脑卒中临床诊疗方案操作规范

脑卒中临床诊疗方案操作规范一、前言脑卒中（包含缺血性卒中、出血性卒中）是我国成人致残、致死的首要病因，诊疗时效性与规范性直接决定患者预后。临床实践中，不同级别医疗机构在流程衔接、决策精度上存在差异，基层“过度保守”、高级别医院“协作效率不均”等问题仍制约诊疗质量。本文结合《中国脑卒中防治指南（2023版）》与临床实战经验，从“诊断分层-治疗决策-康复随访”全周期梳理可落地的操作路径，为临床团队提供“流程化、可视化、个体化”的实践参考。二、诊断规范：“时间-症状-影像”三角定位（一）诊断总体原则以“快速识别、分层诊断”为核心：先区分“缺血性/出血性”（CT/MRI初筛），再细化“病因（如房颤、血管畸形）、病情严重度（如NIHSS、ICH评分）、时间窗（如溶栓/取栓时机）”，同时排除“类卒中”（低血糖、癫痫后状态、脑肿瘤卒中）。（二）缺血性脑卒中诊断流程1.急诊评估（黄金10分钟）症状采集：精准记录发病时间（到分钟）、症状演变（骤发/进展性）、既往史（房颤、高血压、卒中史）；神经功能评分：NIHSS评分（重点评估意识、面瘫、肢体肌力、感觉、共济失调），快速分层病情（NIHSS0-4分低危，5-15分中危，16-25分高危）；生命体征：排查气道梗阻（呕吐/舌后坠）、休克（心源性/低血容量），血压＞220/120mmHg时暂缓溶栓评估。2.辅助检查路径首选头颅CT：排除脑出血（超早期缺血可无低密度，但需警惕“岛带征”“脑沟消失”）；超早期精准诊断：发病＜6h且考虑大血管闭塞时，加做CTA+CTP（CTA明确闭塞部位，CTP评估缺血半暗带：Tmax＞6s体积＞70ml提示预后差，＜10ml可保守）；基层无CTP时，MRI-DWI（发病2h即可见高信号）可替代，但需权衡转运时间；病因溯源：TOAST分型导向——大动脉粥样硬化（血管超声/CTA看斑块、狭窄）、心源性栓塞（心脏超声+动态心电图找房颤/附壁血栓）、小血管闭塞（MRI-SWI看微出血灶）。（三）出血性脑卒中诊断流程1.急诊评估（警惕脑疝前兆）症状特征：脑出血多伴“头痛+呕吐+血压骤升”，蛛网膜下腔出血（SAH）常呈“炸裂样头痛+颈项强直”；意识与体征：GCS评分（＜8分提示昏迷）、瞳孔变化（脑疝时单侧散大）、肢体强直（去脑强直）；血压管理：基线血压＞180/105mmHg时，予拉贝洛尔5-10mg静推，避免血压骤降（脑灌注不足）。2.辅助检查路径首选头颅CT：明确出血部位（基底节/脑干/蛛网膜下腔）、出血量（多田公式：长×宽×高×π/6，幕上＞30ml需手术评估）、是否破入脑室；血管病因排查：脑出血疑血管畸形时，24h后（病情稳定）加做CTA/MRA；SAH必须48h内完成DSA（排查动脉瘤/血管畸形，阴性者2周后复查）；病情分层：ICH评分（GCS、出血量、脑室内出血、年龄、血肿扩大风险）指导手术决策，SAH用Hunt-Hess分级（Ⅰ-Ⅱ级优先介入，Ⅲ-Ⅳ级先稳定生命体征）。三、治疗规范：“分类型、抢时间、控风险”（一）缺血性脑卒中治疗：“再灌注优先”1.静脉溶栓（rt-PA/尿激酶）适应证：发病≤4.5h（rt-PA）或≤6h（尿激酶，基层适用），NIHSS4-25分，CT无出血/大面积缺血，患者/家属知情；禁忌证：近3月卒中/心梗、严重外伤/手术，血压＞180/110mmHg（溶栓前降压至≤180/105），血糖＜2.7或＞22.2mmol/L；操作细节：知情告知：明确“症状性出血（3%-6%）、再灌注损伤”风险，签署“时间窗外超说明书使用”知情书（如发病4.5-6h且CTP提示半暗带）；剂量与速度：rt-PA0.9mg/kg（10%静推1min，余90%泵入1h），尿激酶150万U静滴30min；溶栓后监护：24h内每15min测血压（目标≤180/105），每小时NIHSS评估，24h后复查CT（出血转化需立即停药并启动止血）。2.血管内治疗（机械取栓/支架置入）适应证：前循环大血管闭塞（颈内动脉、M1/M2近端），发病≤24h（CTP提示半暗带＞10ml），NIHSS≥6分；操作流程：术前筛选：CTA明确闭塞部位（如“M1段闭塞”），CTP评估（脑血容量CBV正常、脑血流量CBF下降提示半暗带）；术中管理：股动脉穿刺（Seldinger技术），路径图下取栓（Solitaire支架取栓，或抽吸取栓），术后DSA评估再通（mTICI2b-3级为成功）；术后监护：血压控制（收缩压____mmHg，避免高灌注出血），24h后启动抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷双抗21d）。3.急性期药物治疗抗血小板：未溶栓者48h内启动阿司匹林____mg/d（高危者双抗：阿司匹林+氯吡格雷，持续21d后单药）；他汀强化：入院24h内启动阿托伐他汀80mg/d（稳定斑块、改善侧支循环）；血压/血糖管理：未溶栓者血压＞220/120mmHg时，予卡托普利12.5mg含服（每30min复测）；血糖＞10mmol/L予胰岛素，＜3.3mmol/L予50%葡萄糖。（二）出血性脑卒中治疗：“降颅压+控病因”1.脑出血手术治疗适应证：幕上血肿＞30ml、幕下＞10ml，中线移位＞5mm，意识障碍进行性加重（GCS评分下降≥2分）；术式选择：开颅血肿清除：适用于脑疝、血肿形态不规则（如合并脑挫裂伤）；微创穿刺引流：适用于基底节区血肿（意识清醒/嗜睡），血肿密度均匀（无分隔）；内镜血肿清除：精准定位（CT三维重建），创伤小（切口＜3cm），适用于深部血肿（如丘脑）；术后管理：血压控制：收缩压____mmHg（尼卡地平静脉泵入）；止血与感染：氨甲环酸（≤24h，预防血肿扩大），头孢三代（预防肺部/颅内感染）；ICP监测：目标ICP＜20mmHg，＞25mmHg时予甘露醇0.5g/kg快速静滴。2.蛛网膜下腔出血治疗动脉瘤处理：发病72h内尽早DSA，确诊后优先介入栓塞（弹簧圈/血流导向装置），高龄/复杂动脉瘤可选开颅夹闭；抗血管痉挛：尼莫地平60mgq4h口服（或静脉泵入0.5mg/h），维持收缩压____mmHg（避免脑缺血）；脑脊液管理：脑室外引流（血性脑脊液每日置换10-20ml），脑积水进展时予脑室-腹腔分流。3.保守治疗核心策略脱水降颅压：甘露醇（0.25-1g/kg，q6-8h）+呋塞米（20-40mg/d），合并低蛋白时加白蛋白10g/d；并发症预防：应激性溃疡（泮托拉唑40mg/d静滴）、深静脉血栓（低分子肝素，出血稳定后）、癫痫（出血破入皮层予左乙拉西坦500mgbid）。四、康复与随访规范：“全周期功能管理”（一）早期康复（生命体征稳定后24-48h）良肢位摆放：患侧上肢抗旋（垫枕保持外展）、下肢屈膝（防足下垂，穿足托）；被动训练：各关节每日2次，每次5-10次（肩外展≤90°，髋屈曲≤90°，避免关节损伤）；吞咽管理：洼田饮水试验≥3级时鼻饲，＜3级可经口进食（糊状食物+thickener增稠剂）。（二）中期康复（2-12周，黄金恢复期）运动疗法：Brunnstrom分期指导（Ⅰ-Ⅱ期抑制异常模式，Ⅲ-Ⅳ期促进分离运动），Bobath技术（如上肢屈肌痉挛时，予肩关节外旋+肘关节伸展）；作业治疗：ADL训练（穿衣、进食、洗漱），借助辅助器具（如加粗餐具、带环毛巾）；言语治疗：失语症患者Schuell刺激法（听觉刺激+视觉提示，如“苹果”图片+语音重复）。（三）长期康复（＞12周，社区-家庭衔接）社区康复：参与“卒中俱乐部”，进行太极拳、平衡球训练（预防跌倒）；家庭指导：家属学习“良肢位调整+简易按摩”，每周记录mRS评分（0-6分，0分完全恢复，6分死亡）。（四）随访要点复发预防：每3-6月复查血管超声（颈动脉斑块）、动态心电图（房颤），调整二级预防方案（如房颤患者改为新型口服抗凝药，他汀剂量优化）；功能评估：每年评估mRS、Barthel指数，指导康复方案升级（如从“肢体训练”转向“认知-心理干预”）。五、质量控制与持续改进：“流程-团队-数据”闭环（一）多学科团队（MDT）建设分工明确：急诊护士（10min内完成NIHSS）、影像技师（30min内出CT报告）、神经科医师（45min内溶栓决策）、康复师（24h内介入评估）；模拟演练：每月开展“溶栓并发症处理”演练（如患者溶栓后脑出血，如何快速停药、启动止血、脑疝抢救）。（二）诊疗流程优化绿色通道：设置“卒中优先窗”（CT/MRI优先扫描）、“溶栓知情同意书模板”（提前打印，减少沟通时间）；时间节点管控：记录DNT（入院到溶栓时间，目标≤45min）、DPT（入院到取栓时间，目标≤90min），定期分析超时原因（如“家属签字犹豫”“影像传输延迟”）。（三）数据监测与分析登记系统：接入“国家卒中登记”，监测再通率（取栓后mTICI2b-3级比例）、出血转化率（溶栓后症状性出血比例）、mRS分布（出院时mRS0-2分比例目标≥60%）；季度复盘：召开MDT会议，分析“低再通率”“高出血率”病例，优化流程（如调整溶栓筛选标准、改进取栓器械操作）。（四）培训与考核新人培训：岗前考核“NIHSS评分实操”“溶栓剂量计算”；高年资进阶：定期开展“复杂病例讨论”（如“醒后卒中取栓”“脑出血合并抗凝治疗”），邀请上级医院专家点评。附录（一）关键评分工具速查NIHSS评分表（简化版：意识、面瘫、上肢肌力、下肢肌力、感觉、共济失调、语言，共11项）；ICH评分（GCS、出血量、脑室内出血、年龄、血肿扩大风险，总分0-6分，≥3分预后差）；mRS评分（0-6分，0分无症状，6分死亡）。（二）常用药物剂量参考药物适应证剂量与用法注意事项----------------------------------------------------------------------------------------rt-PA缺血性卒中溶栓0.9mg/kg（最大90mg），10%静推，余泵入1h24h内禁抗栓，监测血压甘露醇脑出血降颅压0.25-1g/kg，q6-8h静滴尿量＜30ml/h时警惕肾衰尼莫地平SAH抗血管痉挛60mgq4h口服，或0.5mg/h泵入低血压时停药（收缩压＜90mmHg）