无效时手术取石。三、预后与随访：长期管理的核心要点急性肠梗阻的预后与梗阻类型、治疗时机密切相关：单纯性肠梗阻经及时治疗死亡率较低，绞窄性肠梗阻死亡率相对较高。出院后需：饮食管理：少食多餐，避免高脂、高纤维食物，预防粪石形成；粘连性肠梗阻患者需终身警惕“痛、吐、胀、闭”复发。病因随访：肿瘤性肠梗阻需定期复查（如肠镜、CT）；术后患者